Ascites

Ascites (hydroperitoneum je vzácné synonymum) je definován jako abnormální množství nitrobřišní tekutiny.

Terminologie

Ascites (množné číslo je stejné slovo) bývá vyhrazen pro relativně značné množství peritoneální tekutiny. Toto množství nebylo formálně definováno, nicméně se uvádí, že fyziologicky je v dutině břišní 50-75 ml tekutiny. Pokud je tedy přítomno pouze malé množství tekutiny, což může být fyziologické, radiologové mají tendenci používat místo toho termín „volná peritoneální tekutina“ nebo jen volná tekutina. Příležitostně se může používat termín stopový ascites. Bylo poukázáno na to, že termín volná tekutina by zřejmě nezahrnoval malé množství lokalizované tekutiny, protože „volná“ a „lokalizovaná“ jsou antonyma 11,12.

Klinický obraz

U pacientů s velkým objemem ascitu se může vyskytovat nafouknutí břicha (které může být bolestivé), nevolnost, zvracení, dušnost a periferní otoky 7,9.

Patologie

Ascitická tekutina je tradičně charakterizována buď jako:

• transsudát: řídký, s nízkým počtem bílkovin a nízkou specifickou hmotností
• exsudát: vysoký počet bílkovin a vysoká specifická hmotnost

Nedávno se ukázalo, že koncept albuminového gradientu mezi sérem a ascitem je při klasifikaci příčin vzniku ascitu přesnější. 5. Ascites: vysoký počet bílkovin a vysoká specifická hmotnost. Pro zjednodušení však zachováváme dřívější klasifikaci.

Etiologie

Příčiny transsudativního ascitu:

• cirhóza
• alkoholická hepatitida
• srdeční selhání (CCF)
• hypoproteinemie
• trombóza portálních žil
• peritoneální dialýza (CAPD)
• malignita (~10 % refrakterního ascitu) 7. V případě, že ascites vzniká v důsledku nádorového onemocnění, může se jednat o tzv,9
  • nejčastěji: prsu, vaječníků, endometria, gastrointestinálního traktu a pankreatu 7

Příčiny exsudativního ascitu:

• peritoneální karcinomatóza
• pankreatitida
• absces
• nefrotický syndrom
• peritonitida, např.g. tuberkulóza
• ischemické střevo
• obstrukce střeva

Radiografické znaky

Prostý rentgenový snímek

Detekce intraperitoneální tekutiny na prostém rentgenovém snímku vyžaduje přítomnost alespoň 500 ml.

K nálezům ascitu na prostém rentgenogramu patří:

• difuzně zvýšená hustota břicha
• špatné vymezení stínů měkkých tkání, například psoas svalů, játra a slezina
• mediální posun střev a pevných vnitřností (od properitoneálního tukového pruhu)
• vyklenutí boků
• zvýšená separace kliček tenkého střeva
• znak psího ucha: představuje tekutinu v pánevní peritoneální prohlubni 10

Ultrazvuk

Může odhalit menší objemy, zejména pokud jsou v sousedství bránice nebo předního okraje jater 3. Posouzení typu tekutiny:

• jednoduchý ascites je anechogenní
• exsudativní, hemoragický nebo neoplastický ascites obsahuje plovoucí zbytky
• septace naznačují zánětlivou nebo neoplastickou příčinu a mohou se nazývat lokalizovaný ascites

CT

CT je nejcitlivější na malé množství tekutiny v peritoneu, která se shromažďuje přednostně v závislých oblastech, jako je Morisonův vak a pánev. CT hustota intraperitoneální tekutiny může napovědět o základní etiologii:

• hustota transsudativního ascitu by měla být přibližně stejná jako hustota vody (-10 až +10 HU)
• exsudativní ascites (hustota >15 HU)
• hustota hemoperitonea je ještě vyšší (~45 HU)

O původu ascitu mohou samozřejmě svědčit i další intra- nebo extraabdominální CT znaky (např.např. rysy srdečního selhání, rysy cirhózy, peritoneální katétr in situ atd).

Léčba a prognóza

Medicínská léčba zahrnuje upravenou dietu (omezení sodíku) a užívání léků, např. diuretik7,9 . Intervenční techniky léčby zahrnují sériovou paracentézu (ascitický tap), TIPS nebo peritoneovenózní shunting 8,9.

Ascitický tap je nejčastější a je považován za nejúčinnější léčbu symptomatického ascitu 9. Lze ji provádět různými technikami v závislosti na pracovišti a dostupnosti zobrazovacích prostředků 8:

• slepá: tj. bez zobrazovací navigace
• částečně pod zobrazovací navigací: na břišní stěně se pomocí ultrazvuku označí vhodné místo, ale punkce se provádí naslepo
• pod zobrazovací navigací: obvykle pomocí ultrazvuku

Diferenciální diagnóza

Zvažte jiné příčiny intraperitoneální tekutiny:

• fyziologické: malé množství pánevní tekutiny může být u mladých žen normální
• choleperitoneum: bilom/únik žluči, např.např. při cholecystektomii
• chyloperitoneum (chylózní ascites)
• hemoperitoneum
• uroperitoneum: urinom/únik moči, např. při úrazu močového měchýře
• pankreatický ascites

.