American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Od doby úspěchu indexu závažnosti pneumonie (PSI) (1) je oblíbenou zábavou výzkumníků komunitní pneumonie (CAP) třídit své databáze a snažit se dokázat, že jedno skóre je lepší než jiné při předpovídání důležitých výsledků, obvykle úmrtnosti. Za posledních 20 let od zveřejnění PSI bylo vyhlášeno více než tucet skóre, některá specifická pro pneumonii a jiná obecnější pro všechny pacienty se sepsí. Ačkoli se ukázalo, že přidání skóre závažnosti ke klinickému hodnocení je spojeno s lepšími výsledky pacientů, jasný konsenzus z desítek srovnávacích analýz různých skóre nebo dokonce metaanalýz (2, 3) se hledá těžko.

V tomto čísle časopisu Ranzani a kol. 1287-1297) srovnávají výkonnost kritérií pro syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS); rychlé hodnocení orgánového selhání sepse (qSOFA); zmatenost, dechovou frekvenci a krevní tlak (CRB); modifikované hodnocení orgánového selhání sepse (mSOFA); zmatenost, močovina, dechová frekvence, krevní tlak, věk > 65 let (CURB-65); a PSI ve velké retrospektivní kohortě 6 874 pacientů s CAP ze Španělska (4). Není překvapením, že nejlepším prediktorem mortality byl index s největším počtem proměnných, tedy PSI. U starších pacientů s komorbiditami dokonce PSI nefungoval tak dobře, pravděpodobně kvůli omezením plynoucím z použití dichotomických proměnných namísto spojitých (např. je velký rozdíl mezi ejekční frakcí levé komory 10 % a 40 %, ale obě jsou v PSI považovány za 10 bodů stejně). Lepší prediktivní schopnost, které lze dosáhnout použitím spojitých proměnných, byla dobře zdokumentována u skóre CURB-65 (5).

Zásadnějším problémem všech těchto skóre je, že předpovědět, kdo zemře na pneumonii, není totéž jako identifikovat pacienty, kteří potřebují více než standardní péči. Většina pacientů, kteří zemřou na zápal plic, je starších, s mnoha komorbiditami a významnými omezeními v péči zavedené při přijetí nebo během něj. Pacienti, kteří potřebují respirační nebo inotropní podporu, jsou snadno rozpoznáni a zařazeni do rychlé resuscitační péče. Mnohem problematičtější, a proto je potřeba přesných nástrojů na podporu klinického úsudku, je identifikace pacientů, jejichž stav se následně zhorší. Identifikace pacienta, u něhož hrozí zhoršení stavu, nemusí okamžitě znamenat potřebu odlišné terapie, ale rozhodně naznačuje potřebu intenzivnějšího sledování, které zajistí, že zhoršení stavu bude rozpoznáno, aby mohla být co nejrychleji zahájena odpovídající podpora.

Pokračující používání úmrtnosti ze všech příčin jako konečného bodu pro stanovení výkonnosti je důvodem, proč většina studií „toto skóre je lepší než tamto skóre“ není příliš užitečná. SMART-COP (6) je jednou z pozoruhodných výjimek, ačkoli nevyloučila pacienty se zjevnou potřebou podpory intenzivní péče při přijetí a omezila své intervence na inotropní podporu a mechanickou ventilaci. Podobný přístup zvolil i National Early Warning Score, který však nebyl nijak zvlášť úspěšný (7). Menší kritéria Americké hrudní společnosti (8) byla rovněž vyvinuta s cílem předpovědět pacienty s vysokým rizikem nepříznivých následků sepse a mají přiměřenou senzitivitu, ale slabou pozitivní prediktivní hodnotu (9).

Přestože Ranzani a jeho kolegové (4) také neanalyzovali svá data specificky tak, že by se zabývali podskupinou pacientů bez významných omezení péče, u nichž došlo ke zhoršení stavu po prvním příjmu (tj. odstranili „zjevné“ případy intenzivní péče), jsou v jejich datech některá klíčová zjištění. Skutečnost, že SIRS si vedl hůře než qSOFA a CURB-65, ukazuje, že změněný psychický stav je velmi důležitým klinickým příznakem, který je třeba u pacientů s CAP identifikovat. Delirium může být nenápadné a u pacientů na odděleních urgentního příjmu je často nedostatečně rozpoznáno (10, 11), ale je dobře známo, že má významné nepříznivé prognostické rysy u různých akutních onemocnění, pravděpodobně proto, že je odrazem zranitelnosti hostitele i stupně metabolického inzultu. Screeningu deliria u pacientů s CAP je třeba věnovat mnohem větší pozornost. To, že qSOFA nefungoval tak dobře jako CRB, naznačuje, že vyšší mezní hodnota 30 dechů za minutu (spíše než 22) může být vhodnější jako varovný signál u pacientů s CAP. Ranzani a jeho kolegové (4) také použili složený koncový bod úmrtí a/nebo 3 a více dní v kritické péči, ale bohužel nepředložili samostatnou analýzu pouze přijetí do kritické péče, která by mohla být poučnější.

Co by tedy měli lékaři dělat? V první řadě je třeba zajistit, aby všichni pacienti dostali minimální standard péče spojený s nejlepšími výsledky, včetně (1) antibiotické terapie v souladu s antibiotickými pokyny, (2) antibiotik podaných ideálně do 3 hodin nebo do 1 hodiny, pokud je přítomen šok, (3) adekvátní resuscitaci tekutinami, (4) posouzení oxygenace, (5) rychlou pozornost metabolickým abnormalitám, jako je hyperglykémie a elektrolytové abnormality, a (6) pozornost dalším komorbiditám, jako je srdeční selhání, omezení průtoku vzduchu a arytmie. Klinický skórovací nástroj by měl být používán jako doplněk (nikoli však náhrada) klinického úsudku, převážně k označení pacientů, u nichž hrozí zhoršení stavu. PSI zůstává nejlepším prediktorem mortality; není však jasné, zda je to nejlepší prediktor potřeby intenzivnější ošetřovatelské nebo lékařské podpory. Minimálně je třeba neprodleně vyhodnotit duševní stav, dechovou frekvenci, krevní tlak a oxygenaci pomocí standardních alarmových hodnot v CURB-65 a PSI. To by bylo v souladu s doporučením Sepsis-3 používat počáteční screeningový nástroj k označení pacientů s vysokým rizikem (4). Jakmile je zahájena akutní léčba, měl by lékař zvážit použití profylaxe žilní trombózy, časné ambitace (12, 13) a pravděpodobně i kardiovaskulární ochrany vzhledem k vysokému počtu akutních příhod ischemie myokardu u pacientů s CAP (14-16), ačkoli potřeba posledně jmenované léčby ještě nebyla stanovena.

Nakonec doufám, že se výzkumníci CAP přestanou snažit vymýšlet nová skóre k predikci mortality nebo je porovnávat s těmi, která již máme. Nejsou to užitečné údaje. Potřebujeme nástroje, které nám řeknou to, co není zřejmé z prostého klinického hodnocení. Potřebujeme nástroje, které nám řeknou, abychom použili intervenci, kterou bychom běžně nepoužili, nebo abychom upustili od intervence, kterou bychom použili. Již dvě desetiletí provádíme tytéž analýzy logistické regrese a křivek operačních charakteristik přijímače; je čas posunout se dál.

.