Titul XIX zákona o sociálním zabezpečení (dále jen „zákon“) povoluje federální dotace státům na část výdajů na lékařskou pomoc podle schváleného státního plánu Medicaid a na výdaje nezbytné pro správu státního plánu. Toto společné financování výdajů státem a federální vládou je popsáno v § 1903 písm. a) zákona, který stanoví míru federálního financování různých typů výdajů.
Podle § 1903 písm. a) odst. 7 zákona je federální platba k dispozici ve výši 50 % na částky vynaložené státem, „které ministr shledá nezbytnými pro řádnou a účinnou správu státního plánu“, podle 42 Code of Federal Regulations (CFR) 433.15(b)(7). O tom, které administrativní činnosti jsou způsobilé k financování, rozhoduje s konečnou platností ministr.
Některé administrativní náklady mohou být dorovnány vyššími sazbami federální finanční účasti (FFP). (Viz 42 CFR 433.15(b)(1)-(6) pro vyšší míry dorovnání). Žádosti o administrativní FFP v rámci programu Medicaid musí pocházet přímo od jediné státní agentury Medicaid. Kromě toho musí stát zajistit, aby k dorovnání federálních dolarů byly použity přípustné nefederální zdroje financování.
Dne 13. července 2015 poskytla CMS odpovědi na obecné dotazy obdržené k tématu nároku na federální finanční účast (FFP) na administrativní služby Medicaid.
Pro to, aby mohly být výdaje na administrativní služby Medicaid nárokovány na federální vyrovnávací finanční příspěvek, musí být splněny následující požadavky:
- Náklady musí být „řádné a efektivní“ pro státní správu státního plánu Medicaid (§ 1903(a)(7) zákona).
- Náklady související s více programy musí být rozděleny v souladu s přínosy, které získávají jednotlivé zúčastněné programy (oběžník OMB A-87, v revidovaném znění, které se nyní nachází v 2 CFR 200). Toho se dosáhne vypracováním metody přidělování nákladů na základě relativního přínosu pro program Medicaid a ostatní vládní nebo nevládní programy.
- Náklady musí být podloženy metodikou přidělování, která je uvedena ve schváleném plánu přidělování nákladů na veřejnou pomoc státu (42 CFR 433.34).
- Náklady nesmí zahrnovat financování části obecných iniciativ v oblasti veřejného zdraví, které jsou dostupné všem osobám, jako jsou například osvětové kampaně v oblasti veřejného zdraví.
- Náklady nesmí zahrnovat režijní náklady na provoz zařízení poskytovatele.
- Náklady nesmí duplikovat platby za činnosti, které jsou již nabízeny nebo by měly být poskytovány jinými subjekty nebo hrazeny prostřednictvím jiných programů.
- Náklady nesmí nahrazovat závazky financování z jiných federálních zdrojů.
- Náklady musí být doloženy odpovídající zdrojovou dokumentací.
Pokyny ke konkrétním tématům týkajícím se administrativního financování a nárokování nákladů na Medicaid naleznete v níže uvedeném seznamu.
PACAP
- Plán rozdělení nákladů na veřejnou pomoc musí odkazovat na metodiky, mechanismy nárokování, meziagenturní dohody a další relevantní záležitosti, které budou použity při nárokování a vhodném rozdělení nákladů.
Alokace nákladů
- Náklady musí být podloženy metodikou alokace, která obsahuje popis postupů, které státní agentura použije při identifikaci a měření nákladů.
Služby poskytované ve školách
- Školní prostředí poskytuje jedinečnou příležitost k zařazení oprávněných dětí do programu Medicaid a k pomoci dětem, které jsou již do programu Medicaid zařazeny, aby měly přístup k dostupným výhodám.
Medicaid administrativní nároky na činnosti prováděné státními programy ombudsmana pro dlouhodobou péči (LTCO)
Každý státní úřad LTCO provádí činnosti, jako je zjišťování, vyšetřování a řešení stížností podaných osobami nebo jejich jménem, obyvatel zařízení dlouhodobé péče, poskytování služeb na pomoc těmto obyvatelům při ochraně jejich zdraví, bezpečnosti, blahobytu a práv a zastupování zájmů těchto obyvatel před vládními orgány, jakož i vyhledávání správních, právních a jiných nápravných opatření na ochranu obyvatel. Další informace naleznete na stránce Programy státního ombudsmana pro dlouhodobou péči (LTCO).
Překladatelské a tlumočnické služby
Pravidla ČMS umožňují úhradu ve standardní 50% federální sazbě za překladatelské a tlumočnické činnosti, které jsou nárokovány jako administrativní náklady, pokud nejsou zahrnuty a hrazeny jako součást sazby za přímé služby. S přijetím zákona CHIPRA v roce 2009 dostaly státy možnost nárokovat vyšší odpovídající sazbu na překladatelské a tlumočnické služby, které jsou nárokované jako administrativní náklady a souvisejí s registrací, udržením a využíváním služeb v rámci Medicaid a CHIP pro určité skupiny obyvatel. Další informace naleznete na stránce Překladatelské a tlumočnické služby.
Medicaid Administrative Claiming for Activities Performed by State No Wrong Door Systems
CMS, Administration for Community Living (ACL) a Veterans Health Administration (VHA) již několik let spolupracují na podpoře úsilí států o rozvoj koordinovaných systémů přístupu, které spotřebitelům usnadňují získávání informací o dlouhodobých službách a podpoře (LTSS) a přístup k nim. Federální odpovídající finanční prostředky v rámci programu Medicaid jsou k dispozici na náklady na administrativní činnosti, které přímo podporují úsilí o identifikaci a registraci potenciálních oprávněných osob do programu Medicaid a které přímo podporují poskytování zdravotních služeb hrazených v rámci státního plánu Medicaid. V rozsahu, v jakém zaměstnanci NWD/ADRC vykonávají administrativní činnosti, které podporují státní plán Medicaid, může být k dispozici federální úhrada. Další informace naleznete na stránce No Wrong Door System and Medicaid Administrative Claiming Reimbursement Guidance (Pokyny k úhradám administrativních výdajů v rámci systému Medicaid).