A Comparison of Two Home Exercises for Benign Positional Vertigo: Half Somersault versus Epley Maneuver

Abstract

Benigní paroxyzmální polohové vertigo (BPPV) se po léčbě často vrací, proto by bylo žádoucí domácí cvičení. Navrhli jsme samostatně prováděné cvičení, poloviční salto, pro domácí použití. V této randomizované jednoslepé studii porovnáváme účinnost našeho cvičení se samostatně prováděnými Epleyovými manévry u pacientů s BPPV. Subjekty prováděly cvičení dvakrát za pozorování, byly znovu testovány pomocí Dix Hallpike a poté podávaly zprávy o používání cvičení po dobu 6 měsíců. Výslednými ukazateli bylo snížení intenzity nystagmu, snášenlivost vyvolaných závratí a dlouhodobá účinnost. Obě cvičení vedla k významnému snížení nystagmu po dvou samostatných aplikacích. Epleyho manévr byl zpočátku významně účinnější při snižování nystagmu, ale během aplikace způsoboval významně větší závratě než poloviční salto. Během šestiměsíčního sledování došlo u skupiny s Epleyho manévrem k významně většímu počtu selhání léčby než u skupiny s polovičním saltem. Domníváme se, že oba cviky lze samostatně aplikovat ke kontrole symptomů, ale poloviční somersault je jako domácí cvičení lépe snášen a má méně vedlejších účinků.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Úvod

Příznak paroxyzmálního polohového vertiga (BPPV) je častá porucha závratí, při které se otokonie normálně přiléhající k utiku přemístí do polokruhovitých kanálků . Ty lze z polokruhových kanálků odstranit repozicí kanálků (CRP), čímž se závratě vyřeší . Tuto operaci obvykle provádí klinický lékař nebo terapeut. V 80. letech 20. století byly nezávisle na sobě vyvinuty dva způsoby léčby zadní varianty kanálků, Epleyho a Semontův manévr, a u obou byla zjištěna podobná účinnost, která přesahuje 90 % . Další manévry byly popsány pro horizontální a přední variantu kanálu , a byla popsána řada drobných variant všech těchto manévrů. V ideálním případě se manévr aplikuje několikrát během jednoho léčebného sezení, dokud nelze vyvolat další příznaky . Vzhledem k tomu, že částice se mohou časem opět posunout do polokruhových kanálků, je možné, že dojde k recidivám, které se v průběhu 1-3 let blíží 50 % . Obvykle se pacienti s recidivami vracejí na kliniku k dalším manévrům, ale domácí cvičení by měla být ekonomičtější.

Tyto manévry byly zveřejněny na internetu, vyobrazeny v písemných pramenech a jsou rozdávány lékaři přímo pacientům, kteří je používají k provádění cvičení doma . Aby je pacienti mohli účinně používat, mělo by být ideální cvičení přiměřeně jednoduché na naučení a aplikaci a mělo by mít minimální vedlejší účinky. Z hlediska pacienta by byl preferován cvik, který úspěšně přemisťuje příčinné částice, aniž by způsoboval závratě. Epleyho manévr je oblíbený v ORL ordinacích v USA a často se učí pro domácí použití . Má však níže uvedená omezení, která mohou snížit jeho užitečnost jako domácího cvičení. Podobná omezení má i Semontův manévr.

Počátečním krokem Epleyho manévru je Dix Hallpikeův (DH) manévr, jehož varianta se používá i při Semontově manévru . Tento manévr je užitečný při diagnostice, protože uvádí oči pacienta do příznivé polohy pro pohled lékaře a je navržen tak, aby vyvolal obzvláště silný záchvat nystagmu, který je tak snadněji pozorovatelný. Zadní polokruhový kanál je nejcitlivější na ampullofugální pohyby (pohyb tekutiny nebo částic ve stimulačním směru) a je mnohem méně citlivý na ampulopetální pohyby (inhibiční směr). DH způsobuje ampulofugální pohyby tekutiny a částic v zadním kanálku, což maximalizuje pocit závratě a následný nystagmus. Je užitečný pro operatéra při Epleyho manévru, protože zvyšuje nystagmus, protože umožňuje diagnostiku na začátku manévru a protože pohybuje částicemi ve směru výstupu z kanálu. Pouze druhá možnost je užitečná, pokud si ji pacient aplikuje sám, protože v případě nepřítomnosti pozorovatele není maximalizace nystagmu přínosem, což způsobuje závratě, které mohou být natolik silné, že mohou vyvolat zvracení.

Druhým omezením je možnost vzniku horizontálního kanálového BPPV (H-BPPV). Po úspěšném provedení CRP se nově vyčištěné částice nacházejí těsně mimo otvor do společné drti polokruhovitých kanálků. Pokud se provede další DH jako jedno ze série cvičení, je možné, že tyto částice budou refluxovat do horizontálního polokruhového kanálku, čímž vznikne H-BPPV . K tomu může dojít až u 9 % pacientů při provádění rychle se opakujících manévrů. Při použití na specializované klinice se to snadno diagnostikuje a léčí pomocí manévrů H-BPPV, ale pacienti obvykle nemají odborné znalosti, aby rozpoznali rozdíly v nystagmu indikující tuto poruchu, ani nejsou vyškoleni v manévrech pro její léčbu. Ačkoli je tato komplikace vzácná, závratě a zvracení jsou natolik závažné, že někteří pacienti vyhledají pohotovost. To může omezit užitečnost Epleyho manévru jako domácího cvičení. Patnáctiminutová prodleva mezi jednotlivými manévry snižuje riziko této komplikace a byla použita v této studii.

Ideální domácí cvičení by měl být pacient schopen provádět sám bez asistenta. Epleyho manévr vyžaduje obsluhu a často i druhého asistenta, který pacienta provede správnými polohami. Je možné samostatně provádět CRP bez asistence , ale pořadí může být matoucí, pokud se zároveň vyskytuje závrať.

Vymysleli jsme nový cvik, poloviční salto (obr. 1), který je schopen vyčistit příčinné částice z polokruhových kanálků, ale nezahrnuje DH ani nevyžaduje asistenta. Protože nezahrnuje DH, může to snížit riziko konverze H-BPPV. Sekundárním důvodem bylo snížení závratí pociťovaných při počáteční inverzi hlavy tím, že se částice mohou pohybovat proti směru pohybu tekutiny, což by mělo zpomalit dobu jejich přechodu a snížit kupulární deviaci ve srovnání s DH. Polohy hlavy a odpovídající polohy částic jsou znázorněny na obrázku 2 a polohy těla, které jsme navrhli pro dosažení těchto poloh hlavy, jsou znázorněny na obrázku 1. První tři polohy nahrazují DH. Ačkoli se zbývající dvě polohy těla podstatně liší od Epleyho manévru, pohyby hlavy jsou podobné těm, které se používají při návratu z polohy na boku do vzpřímené polohy při Epleyho manévru. Ačkoli jsme dlouho předepisovali domácí cvičení založené na Epleyho a Semontově manévru při recidivách, po zavedení tohoto domácího cvičení na naší klinice v roce 2006 jsme zaznamenali pokles počtu pacientů, kteří se vraceli s recidivami.

Tato studie porovnává Epleyho manévr s manévrem polovičního salta, pokud jej pacienti provádějí jako samoléčbu BPPV zadního kanálu. We wished to determine whether half somersault and Epley are equivalent in resolving acute nystagmus, discomfort during maneuvers, tendency for re-entry complications, and in efficacy as home exercise.

Pacienti a metody

This was a prospective, controlled, randomized, single-blinded clinical trial comparing the two exercises for BPPV.

Studie byla provedena v terciárním akademickém referenčním centru v letech 2007-2010. Naše instituce má týdenní kliniku pro BPPV. Na této klinice ročně navštívíme více než 200 pacientů s BPPV a provádíme manévry u všech pacientů s BPPV horizontální nebo vertikální varianty kanálu. Obvykle jsou pacienti léčeni opakovanými manévry až do odstranění příznaků při jedné návštěvě.

Kritéria pro zařazení do studie byla následující: 18 let nebo starší; anamnéza příznaků naznačujících BPPV; nystagmus a osa rotace oka odpovídající jednostranné BPPV zadního kanálu. Diagnostika byla provedena přímou vizualizací koulí během DH manévru.

Pacienti s kupulolizací, H-BPPV, bilaterálním BPPV nebo nystagmem jakéhokoli jiného směru nebo vyplývajícím z jiných periferních nebo centrálních vestibulárních poruch byli vyloučeni. Pacienti s anamnézou příznaků BPPV, ale bez viditelného nystagmu na DH, byli vyloučeni. Vyloučeni byli pacienti, kteří nebyli schopni bezpečně ohýbat krk nebo otáčet hlavou, sedět, ležet, převalovat se nebo klečet na rukou a kolenou, protože tyto pohyby jsou vyžadovány jako součást cvičení. Vyloučeni byli pacienti, kteří nebyli schopni tolerovat DH nebo CRP nebo kteří nebyli schopni zaujmout polohu polovičního kotrmelce. Všechny subjekty poskytly informovaný souhlas v souladu s protokolem schváleným Coloradskou vícenásobnou institucionální revizní komisí (hlavní výzkumník C. A. Foster). Použité postupy byly v souladu s etickými normami příslušné komise pro pokusy na lidech a s Helsinskou deklarací. Do studie bylo zařazeno a dokončilo ji 68 osob, 49 žen a 19 mužů.

Diagnostický DH byl proveden v léčebné místnosti hlavním vyšetřovatelem a přítomnost a intenzita nystagmu byla zaznamenána pomocí stupnice 1-5 (skóre intenzity nystagmu). Jiný výzkumný pracovník poté odvedl subjekty do tréninkové místnosti a prostřednictvím randomizovaného seznamu připraveného statistikem jim přiřadil buď Epleyho manévr, nebo manévr polovičního salta. Existuje rozsáhlá literatura hodnotící účinnost Epleyho manévru (současný standard péče) ve srovnání s neléčenými kontrolami. V tomto experimentu byli kontrolní skupinou pacienti, kteří dostávali Epleyho manévr jako domácí cvičení. Experimentální skupinu tvořili ti, kteří se sami léčili pomocí manévru polovičního salta. Ve skupině s Epleyho manévrem bylo 35 osob a ve skupině s polovičním kotrmelcem 33 osob. Subjekt byl poučen o vybraném manévru ústně a pomocí letáku a ukázky a byl pozorován při jeho dvojím provedení bez fyzického vedení. Subjekty byly požádány, aby ohodnotily závažnost závratí, které během cvičení pociťovaly, na stupnici 1-5 (skóre závratí vyvolaných cvičením). V zapečetěné obálce byl subjektu předán leták s písemnými pokyny a schéma přiděleného cvičení pro pozdější domácí použití. Ten obsahoval instrukce, aby mezi jednotlivými prováděnými manévry počkali 15 minut, aby se snížilo riziko konverze nebo opětovného vstupu do kanálu. Očekávali jsme, že se tím sníží riziko horizontální konverze kanálku u Epleyho skupiny.

Všichni pacienti pak vyčkali 15 min před návratem do původní ošetřovny. PI byl zaslepen, pokud jde o typ manévru, který se pacient naučil a použil. Poté PI provedl DH a opět zaznamenal přítomnost, trvání a intenzitu případného zbývajícího nystagmu pomocí stupnice 1-5.

Pro dokončení léčby a splnění standardu péče pak každý pacient s pokračující BPPV absolvoval manévry PI (Epley), dokud nebyl bez nystagmu a nezažil jeden DH bez závratí nebo nystagmu.

Subjekty byly vybaveny záznamovým listem pro zaznamenávání recidiv a výsledků léčby a byly poučeny, aby při každé recidivě prováděly přidělené cvičení. Recidivu jsme definovali jako návrat závratí, u kterých pacient aplikoval přidělený cvik. Tyto informace byly shromažďovány poštou a při telefonickém sledování. Všem pacientům s recidivou, která nereagovala na přidělené cvičení, jsme nabídli návrat do jedné z našich týdenních klinik BPPV ke standardní léčbě. Neúspěch léčby jsme definovali jako návrat na kliniku pro závratě po použití cvičení pro recidivu spolu s abnormální DH v léčeném uchu při vyšetření.

Šest měsíců po počáteční léčbě byly shromážděny záznamové listy a každý subjekt byl kontaktován, jeho klinická karta byla zkontrolována kvůli recidivám a byl telefonicky dotazován, aby se ověřila správnost záznamů. 11/68 (16 %) subjektů bylo ztraceno ze sledování, 6 ve skupině s polovičním somersaultem a 5 ve skupině s Epleyem.

Skupiny s polovičním somersaultem a Epleyem byly statisticky porovnány nepárovým T testem pro počáteční intenzitu nystagmu a intenzitu nystagmu po léčbě. Pro porovnání intenzity nystagmu před a po léčbě v rámci jednotlivých skupin byly použity párové T testy. Skóre závratí vyvolaných cvičením, počty subjektů s úplným vymizením závratí po dvou manévrech, počty recidiv a selhání léčby byly analyzovány pomocí Fisherova přesného testu. Byla přijata hladina významnosti 0,05.

Výsledky

Ve skupině s Epleyovou metodou vedla počáteční DH k intenzitě nystagmu 3,51 ± 0,88 (průměr ± SD). Po dvou samostatně provedených manévrech se snížila na hodnotu 1,11 ± 1 po ukončení léčby.17, což představuje 68% snížení intenzity nystagmu. Tento rozdíl byl významný (p < 0,0001). Subjekty uváděly skóre závratí vyvolaných cvičením 2,17 ± 1,20. U 13/35 (37 %) došlo po provedení dvou sledovaných manévrů k úplnému vymizení závratí a nystagmu.

Ve skupině s polovičním saltem byla při počátečním DH intenzita nystagmu 3,61 ± 0,97 (průměr ± SD). Po dvou samostatně provedených manévrech se tato hodnota snížila na hodnotu 2,11 ± 1,57 po ukončení léčby, což představuje 42% snížení intenzity nystagmu. Tento rozdíl byl významný (p < 0,0001). Subjekty uváděly skóre závratí vyvolaných cvičením 1,61 ± 1,11. U 9/33 (27 %) došlo k úplnému vymizení závratí a nystagmu po jejich dvou manévrech. Míra úplného vymizení závratí po dvou manévrech se mezi skupinami Epley a poloviční salto významně nelišila (p = 0,271).

Rozdíl mezi skóre nystagmu před léčbou u skupin Epley a poloviční salto nebyl významný (p = 0,684). Skóre nystagmu po léčbě ve skupině Epley bylo významně nižší než ve skupině polovičního salta (p = 0,004). Skóre pro závratě vyvolané cvičením bylo významně nižší ve skupině polovičního salta (p = 0,049).

Nejnižší možné skóre 1 pro závratě vyvolané cvičením uvedlo 15/35 osob ve skupině Epley (43 %) a 23/33 osob (70 %) ve skupině polovičního salta a tento rozdíl byl významný (p = 0,023). Nejvyšší skóre 4-5 pro závratě vzniklé během cvičení uvedlo 7/35 (20 %) osob ve skupině Epley a 4/33 (12 %) osob ve skupině polovičního salta; tento rozdíl nebyl významný (p = 0,291).

Během šestiměsíčního sledování došlo k 21 recidivám u 15/30 (50 %) osob ve skupině Epley a k 12 recidivám u 10/27 (37 %) osob ve skupině polovičního salta. Ačkoli ve skupině s polovičním saltem došlo k menšímu počtu recidiv, tento rozdíl nebyl významný (p = 0,236). 10/15 (67 %) osob v Epleyho skupině bylo schopno vyřešit své recidivující příznaky pomocí domácího cvičení; 3 osoby se vrátily na kliniku, protože nebyly schopny vyřešit své příznaky pomocí cvičení, a 2 osoby se vrátily na kliniku a přerušily cvičení kvůli H-BPPV. Ve skupině s polovičním saltem bylo 9/10 (90 %) schopno vyřešit své opakující se příznaky pomocí domácího cvičení; jeden z nich měl nadále mírné závratě, ale necítil je natolik závažné, aby se kvůli nim vrátil na kliniku. U žádného z nich se nevyskytla H-BPPV. Ve skupině s polovičním saltem byla pravděpodobnost selhání léčby významně nižší než ve skupině s Epleyho manévrem (p = 0,034).

Diskuse

Účinnost Epleyho manévru byla opakovaně prokázána a vedla k jeho širokému používání pro klinickou léčbu BPPV . Zařazení diagnostického DH na začátek léčby manévr činí obzvláště užitečným pro diagnostiky. Z těchto důvodů je na naší klinice i na mnoha dalších klinikách metodou volby při léčbě BPPV zadního kanálu.

Naše studie ukazuje, že oba cviky jsou účinné, pokud je pacienti používají jako domácí cvičení, i když ani jeden z nich není tak účinný, jako když Epleyho manévr provádí zkušený operatér. Obvykle řešíme 84 % případů BPPV během dvou manévrů , ale u subjektů v této studii byla míra řešení pouze 37 % po dvou Epleyho manévrech a 27 % po dvou polovičních saltech. Poloviční salto nebylo tak účinné jako Epleyův manévr při snížení intenzity nystagmu při dvou manévrech, což je ukazatel snížení zátěže částic v zadním polokruhovitém kanálu, a tento rozdíl byl statisticky významný. To naznačuje, že pacienti možná budou muset k vyřešení epizody BPPV provést více polovičních kotrmelců než Epleyho manévrů.

Stejně tak subjekty uváděly více závratí při Epleyově manévru než při cvičení polovičního salta a tento rozdíl byl rovněž statisticky významný. Ve skupině Epley bylo významně častěji zaznamenáno selhání léčby pomocí domácího cvičení pro recidivy než ve skupině polovičního salta a pouze členové skupiny Epley přerušili používání cvičení, vrátili se na kliniku k léčbě nebo se u nich vyskytla H-BPPV.

Tyto výsledky naznačují, že pacienti dávají přednost méně účinnému cvičení, protože při jeho aplikaci pociťují menší závratě a mají méně komplikací. Jsou pak schopni cvičení opakovat natolik, aby se příznaky vyřešily, a nemusí se tedy vracet na kliniku k léčbě.

Poloviční salto lze provádět buď na podlaze, nebo uprostřed velké postele, a nevyžaduje tedy, aby byl pacient schopen vstát z podlahy. Vyžaduje však, aby byl pacient schopen zaujmout výchozí polohu polovičního salta, a proto ji nemohou používat pacienti s nadměrnou tělesnou hmotností, s poraněním kolen, krku nebo zad nebo se zhoršenou ohebností.

Příloha

Prohlášení o zveřejnění informací

Žádný z autorů neuvedl žádné finanční informace.

Kontakty na autora

Detaily článku / publikace