Akutní ischemická cévní mozková příhoda u dětských pacientů

O sedmnáctiletém chlapci s Downovým syndromem bylo naposledy známo, že je v pořádku ve 23.00 hodin, a v jednu hodinu ráno u něj byla zjištěna pravostranná slabost a pokles obličeje. V místní nemocnici bylo vysloveno podezření na cévní mozkovou příhodu a byl letecky převezen do centra terciární péče s magnetickou rezonancí a neurologickou odborností dostupnou 24 hodin denně. Při příjezdu byla jeho hodnota na stupnici National Institutes of Health Stroke Scale 12. Měl pravostrannou parciální hemianopii, těžkou pravostrannou hemiparézu, středně těžkou dysartrii a afázii. Emergentní MRI prokázala restrikci difuze v levém lentiformním jádru a malou oblast v předním temporálním laloku se zjevným korelátem koeficientu difuze svědčícím pro akutní ischemii. Magnetická rezonanční angiografie (MRA) odhalila okluzi bifurkace levé střední mozkové tepny a perfuzní sken ukázal velký nesoulad mezi perfuzí a difuzí (obrázek a ). Byl získán souhlas rodičů a podán intravenózní tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA). Kromě toho byl pacient okamžitě převezen k endovaskulární trombektomii. Konvenční angiogram potvrdil distální uzávěr střední mozkové tepny a k rekanalizaci levé střední mozkové tepny byl použit stentretriever Solitaire (obr. a ). Během několika následujících hodin se stav pacienta výrazně zlepšil a byl propuštěn s National Institutes of Health Stroke Scale 4. Pacient měl defekt síňového septa, který byl již dříve opraven. Echokardiografie prokázala na bublinkové studii pravolevý zkrat, který mu byl následně uzavřen pomocí přístroje Amplatzer. Ostatní vyšetření byla negativní.

Poznámka: pro účely této diskuse definujeme dětské pacienty ve věku <18 let, i když v některých zemích to může být definováno jinak.

Cévní mozková příhoda u dětských pacientů

Ačkoli se v dětské populaci nevyskytuje tak často jako u dospělých, je cévní mozková příhoda u dětí významnou příčinou úmrtí a invalidity. Patří mezi 10 nejčastějších příčin úmrtí u dětí ve věku 5 až 25 let. Zdokonalení neurozobrazovacích metod vedlo ke zvýšení záchytu dětských ischemických cévních mozkových příhod a současná odhadovaná incidence dětských arteriálních ischemických cévních mozkových příhod je 1,6 na 100 000 dětí/rok.1

Příčiny cévních mozkových příhod u dětí

Příčiny cévních mozkových příhod u dětí jsou různé a liší se od příčin pozorovaných u dospělých. Jeden nebo více rizikových faktorů lze identifikovat až u tří čtvrtin dětí s ischemickou mozkovou příhodou a ještě větší procento u dětí s hemoragickou mozkovou příhodou. Pouze 10 až 25 % dětských mozkových příhod zůstává kryptogenních. Ačkoli vysoký výskyt dětské obezity a s ní spojených tradičních rizikových faktorů cévní mozkové příhody, jako je hypertenze, diabetes mellitus a hyperlipidemie, vedl ke zvýšenému výskytu dětských cévních mozkových příhod,1 významně k tomu přispívají další faktory, jako jsou vrozené srdeční vady, protrombotické stavy, neaterosklerotické arteriopatie, úrazy hlavy a krku a infekce.1,2

Srdeční onemocnění je identifikováno téměř u jedné třetiny dětských pacientů s cévní mozkovou příhodou. Mezi hlavní srdeční rizikové faktory patří vrozené srdeční vady, získané srdeční vady a patentní foramen ovale.2 Kromě toho hodnocení a léčba srdečních onemocnění prostřednictvím chirurgického zákroku a katetrizace představují čtvrtinu ischemických cévních mozkových příhod u této skupiny pacientů. Potenciálními příčinami jsou také extrakorporální membránová oxygenace a používání asistenčních zařízení pro levou komoru.2 Paradoxní embolie přes patentní foramen ovale nebo defekt síňového septa může umožnit pravolevý zkrat a je nejčastější příčinou cévní mozkové příhody u vrozených srdečních a cévních vad. Cyanotická srdeční vada vede k polycytemii, což dále zvyšuje riziko trombózy a ischemie.

Uvádí se, že výskyt protrombotických stavů u dětí s ischemickou cévní mozkovou příhodou dosahuje 5 až 13 %,1,2 což je mnohem více, než se vyskytuje u dospělých pacientů (4 %). Mezi nejčastěji uváděné protrombotické stavy patří deficit proteinu C, proteinu S, plazminogenu a antitrombinu III, antifosfolipidové protilátky, homocystinurie, faktor V leiden a mutace protrombinu G20210A.2 Většina pacientů s protrombotickým stavem má jednu příčinu, ale ve 23 % případů je zjištěno více protrombotických rizikových faktorů.1 Na rozdíl od dospělých, u nichž je naprostá většina příhod spojených s trombofilií žilní, se zdá, že u dětí je stejný výskyt arteriálních i žilních příhod.2

Slepé střevo je významnou příčinou dětských cévních mozkových příhod. Děti, zejména ve věku <15 let, mají obvykle vysoké riziko mozkové ischemie, zatímco u dospělých se srpkovitou anémií je zvýšené riziko krvácení. Vysoká rychlost na transkraniální dopplerovské ultrasonografii (>200 cm/s) ukazuje na stenózu a může být použita k předpovědi, které děti mají vysoké riziko cévní mozkové příhody a měly by dostat profylaktické transfuze, aby se snížilo procento hemoglobinu S, a tím se snížilo jejich riziko.3 Tyto děti jsou také ohroženy arteriopatiemi, jako je moyamoya.

Arteriopatie jsou nejčastějším zdrojem cévní mozkové příhody u dětí.2 Vaskulitida intrakraniálních cév sekundárně způsobená meningitidou, kolagenní cévní onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, Behcetova choroba), intravenózní zneužívání drog (běžně kokain a amfetamin) a primární vaskulitické stavy, jako je polyarteritis nodosa a Wegnerova arteritida, mohou způsobit trombotickou okluzi vedoucí k ischemické cévní mozkové příhodě. Ischemický infarkt z důvodu intrakraniální fokální arteriopatie po infekci varicellou a herpes zoster ophthalmicus jsou rovněž důležitou příčinou cévní mozkové příhody u dětí. Traumatická arteriální disekce a následná embolizace, sekundární sportovní úrazy nebo dopravní nehody u dětí a dospívajících jsou relativně častou příčinou cévní mozkové příhody v této věkové skupině.1

Moyamoya choroba je chronická nezánětlivá vaskulopatie cév hlavy a krku, která způsobuje progresivní stenózu a okluzi distálních vnitřních karotických tepen/proximálních středních mozkových tepen. Toto dědičné onemocnění je jednou z nejčastějších vaskulopatií způsobujících cévní mozkové příhody u dětí a je spojeno s Downovým syndromem, neurofibromatózou typu I a srpkovitou chorobou. Chirurgické zákroky, jako je encefaloduroarteriosynangiosa, mohou zajistit dodatečný průtok krve.2

Mimika cévní mozkové příhody

Diagnostika cévní mozkové příhody je u dětí obzvláště náročná vzhledem k výskytu mimikrů cévní mozkové příhody. Samotná anamnéza a fyzikální vyšetření nemohou spolehlivě rozlišit cévní mozkovou příhodu a její mimikry. K definitivní diagnóze cévní mozkové příhody u dětí je nutné neurozobrazení, obvykle magnetická rezonance. Prospektivní, konsekutivní kohortová studie zjistila, že 30 ze 143 (21 %) pacientů mělo jiné onemocnění než cerebrovaskulární onemocnění. Z těchto 30 pacientů mělo 37 % benigní diagnózy, včetně komplikované migrény, psychogenní slabosti a muskuloskeletálních abnormalit. Zbývajících 67 % pacientů s imitací cévní mozkové příhody mělo závažnější onemocnění, například akutní diseminovanou encefalomyelitidu, intrakraniální hypertenzi, postiktální paralýzu, akutní cerebelitidu a intrakraniální absces.4 Naproti tomu pouze u 4 až 9 % dospělých pacientů s diagnózou cévní mozkové příhody při přijetí byla zjištěna alternativní diagnóza.4

Reperfuzní strategie u dětí

Jedinou terapií akutní ischemické cévní mozkové příhody u dospělých schválenou Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv je intravenózní tPA. tPA nebyla u dětí ve věku <18 let důsledně studována a potenciální přínos zůstává neprokázán. Rada Americké kardiologické asociace pro cévní mozkové příhody (American Heart Association Stroke Council) nastínila pokyny pro léčbu dětských pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou a nedoporučila použití intravenózní tPA mimo klinické studie (třída III, úroveň důkazů C). Bohužel se ukázalo, že klinické studie dětských pacientů jsou obtížné kvůli nízkému počtu zařazených pacientů a pravděpodobně neposkytnou definitivní důkazy o strategiích reperfuze u dětí.

Ačkoli jednotlivé kazuistiky naznačují přínos, prospektivní registry a klinické studie to nepotvrdily. Kazuistiky 17 dětí léčených intravenózní trombolýzou (n=6), intraarteriální trombolýzou (n=10) nebo mechanickou trombolýzou (n=1) nezjistily žádné symptomatické intrakraniální krvácení. Šestnáct dětí (94 %) přežilo a 12 (71 %) mělo dobrý výsledek (modifikovaná Rankinova škála skóre 0 nebo 1), což naznačuje možnou prospěšnou roli reperfuzních strategií u dětských cévních mozkových příhod.5 Naopak retrospektivní přehled 9257 dětí ukázal, že pouze 0,7 % dětských pacientů s cévní mozkovou příhodou dostalo trombolýzu. U těchto pacientů se zvýšila mortalita a míra intracerebrálního krvácení.6 Celostátní studie 2904 dětí s ischemickou cévní mozkovou příhodou zjistila, že trombolytickou léčbu dostalo 1,6 % dětí. Ti, kteří dostali tPA, byli s menší pravděpodobností propuštěni domů a měli vyšší míru úmrtí a závislosti.7 Důležité je, že tyto studie nekontrolovaly závažnost mozkové příhody, která je nejsilnějším prediktorem výsledku. Multicentrická prospektivní studie International Pediatric Stroke Study zahrnovala 687 dětí s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou. Pouze 2 % z nich dostala tPA (9 dostalo intravenózní tPA, zatímco 6 dostalo intraarteriální tPA). Děti, které dostaly tPA, byly mladší, častěji dostaly tPA mimo zavedený časový rámec pro dospělé a měly tendenci mít horší neurologické výsledky než děti v dříve publikovaných kazuistikách. Je třeba poznamenat, že v International Pediatric Stroke Study byl nízký počet pacientů a výsledky nedosáhly statistické významnosti.8

Studie Thrombolysis in Pediatric Stroke se pokusila ověřit bezpečnost a proveditelnost intravenózní tPA u dětí s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou. Tato otevřená, prospektivní, 5letá multicentrická mezinárodní studie bezpečnosti a stanovení dávky měla za cíl stanovit maximální bezpečnou dávku intravenózní tPA (0,75, 0,9 nebo 1,0 mg/kg) u dětí ve věku 2 až 17 let do 4,5 hodiny od vzniku příznaků. Bohužel nedostatečný počet účastníků si vynutil předčasné ukončení studie.9

Ačkoli údajů o použití intravenózní tPA je málo, důkazy o endovaskulární léčbě jsou ještě skoupější. Mechanické reperfuzní přístroje (Merci retriever, Penumbra a stent retriever) jsou schváleny Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro použití u dospělých na základě údajů ze studií s jedním ramenem se závěrem, že tyto přístroje jsou bezpečné a účinné při revaskularizaci okludovaných cév. Dětští pacienti byli z těchto studií vyloučeni. Při použití u dětí zjistili Ellis a spol.10 74% míru rekanalizace (částečné nebo úplné) s relativně vysokou mírou komplikací 29 %. Příčina vysoké míry komplikací nebyla diskutována, ale lze spekulovat, že k ní pravděpodobně přispívají menší dětské cévy. Většina pacientů v tomto přehledu dostala pouze intraarteriální tPA, zatímco menšina dostala mechanickou trombektomii.10 Ačkoli je mechanická trombektomie možností pro děti s významným neurologickým deficitem a arteriální okluzí, zůstává experimentální a měla by se provádět pouze tehdy, když jsou si rodiny vědomy rizik.

Poznámky

.