Diskuse
Existuje mnoho zpráv o souvislosti mezi T1DM a AITD, z nichž většina byla zaměřena na případy, které byly pozitivní na protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPO) a proti tyreoglobulinu (Tg). Asociace T1DM s Hashimotovou chorobou, včetně latentního onemocnění, je dobře známá. O T1DM komplikované Gravesovou chorobou je však málo informací. Četnost tohoto klinického stavu byla v dětství a dospívání hlášena v 0,53 % v Itálii , 0,46 % v Německu a Rakousku a 0,7 % v Polsku; v dospělosti činila 3 % v Itálii a 6,3 % v Japonsku. U dospělých se T1DM vyvinula u starších pacientů, s převahou žen, po nástupu Gravesovy choroby . Naopak u dětí a dospívajících bylo zjištěno, že T1DM předcházel vzniku Gravesovy choroby . Bylo také hlášeno, že T1DM a Gravesova choroba se vyvinuly současně v jednom ze sedmi případů v dětství a dospívání , ve čtyřech ze 14 případů a ve třech ze 30 případů ve studiích, které zahrnovaly i dospělé případy.
Vzhledem k prevalenci PAS3A mezi pokrevními příbuznými byl také předpokládán genetický podíl. Souvislost s geny HLA II. třídy byla zaznamenána také u T1DM a Gravesovy choroby . Na patogenezi T1DM a Gravesovy choroby se však podílí více genetických faktorů a faktorů prostředí a patogenetický mechanismus není dosud jasný. Mezi předpokládané faktory prostředí patří příjem jódu, léky, radioterapie, kouření, stres a virová infekce u Gravesovy choroby a virová infekce, časná expozice bílkovinám kravského mléka, inaktivace vitaminu D a enterální flóra u T1DM .
K infekci virem EBV dochází nejčastěji v dětství a zůstává v B lymfocytech v latentní formě . EBV se podílí na autoimunitních onemocněních , protože bylo zjištěno, že při infekci EBV vznikají různé autoprotilátky a po primární infekci EBV se vyvinuly SLE a roztroušená skleróza . Kromě toho byl titr protilátek EBV významně vyšší u pacientů s T1DM než u zdravých kontrol , a titr protilátek EBV byl významně vyšší u dětí s autoimunitním onemocněním štítné žlázy než u normálních dětí .
Ukázalo se, že virová infekce příležitostně vyvolává tvorbu různých autoprotilátek, ale jejich titr není dostatečný, aby vedl ke klinickým projevům . Nagata et al. popsali tři ženy s primární infekcí EBV (věk, 19-20 let), u kterých se v akutní fázi projevila Gravesova choroba . Hladiny TRAb byly ve všech třech případech vysoké a u dvou pacientek se objevila Gravesova choroba v rodinné anamnéze. Miyashita referoval o třech pacientech, 15leté ženě, 16leté ženě a 18letém muži, u kterých se 28-45 dní po primární infekci EBV rozvinula hypertyreóza , a u všech tří byly přítomny vysoké hladiny TRAb. Nagata a kol. referovali o tříletém chlapci, který se stal dočasně TRAb pozitivním během akutní fáze primární infekce EBV . V histologické studii štítné žlázy bylo 21/24 (80,7 %) pacientů s Hashimotovou tyreoiditidou a 5/8 (62,5 %) pacientů s Gravesovou chorobou pozitivních na EBER1 . Nagata et al. také uvedli, že TRAb(+)EBV(+)B buňky byly přítomny v periferní krvi pacientů s Gravesovou chorobou i zdravých kontrol , a tyto buňky exprimovaly latentní membránový protein 1 (LMP1) a TRAb při kultivaci při nízké teplotě, aby přešly do lytického stavu EB viru . Kikutani a spol. vytvořili myši, u nichž byl LMP2A exprimován v buňkách B zárodečného centra, a zjistili, že tyto autoreaktivní B buňky se vyhnuly buněčné smrti a diferencovaly se v buňky produkující autoprotilátky . Bylo zjištěno, že ZEBRA, jeden z časných genových produktů EBV, interaguje s p53 a NF-κB, které se podílejí na buněčné smrti a přežití .
V našem případě byla Gravesova choroba a T1DM diagnostikována současně během primární infekce EBV. Jak již bylo popsáno dříve, Gravesova choroba se u dětí s APS3A obvykle rozvíjí pozdě po nástupu T1DM. Vzhledem k vysoké hladině HbA1c při přijetí v našem případě jsme spekulovali, že se T1DM vyvinul před infekcí EBV a že infekce vyvolala Gravesovu chorobu nebo aktivovala latentní Gravesovu chorobu. Dosud nebyla zaznamenána žádná zpráva o Gravesově chorobě, která by se rozvinula po infekci EBV u mladších dětí. To může souviset s přechodnou produkcí protilátek v nízkém titru u mladších dětí. V tomto případě se domníváme, že latentní buňky produkující protilátky TRAb již byly přítomny a že tyto buňky byly infekcí EBV indukovány k produkci TRAb, což způsobilo symptomatickou hypertyreózu. Zdá se, že jde o velmi zajímavý a cenný případ týkající se souvislosti autoimunitních endokrinních onemocnění s infekcí EBV.