Akustické reflexy

Timothy C. Hain, MD – Stránka naposledy upravena: March 5, 2021 – Return to testing index

Akustické reflexy měří stapedius a tensor tympani reflex generovaný pohybem ušního bubínku v reakci na intenzivní zvuk. Mohou být užitečné při kontrole určitých typů ztráty sluchu v situacích, kdy je spolehlivost pacienta sporná. Příležitostně také poukazují na patologii centrálního nervového systému.

Historie

Podle Margolise a Levina (1991) byly akustické reflexy poprvé pozorovány u psů Hensenem v roce 1878, který pozoroval reakce tensor tympani i stapedius na zvuk. První zprávu o akustickém reflexu u lidí podal Luscher v roce 1929. První přístroj používaný pro klinická měření vyvinul Metz v roce 1946. Rutinní klinická měření se stala proveditelnými v 60. letech 20. století, kdy se tympanometr stal komerčně dostupným.

Akustické reflexy upadly v nemilost.

Většinou testování AR způsobuje více problémů, než se vyplatí. Snad v reakci na to byly v roce 1990 v revidovaných pokynech Americké logopedické asociace „Screening sluchových poruch a poruch středního ucha“ vypuštěny ipsilaterální AR jako parametr screeningu. (Sells et al, 1997).

Mnohokrát jsme byli prezentováni s abnormálním AR, bez korelujícího onemocnění. Neradi bychom se dostali do situace, kdy provedeme 100 rutinních AR, 99 jich bude falešně pozitivních, vytvoříme si praxi ignorování AR a pak se „spálíme“, když jeden pacient skutečně bude mít korelující onemocnění. Jinými slovy, AR má velmi velký počet falešně pozitivních výsledků, z těchto důvodů je podle našeho názoru nejlepší šetřit si AR pro konkrétní klinické situace, kdy může něčím velmi užitečným přispět (viz části níže).

V letech předtím, než byla dostupná magnetická rezonance, měla AR větší roli. V současných podmínkách, kdy se pravidelně používá MRI IAC, však AR zůstává relativně málo klinicky užitečná.

Metodika akustického reflexu.

Typickou sestavou pro měření akustického reflexu je tympanometr, který přivádí zvuk do obou uší a zároveň je schopen měřit admitanci bubínku. Je zde mnoho terminologie, kterou je třeba zvládnout.

Admitance je reciproká hodnota impedance (no to bylo užitečné, že ?). Pro ty, kteří jsou více zvyklí na elektřinu než na zvuk, je impedance mírou odporu obvodu vůči průtoku proudu, přičemž se berou v úvahu jak statické účinky (nazývané odpor), tak dynamické účinky (známé jako reaktance). Reaktance může být od hmoty (induktory) nebo od pružin (kondenzátory).

Impedance = Odpor+reaktance.

Admitance = 1/Impedance

Admitance (Y) je součtem konduktivity (G) a susceptibility (B). Konduktivita je statická neboli „reálná“ část a susceptibilita je dynamická neboli „imaginární“ část. Susceptibilita je algebraický součet hmotnostní susceptibility a poddajné susceptibility. Podobá se tedy vzájemné reaktanci.

Y = G+jB

Jednotkami admitance jsou mhos (nebo siemens).

Akustická „immitance“ je podle pracovní skupiny ASHA (2014) obecnější termín označující buď impedanci, nebo admitanci. Jinými slovy, „immitance“ je vágní termín označující buď to, jak snadno, nebo jak obtížně se zvuk dostane do ucha.

U akustických reflexů se kombinuje „sondový“ podnět, například jednofrekvenční nebo širokopásmový šum, s podnětem aktivujícím reflex. Při „klasickém“ postupu přináší jeden test změny v jediném měření (např. admitance) při jediném čistém tónu (např. 226 nebo 1000 hz). U kojenců se používají vyšší frekvence. Reflex se měří při maximálním tympanometrickém tlaku. Reakce je obvykle oboustranná, což znamená, že předložení aktivátoru (viz níže) obvykle vyvolá reakci v obou uších.

Reflex se zjišťuje detekcí snížené admitance testovaného ucha, obvykle 0,02 mmho (Schairer et al, 2013). Protože admitance je měřítkem toho, kolik zvuku se dostane do ucha, znamená to, že méně zvuku projde a více se odrazí zpět.

Reflexy lze vyvolat při frekvencích 500, 1000, 2000 a 4000 Hz s použitím 110 dB HL. Lze kvantifikovat amplitudu reflexu, latenci a čas (trvalý nebo rychle doznívající). Typická latence reflexu u normálních osob je 107 msec, v rozmezí 40-180(Bosatra a Russolo, 1976).

ARD: Rozpad akustického reflexu.

Normálně se reflex nerozpadá. Klasickým příznakem léze 8. nervu je rychlý rozpad reflexu pro frekvence 1000 Hz a nižší. Toto omezení na nižší frekvence je způsobeno tím, že i normální uši vykazují rozpad pro signály vyšších frekvencí. (Cook et al, 1999)

ART: Akustický reflexní práh

Při měření prahů se test nazývá „akustický reflexní práh“ nebo ART test. Bylo by nerozumné hledat vyšší než normální prahy, protože intenzita zvuku pro konvenční test AR je již vysoká (Hunter et al, 1999).

Normální prahová hodnota je 90 až 75 dB SPL pro tóny a 70-75 dB SPL pro širokopásmový hluk. (Margolis, 1993)

Tonální prahy lze použít k identifikaci funkční ztráty sluchu, pokud je práh vyšší než 55 db. Jinými slovy, předstíranou ztrátu sluchu lze odhalit tak, že si všimneme, že „hluché“ ucho má akustický reflex. (Gelfand, 1994)

Reflexy, které jsou přítomny při abnormálně nízkých vstupních hladinách zvuku, se přisuzují „náboru“ s místem kochleární léze. Ve skutečnosti se jedná pouze o domněnku tlumočníka – jediné, co skutečně ví, je, že reflexy jsou přítomny při nízkých prahových hodnotách, nikoliv příčina jevu.

Neuroanatomie akustických reflexů

Konvenčně se má za to, že vstupem do AR je sluch (8. nerv) a výstupem sval stapedius (7. nerv), s menším a pozdějším příspěvkem tensor tympani (5. nerv). Existuje ipsilaterální a kontralaterální dráha.

Obvykle se málo uvažuje o příspěvku tensor tympani k AR, ačkoli se jedná o podobný reflex, ale zprostředkovaný spíše 5. kraniálním nervem než 7. kraniálním nervem. Existují zprávy, které dokládají příspěvek tensor tympani k AR (Stach et al, 1984; Jones et al, 2008), a proto se zdá být možné, že tato neuroanatomie byla ve většině diskusí obecně ignorována. O této otázce se pravidelně diskutuje s obecným závěrem, že u většiny jedinců vychází reflex pouze ze stapedia (Margolis a Levine, 1991). Jedním z důkazů je, že u otosklerózy tento reflex běžně chybí. Vzhledem k tomu, že tensor tympani není u otosklerózy obecně narušen, znamená to, že AR vyžaduje stapedius. Nicméně „obvykle“ není totéž co „vždy“ a u osob s klinickými poruchami, kde je tinnitus vyvolaný nízkými tóny zvuku, je obtížné si představit jiný mechanismus než citlivost tensor tympani na zvuk. Kromě toho lze akustické reflexy získat u některých pacientů s „Bells Palsy“, poruchou sedmého nervu, která paralyzuje stapedius (Stach et al, 1984). Tyto reakce jsou pozdější a slabší než u osob se zachovanou funkcí sedmého nervu. Pokračujeme dále …

Ipsilaterální dráha pro reflex stapedius jde do 8. nervu z vnitřního ucha, synapsí v ipsilaterálním kochleárním jádru, pak jde do ipsilaterálního jádra 7. nervu, přes IAC a pak do stapedius.

Kontralaterální dráha jde do 8. nervu a synapsí v kochleárním jádře, ale pak se přenáší přes trapézové těleso do horní olivy a pak do jádra 7. nervu a stapedia.

Takže ipsilaterální AR vyžaduje přítomnost 8., ipsilaterálního kochleárního jádra a ipsilaterálního 7. nervu. Kontralaterální AR vyžaduje ipsilaterální 8, ipsilaterální kochleární jádro, střední linii mozkového kmene, horní olivu a kontralaterální 7.

Existuje zajímavá anatomie týkající se dráhy 7. (kraniálního nervu). Dráha 7. nervu je taková, že jde z mozkového kmene vnitřním zvukovodem a prochází oblastí vnitřního ucha, než se dostane do zbytku obličeje. Nejčastějším místem poranění sedmého nervu je stylomastoidní otvor, který následuje za výchozím bodem pro stapedius v uchu. Nejčastější typ obrny 7. nervu v obličeji (idiopatická periferní obrna 7. nervu se nazývá „Bellova obrna“) bude mít tedy normální AR. Naproti tomu obrna 7. nervu, která je spojena s akustickými neurinomy (a jejich operacemi), je před vnitřním uchem a měla by „vyřadit“ AR.

Patterns of Acoustic Reflexes

Scaling of reflexes. Reflexy jsou obvykle přítomny u poměrně hlasitých zvuků vzhledem ke sluchovým schopnostem.

• Obvykle je k vyvolání AR u normálně slyšícího jedince nebo u osoby s lehkou až středně těžkou kochleární ztrátou sluchu zapotřebí zvuk o síle 70-90 dB.
• Reflexy mohou chybět i na hlasitější vstupy u osoby s
  • Konduktivní ztrátou sluchu
    • Otosklerózou nebo jiným onemocněním středního ucha. Reflexy mohou být také invertované (Ried et al, 2000)
    • Fixace pásků v uchu sondy
  • Těžká senzorická ztráta sluchu
  • Ztráta sluchu 8. nervu (například v důsledku akustického neuromu)
  • Poškození 7. nervu na měřené straně.

Reflexy, které jsou přítomny při abnormálně nízkých vstupních hladinách zvuku, naznačují „nábor“ s místem kochleární léze. Samozřejmě se jedná pouze o domněnku ze strany intepreta. Jediné, co skutečně ví, je, že reflex je přítomen při nízkých úrovních.

Dalo by se očekávat, že osoby s tensor-tympani myoklonusem vyvolaným zvukem mohou mít nízkou prahovou hodnotu AR. Nejsme si vědomi žádného zkoumání této myšlenky, možná proto, že dogmatem je, že AR je reflex stapedius.

CNS vzorce akustických reflexů

Prakticky se jedná o „zastaralá“ pozorování – – léze CNS se pomocí AR prostě nediagnostikují, protože máme daleko lepší metody (především MRI). Přesto zde uvádíme klasické vzorce, vypracované pro jedince se ztrátou sluchu:

• Reflexy, které rychle odeznívají, naznačují retrokochleární lézi.
• Reflexy, které oboustranně chybí kontralaterálně, naznačují středočárovou lézi mozkového kmene.

Onemocnění motorického neuronu

Ve studiu onemocnění motorického neuronu, např. u ALS, se také objevilo malé množství akustických reflexů. Vzhledem k tomu, že pacienti s ALS obvykle nemají žádné problémy se sluchem, dalo by se očekávat, že AR bude u onemocnění motorického neuronu normální.

Shimazu et al (1996) uvádějí, že u pacientů s ALS (z nichž někteří mají pravděpodobně slabost stapedia) v důsledku ztráty motorických neuronů mozkového kmene nebylo možné diagnostikovat AR. Zejména „všichni pacienti vykazovali normální výsledky testů reflexního rozpadu“. Avšak „pacienti s ALS bulbárního typu vykazovali významně delší latenci, C50 a retrakční čas (D50) a významně nižší amplitudu než kontrolní subjekty. U šesti pacientů byly zaznamenány tři typy abnormálních reflexních křivek (polyfázická, abnormálně opožděná retrakce a abnormálně časná retrakce)“. Toto obecné pozorování je docela rozumné – nemá velký vliv, ale určitý trend ke snížené odpovědi oslabeného svalu.

Yamane, M. a Y. Nomura (1984) referovali o 17 pacientech s onemocněním motorického neuronu (MND), 11 s myasthenia gravis (MG) a 3 s myotonickou dystrofií (MD). „Skupina pacientů s MND vykazovala prodlouženou střední reflexní latenci (L1). “ Člověk by si nemyslel, že ALS ovlivní časování svalových reakcí.

Canale et al (2016) uvádějí, že „Amplituda byla nižší jak u pacientů s amyotrofickou laterální sklerózou-bulbární, tak u pacientů s amyotrofickou laterální sklerózou-spinální než u kontrol (p < 0,05) a doba vzestupu byla delší u obou skupin pacientů ve srovnání s kontrolami (p < 0,05). “ To je poněkud rozumné vzhledem k předpokladu, že sval je oslabený.

Takže shrnuto, máme několik studií stapediových reflexů u ALS,, všechny s různými závěry. Dalo by se očekávat, že reflex bude mít nižší amplitudu a možná se bude rychleji rozpadat, protože sval je oslabený. Vzhledem k tomu, že ALS se snadno pozná podle ochabování svalů a atrofie u větších svalů, nemají tato pozorování velký význam,.

Několik příkladů:

Nejjednodušší možné situace jsou, když zmizí vstup (8) nebo výstup (7). Třetí vzor nastává, když je křížení pryč (žádné contras). Není to tak složité a myslíme si, že nejlepší je „přijít na to za pochodu“. Všimněte si, že způsob, jakým jsou reflexy uspořádány v tabulce, může být idiosynkratický, a měli byste si sestavit interpretační tabulku podle toho, jak jsou vám předkládány. Rychlý rozklad naznačuje centrální.

Následující tabulka ukazuje jeden ze způsobů uspořádání výstupu, uspořádaný podle kontra a ipsi. Je zde 20 čísel !

Příklad 1 : Žádné slyšení na L — vše z levostranného vstupu je pryč. To způsobuje střídání vzorů ipsi/kontra, když se vytvoří tabulka uspořádaná podle měřeného ucha.

Příklad 2 : Žádný výstup na jedné straně (7. nerv) před vnitřním uchem na L – -vše naměřené na levé straně je pryč. Viz komentáře výše v anatomické části týkající se umístění lézí v 7. nervu. U nejčastějšího typu obrny obličeje (Bellsova obrna) nebo u většiny „centrálních“ 7. nervů by AR měla být normální.

Příklad 3: Narušení střední linie mozkového kmene. To způsobuje absenci obou kontrareflexů. Tento vzor je v podstatě zastaralý, protože AR bychom nikdy nepoužili k diagnostice onemocnění mozkového kmene. Přesto jde o to, že dochází k narušení přenosu zvuku z jedné strany na druhou.

Samostatný stapediový reflex

Stapediový reflex spočívá v kontrakci stapediového svalu v reakci na hlasitý zvuk. Nejjednodušší oblouk stapediového reflexu zahrnující co nejmenší počet neuronů by zahrnoval neurony spirálního ganglia, sluchový nerv, kochleární jádro, horní olivu, jádro lícního nervu, lícní nerv a sval stapedius. V mozkovém kmeni se komisury spojují s druhou stranou, takže ipsilaterální zvuk může vyvolat kontralaterální odpověď. Jak bylo uvedeno výše, stapediový reflex se někdy nazývá také akustický reflex, i když se na něm částečně může podílet i tensor tympani.

Protože stapediový reflex zahrnuje několik nervů a spojení mozkového kmene, může být abnormální v různých situacích, které nemusí nutně zhoršovat sluch. Cantrell a další uvádějí abnormality při neurologických poruchách (Cantrell, 1979).

Centrální příklad případu: Čtyřicetiletý muž se měl dobře, dokud se nestal účastníkem autonehody. O dva dny později se u něj objevila diplopie a závrať rotačního typu. Při fyzikálním vyšetření měl zřetelný spontánní nystagmus, obrnu čtvrtého nervu a mírně snížený sluch na levé straně. Audiometrie dokumentovala mírně zhoršený sluch vlevo, ale akustické reflexy byly abnormální s velmi rychlým útlumem na levé straně. Reakce ABR byly vlevo rovněž velmi abnormální. Vyšetření magnetickou rezonancí dokumentovalo lézi připomínající plaku RS v oblasti levého mozečkového pedunklu, těsně za 8. nervem (viz obrázek vpravo). Jeho příznaky spontánně ustoupily a během 5 let sledování neměl další neurologické potíže. KOMENTÁŘ: S největší pravděpodobností se jednalo o demyelinativní lézi připomínající transverzální myelitidu. Abnormální rozpad reflexu ukazoval na centrální lézi.

Výzkum:

Akustický reflex je velmi dobře prozkoumán a v roce 2014 bylo v Pubmedu více než 600 prací s „akustickým reflexem“ v názvu.

• https://www.asha.org/policy/RP1988-00027/, přístup 2. 2. 2014
• Bosatra A, Rossolo M, Poli P. Modifications of the stapedius reflex under spontaneous and experimental brain stem impairment. Acta Otolaryngol 80:61-66, 1975
• Bosatra A, Russolo M, Poli P. Osilografická analýza reflexu svalu stapedius při poškození mozkového kmene. Arch Otolaryngol 102, 1976, 284-
• Canale A, Albera R, Lacilla M, Canosa A, Albera A, Sacco F, Chiò A, Calvo A. Acoustic reflex patterns in amyotrophic lateral sclerosis. .Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Aug 30.
• Cantrell RW a další. Funkční testy svalu stapedius v diagnostice neuromuskulárních poruch. Otol Head and Neck Surg, 87:261-265, 1979
• Clemis JD, Sarno CN. Test latence akustického reflexu: klinické použití. Laryngoscope 90:601-611, 1980
• Cook, R. D., et al. (1999). „Vliv amplitudové modulace na zpoždění akustického reflexu“. Audiol Neurootol 4(2): 104-113.
• Gelfand, S. A. (1994). „Acoustic reflex threshold tenh percentiles and functional hearing impairment (Desetiny prahu akustického reflexu a funkční poruchy sluchu)“. J Am Acad Audiol 5(1): 10-16.
• Hunter, L. L., et al. (1999). „Bezpečnost a klinická výkonnost akustických reflexních testů“. Ear Hear 20(6): 506-514.
• Jones SE, Mason MJ, Sunkaraneni VS, Baguley DM. Vliv sluchové stimulace na tensor tympani u pacientů po stapedektomii. acta otolaryngol. 2008 Mar;128(3):250-4.
• Lehrer JF, Poole DC. Abnormality stapediového reflexu u pacientů se závratěmi. Am J. Otol, 3, 2, 1981
• Margolis, R. H. (1993). „Detekce poruch sluchu pomocí akustického stapediového reflexu“. Ear Hear 14(1): 3-10.
• Margolis, R. H. a S. C. Levine (1991). „Měření akustického reflexu v audiologickém hodnocení“. Otolaryngol Clin North Am 24(2): 329-347.
• Mangham CA, Miller JM. Případ pro další kvantifikaci stapediového reflexu. Acta Otolaryngol 105:593-596, 1979.
• Ried, E., Ojeda, J. P., Agurto, M., Ried, E. a Martinez, C. (2000). „.“ Acta Otorrinolaringol Esp 51(6): 463-467.
• Sells, J. P. a další (1997). „Validita ipsilaterálního akustického reflexu jako screeningového parametru“. J Am Acad Audiol 8(2): 132-136.
• Schairer, K. S., et al. (2013). „Měření akustického reflexu.“ Ear Hear 34 Suppl 1: 43S-47S.
• Shimizu, T., et al. (1996). „Stapediální reflex u amyotrofické laterální sklerózy“. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60(5): 544-548.
• Stach, B. A., et al. (1984). „Lidský akustický reflex tensor tympani. A case report.“ Scand Audiol 13(2): 93-99.
• Yamane, M. a Y. Nomura (1984). „Analýza stapediálního reflexu u neuromuskulárních onemocnění“. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 46(2): 84-96.

.