Zdravotní pojištění žen ve Spojených státech urazilo za posledních několik let velmi dlouhou cestu, a to zejména díky dramatickým zlepšením a ochraně spotřebitelů, které přinesl zákon Obamacare. To platí zejména pro trh s individuálním pojištěním, kde se předchozí reformy a mandáty uplatňovaly jen zřídka.
Většina ustanovení zákona byla zavedena počátkem roku 2014. Předtím více než polovina individuálních plánů účtovala vyšší pojistné 40leté ženě nekuřačce než 40letému muži kuřákovi. Praxe účtování vyššího pojistného ženám než mužům za naprosto stejné pojištění stála ženy do roku 2012 zhruba 1 miliardu dolarů ročně.
Pokrývaly individuální zdravotní plány před přijetím zákona ACA mateřství?
I přes vyšší pojistné placené ženami 90 % individuálních zdravotních plánů neposkytovalo žádné běžné dávky v mateřství. A ve všech státech kromě pěti bylo těhotenství již existujícím stavem, který ženám bránil v tom, aby si individuální zdravotní pojištění vůbec pořídily. (Ve většině států bylo pojištění odepřeno také nastávajícím otcům, a to kvůli zákonům, které vyžadují, aby zdravotní pojišťovny automaticky kryly novorozené dítě člena. Aby zmírnily riziko, že budou muset krýt novorozence s komplikacemi, většina pojišťoven na individuálním trhu odmítala žádosti nastávajících rodičů, včetně matek i otců)
Mnoho individuálních zdravotních plánů nenabízelo žádnou úhradu antikoncepce a úhrada preventivní péče pro ženy se v jednotlivých státech značně lišila.
Před zavedením Obamacare přijaly některé státy opatření ke zmírnění genderové nerovnosti ve zdravotním pojištění. Do roku 2012 14 států zakázalo nebo omezilo pojistné podle pohlaví na individuálním trhu, 17 tak učinilo pro skupinový trh a devět států mělo zákony vyžadující pokrytí mateřství na individuálním trhu. Ve většině států však byla diskriminace na základě pohlaví až do roku 2014 stále normou.
Jak se zákon o dostupné péči vztahuje na preventivní péči a pokrytí mateřství?
První významné zlepšení pro ženy v rámci programu Obamacare vstoupilo v platnost v srpnu 2012. Pro plánovací roky začínající 1. srpna 2012 nebo později musely všechny pojistné smlouvy, které nebyly zahrnuty do plánu, poskytovat pokrytí osmi kategorií preventivní péče specifické pro ženy. A to navíc k široké škále preventivních služeb pro muže i ženy, které byly přidány bez spoluúčasti na nákladech ke všem plánům, které nebyly v souladu s ACA, v září 2010.
V lednu 2014 se však situace výrazně zlepšila, když všechny nové smlouvy musely být plně v souladu s ACA. Mateřské pojištění je nyní zahrnuto ve všech nových plánech a pojistné již nemůže být založeno na pohlaví. (Do pojistného lze zohlednit pouze věk, zeměpisnou polohu a užívání tabáku.)
Preexistující stavy se již nepoužívají k určení pojistného nebo nároku na pojištění, což znamená, že těhotné ženy (a nastávající otcové) mohou získat zdravotní pojištění na individuálním trhu v každém státě – za předpokladu, že podávají žádost během otevřené registrace nebo mají kvalifikační událost, která jim umožňuje registraci.
Ochrana žen podle Obamacare čelí právním výzvám
Celkově vzato je Obamacare pro ženy přínosem. Ale přestože je situace mnohem lepší než před několika lety, stále dochází k právním útokům na některé ochrany žen, které ACA poskytuje, zejména pokud jde o antikoncepci.
Pomocí naší kalkulačky můžete odhadnout, kolik byste mohli ušetřit na pojistném na zdravotní pojištění v souladu s ACA.
Povinnost k preventivní péči o ženy, která vstoupila v platnost v roce 2012, vyžaduje, aby zdravotní pojistky pokrývaly „všechny antikoncepční metody schválené Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv, sterilizační postupy a vzdělávání a poradenství pro pacienty u všech žen s reprodukční schopností“. V roce 2014 však Nejvyšší soud rozhodl v poměru 5:4, že společnost Hobby Lobby a další úzce propojené společnosti nemusí poskytovat úhradu antikoncepčních prostředků schválených FDA, které Hobby Lobby považuje za abortivní (nouzová antikoncepce, včetně Elly a Plánu B, a nitroděložní tělíska neboli IUD).
Ve většinovém stanovisku k případu Burwell v. Hobby Lobby se soudce Alito často zmiňoval o úpravě Obamovy administrativy, která umožňuje církvím a náboženským zaměstnavatelům vzdát se přímého hrazení antikoncepce, a přesto zajistit zaměstnankyním přístup k antikoncepci. Veškeré podrobnosti jsou uvedeny v tomto oznámení Federálního registru. Stručně řečeno, pojišťovna – nebo v případě samopojištěných plánů správce – poskytuje zaměstnancům antikoncepční pokrytí bez podílu na nákladech a bez pojistného nebo poplatků účtovaných náboženskému zaměstnavateli za tuto část pokrytí. Finanční odpovědnost za poskytování antikoncepčního krytí tedy nese pojistitel nebo správce, nikoli náboženská organizace, která sponzoruje plán zdravotního pojištění.
V rozsudku se soudce Alito několikrát zmínil o tom, že stejná úprava by měla být poskytnuta i úzce propojeným ziskovým společnostem, které mají námitky proti placení antikoncepčního pojištění, ačkoli Alitova většina v poznámce pod čarou v disentu soudkyně Ginsburgové naznačila možnost, že zákonnost stávající úpravy by mohla být ještě zpochybněna.
S výjimkou nitroděložního tělíska Ella a plánu B společnost Hobby Lobby nadále hradila všechna antikoncepční opatření pro ženy schválená FDA. Objevily se však žaloby namítající, že celý antikoncepční mandát ACA by se neměl vztahovat na náboženské zaměstnavatele nebo ziskové zaměstnavatele, kteří mají námitky z náboženských nebo morálních důvodů. Trumpova administrativa dokončila v roce 2017 pokyny, které rozšířily výjimky tak, aby zahrnovaly náboženské nebo morální výjimky, a učinily proces přizpůsobení Obamovy administrativy nepovinným. Výzva proti pravidlům Trumpovy administrativy se nyní dostala k Nejvyššímu soudu, kde v květnu 2020 zazněly ústní argumenty. Pokud soud potvrdí pravidla Trumpovy administrativy a umožní zaměstnavatelům široký přístup k náboženským nebo morálním výjimkám z antikoncepčního mandátu, mohl by značný počet žen přijít o antikoncepční pokrytí, které mají v rámci svých zdravotních plánů hrazených zaměstnavatelem.
Zlepšila ACA přístup k dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepci?
Jak bylo napsáno, ACA odvedla vynikající práci a přinesla na trh zdravotního pojištění rovnost pohlaví a mnohem lepší preventivní péči pro ženy. Stále však hrozí žaloby a legislativa, která by výhody a ochranu spotřebitele v zákoně oslabila.
Stojí za zmínku, že nitroděložní tělíska – jedna z antikoncepcí, kterou společnosti jako Hobby Lobby nemusí po rozhodnutí Nejvyššího soudu hradit – patří mezi nejúčinnější antikoncepci a není v nich prostor pro uživatelskou chybu, která je často faktorem selhání antikoncepce. Jejich počáteční cena (obvykle 500 až 1 000 dolarů) je značně odrazující, pokud si je ženy musí platit z vlastní kapsy.
Dlouhodobě jsou však cenově výhodnější než většina ostatních antikoncepčních metod. Když se odstraní bariéra počátečních nákladů – jako je tomu v rámci Obamacare -, ženy mnohem častěji volí dlouhodobou antikoncepci.
Míra porodnosti mladistvých v Coloradu klesla v letech 2009 až 2014 téměř o 50 %, a to především díky grantu, který poskytoval bezplatné nebo levné nitroděložní tělísko mladým ženám, které by si je jinak nemohly dovolit. Coloradský program byl financován anonymním dárcem, a to ještě před reformou ACA. Pro ženy, které mají zdravotní pojištění, však již anonymní dárci nejsou potřeba.
Všechny ženy se zdravotním pojištěním – soukromým i Medicaid – mají nyní přístup k vysoce účinné dlouhodobé antikoncepci bez cenové bariéry. To se projevilo v nárůstu počtu žen, které se spoléhají na tyto metody antikoncepce, a v prudkém snížení výdajů na antikoncepci z vlastní kapsy obecně. Je nezbytné, abychom nedovolili zákonodárcům a soudcům osekávat rovnost a výhody žen v oblasti zdravotního pojištění chráněné zákonem ACA.
Jak jsou ženy postiženy „mezerou v pokrytí“?
Nesmíme zapomínat na statisíce amerických žen, které se v současné době nacházejí v mezeře v pokrytí ve státech, které nerozšířily Medicaid. Zákon ACA poskytoval Medicaid lidem s příjmem do 138 % chudoby (přičemž dotace z burzy navazovaly tam, kde Medicaid končí), ale Nejvyšší soud rozhodl, že státy se mohou z rozšíření Medicaid odhlásit, a stále existuje 14 států – většinou na jihovýchodě USA – které Medicaid nerozšířily (Nebraska je počítána jako stát s rozšířením, ale pokrytí tam začne platit až od října 2020).
Ženy v těchto státech nemají nárok na dotace na nákup plánů na burze, pokud jejich příjmy nedosahují alespoň 100 % úrovně chudoby. Přísná pravidla pro nárok na Medicaid v těchto státech však znamenají, že mnoho žen s příjmy pod hranicí dotací na burze nemá nárok ani na Medicaid – vydělávají příliš mnoho na Medicaid, ale příliš málo na dotace na burze.
Reforma zdravotního pojištění ACA zůstává nedostupná pro ženy, pro které je samotné zdravotní pojištění nedostupné.
Louise Norris je zprostředkovatelka individuálního zdravotního pojištění, která od roku 2006 píše o zdravotním pojištění a zdravotní reformě. Pro server healthinsurance.org napsala desítky názorů a vzdělávacích článků o zákonu o dostupné péči. Její aktuální informace o státních zdravotních burzách jsou pravidelně citovány médii, která se zabývají zdravotní reformou, a dalšími odborníky na zdravotní pojištění.