Angiodysplazie – příznaky a léčba

Obrázek: „Angiodysplazie v žaludku“ od Joachima Gunty. Licence: CC BY-SA 3.0

Přehled

Angiodysplazie popisuje cévní malformace vyskytující se v gastrointestinálním (GI) traktu, zejména v céku a pravém tračníku. Tyto malformace jsou náchylné ke krvácení a mohou být zodpovědné za nebolestivou hematochezii, melénu a současnou anémii. Diagnózu lze stanovit přímou vizualizací při endoskopii nebo angiografii. Léčba spočívá v endoskopických intervencích včetně embolizace, koagulace, antifibrinolytických léků a v krajním případě v chirurgickém zákroku.

Definice angiodysplazie

Angiodysplazie – abnormální cévní útvary

Obrázek: „Difuzní krvácející forma drobných angiodysplastických lézí nad sigmoideem“ od openi. Lic: CC-BY 2.0

Angiodysplazie je termín používaný pro definici cévních malformací vyskytujících se ve střevě. Tyto malformace se obvykle nacházejí ve vzestupném tračníku a slepém střevě. Krvácení může být minimální nebo poměrně závažné, což vede k anémii. Angiodysplazie se liší od arteriovenózních malformací (AVM). Ty jsou obvykle velké a solitární, zatímco léze angiodysplazie jsou často přítomny jako mnohočetné malé léze.

Epidemiologie angiodysplazie

Rozšíření angiodysplazie

Angiodysplazie je jednou z nejčastějších cévních malformací trávicího traktu a po divertikulóze druhým nejčastějším zdrojem krvácení z dolní části trávicího traktu. Angiodysplazie se nejčastěji vyskytuje u starších osob, konkrétně u osob starších 60 let. Asymptomatická angiodysplazie se vyskytuje u 1 % pacientů starších 50 let. Mezi pohlavími ani různými rasami není rozdíl.

Etiologie angiodysplazie

Příčiny angiodysplazie

Přesná příčina angiodysplazie není známa. Přední teorie zahrnuje progresivní degeneraci drobných podslizničních cév v trávicím traktu, které se hromadí s věkem. Mezi rizikové faktory patří srdeční onemocnění (aortální stenóza), onemocnění ledvin a koagulopatie.

Patologie a patofyziologie angiodysplazie

Postižení angiodysplazií se nejčastěji vyskytují v céku a pravém tračníku, ale lze je nalézt i v žaludku a tenkém střevě. Přesná příčina angiodysplazie trávicího traktu není známa. Určitou roli může hrát chronická žilní obstrukce.

Při normálním fungování tlustého střeva dochází k roztažení jeho stěn, zejména v pravém tračníku s největším lumen. V době velké zátěže může dojít k přechodné obstrukci žilního odtoku ze submukózy. Tento proces se opakuje po dobu několika let. V důsledku toho ztrácejí prekapilární arterioly schopnost regulovat krevní tlak a vzniká angiodysplazie. Tato teorie vysvětluje, proč se nejčastěji vyskytují u starší populace.

Příznaky angiodysplazie

Příznaky angiodysplazie

Mnoho pacientů je asymptomatických s diagnózou stanovenou při screeningové kolonoskopii. Diagnóza stanovená během screeningové kolonoskopie odhalí, že mnoho pacientů je asymptomatických a projeví se přechodným krvácením z trávicího traktu. Meléna (tmavá krev) je známkou krvácení do horní části trávicího traktu, zatímco hematochezie může ukazovat na krvácení do dolní části trávicího traktu. Pacienti s agresivním krvácením mohou také trpět anémií z nedostatku železa s příznaky letargie, slabosti, únavy a malátnosti.

Diagnostika angiodysplazie

Obrázek: „Schematický přehled kolonoskopického postupu“ od Euchiasmus. Licence: Public Domain

Asymptomatická angiodysplazie střev se ignoruje. Pokud jsou zjištěny při rutinní kolonoskopii, vyhodnocují se při dalších kolonoskopiích. Léčí se pouze aktivně krvácející léze. Stejně jako u všech krvácení do trávicího traktu je třeba nejprve určit, zda se jedná o horní krvácení (periferně od Treitzova vazu) nebo dolní krvácení (distálně od Treitzova vazu).

• Horní krvácení se často projevuje hematemézou, ale může se objevit i meléna.
• Krvácení do dolní části trávicího traktu se projeví melénou a průjmem (krev působí jako izotonické projímadlo) nebo hematochezí.

Po určení hrubého odhadu místa krvácení a stabilizaci pacienta se provede kolonoskopie k vizualizaci tlustého střeva na krvácení nebo abnormality. Závažná krvácení mohou kolonoskopii zabránit. Pokud krvácení zůstává nepolapitelné, použije se k určení jeho lokalizace mezenterická angiografie nebo radionuklidové vyšetření. Histologie není při diagnostice angiodysplazie užitečná.

Diferenciální diagnostika angiodysplazie

Klinické obrazy podobné angiodysplazii

• Divertikulóza
• Hemoroidy

.

• Rakovina tlustého střeva
• Rakovina rekta

Léčba angiodysplazie

Léčba angiodysplazie

Obrázek: „Angiodysplazie v žaludku“ od Joachima Gunty. Licence: CC BY-SA 3.0

Jakmile je angiodysplazie nalezena, musí být léčena, aby se zastavilo aktivní krvácení a zabránilo se krvácení v budoucnosti. Preferovanou léčbou je endoskopická obliterace tepelnou sondou, laserová fotokoagulace nebo argonová plazmová koagulace. Kromě toho je dobře tolerovanou alternativou transarteriální embolizace. Tyto techniky jsou doprovázeny rizikem opětovného krvácení. Definitivní léčbou angiodysplazie je resekce. Pravostranná hemikolektomie je dalším stupněm léčby po selhání endoskopické obliterace, ale i u pacientů léčených touto léčbou se může objevit další léze a začít znovu krvácet.

Progrese a prognóza angiodysplazie

Léze angiodysplazie jsou často asymptomatické. Z těch, které krvácejí, 90 % lézí spontánně přestane krvácet bez intervence. Velká krvácení mohou vést k hemodynamické nestabilitě a anémii.

.