Jerry D. Vloka, Admir Hadzic a Philippe Gautier
ÚVOD
Femorální nervová blokáda je jednou z klinicky nejpoužitelnějších technik nervové blokády, která je relativně jednoduchá na provedení, nese nízké riziko komplikací a vede k vysoké úspěšnosti.
INDIKACE
Jednoinjekční technika
Femorální nervový blok je vhodný pro operace na přední straně stehna a pro povrchové operace na mediální straně nohy pod kolenem. Některé příklady zahrnují opravu šlachy čtyřhlavého svalu stehenního nebo biopsii čtyřhlavého svalu stehenního, stripping dlouhé podkožní žíly a pooperační léčbu bolesti po operaci stehenní kosti a kolene.
Perineurální katétr lze zavést k zajištění prodloužené analgezie u pacientů se zlomeninami na krčku nebo dříku stehenní kosti. Blokáda femorálního nervu poskytuje účinnou analgezii po totální endoprotéze kolenního kloubu. Blokádu femorálního nervu lze také použít jako doplněk ischiatické nebo popliteální blokády k zajištění kompletní anestezie dolní končetiny a kotníku.
Kontinuální technika
Primární indikací kontinuální blokády femorálního nervu je léčba bolesti po velkých operacích stehenní kosti nebo kolene. Ve srovnání s jednodávkovou technikou nebo placebem navíc kontinuální blokáda femorálního nervu významně snižuje pooperační spotřebu morfinu u pacientů, kteří podstoupili totální náhradu kyčelního kloubu.
Kontinuální blokáda femorálního nervu poskytuje vynikající analgezii u pacientů se zlomeninou femorálního dříku nebo krčku femuru. Díky své relativní jednoduchosti je jedinečně vhodná pro použití k zajištění analgezie na pohotovosti a usnadnění fyzikálních a radiologických vyšetření i manipulací se zlomeninou stehenní kosti nebo kyčle. Po velkých operacích kolene poskytuje kontinuální blokáda femorálního nervu lepší úlevu od bolesti než parenterální podání opioidů (intravenózní PCA, intramuskulární) nebo intraartikulární analgezie. Při operaci kolene je kontinuální femorální blok stejně účinný jako kontinuální blok bederního plexu nebo kontinuální epidurální analgezie, ale způsobuje méně komplikací.
KONTRAINDIKACE
Relativní kontraindikace pro blokádu femorálního nervu zahrnují předchozí ilioinguinální operaci (femorální cévní štěp, transplantace ledviny), velké inguinální lymfatické uzliny nebo nádor, lokální infekci, peritoneální infekci a preexistující femorální neuropatii.
ANATOMIE
Femorální nerv je největší větví lumbálního plexu. Je tvořen dorzálními divizemi předních ramen míšních nervů L2, L3 a L4. Vychází z laterálního okraje svalu psoas, přibližně na rozhraní střední a dolní třetiny tohoto svalu. Spolu se svým průběhem ke stehnu zůstává hluboko ve fascia iliaca. Vstupuje do stehna za tříselným vazem, kde je umístěna bezprostředně laterálně a mírně vzadu za stehenní tepnou (obrázek 1). V této úrovni se nachází v hloubce fascia lata i fascia iliaca (obrázek 2). Při přechodu do stehna se nerv dělí na přední a zadní větev (obrázek 3). Přední větve, které se nacházejí nad fascia iliaca, inervují svaly sartorius a pectineus (obrázek 4) a kůži přední a mediální strany stehna.
NYSORA tipy
U obézních pacientů lze identifikaci tříselného záhybu usnadnit tím, že požádáte asistenta o stažení podbřišku do strany (viz obrázek 7).
PŘÍSTROJE
Standardní zásobník pro regionální anestezii je připraven s následujícím vybavením:
- Sterilní ručníky a gázové balíčky
- 20ml injekční stříkačka s lokálním anestetikem
- Sterilní rukavice, značkovací pero
- Jedna 25mm, 1.5″ jehla pro infiltraci kůže
- 5 cm dlouhá, krátká, izolovaná stimulační jehla
- Stimulátor periferních nervů a povrchová elektroda
- Monitor injekčního tlaku
Další informace o vybavení pro blokády periferních nervů
Blokovací technika
Poloha pacienta. Pacient leží v poloze na zádech. Ipsilaterální končetina je abdukována o 10-20 stupňů a mírně zevně rotována, přičemž laterální strana chodidla spočívá na stole.
Místo zavedení jehly (obr. 5) se nachází ve femorální rýze, ale pod tříselnou rýhou a bezprostředně laterálně (1 cm) od pulzace femorální tepny. Zadní větve, umístěné pod fascia iliaca, inervují čtyřhlavý sval stehenní a kolenní kloub a odvádějí nervus saphena. Safenózní nerv zásobuje kůži mediální strany nohy pod kolenem (Obrázek 6).
Značky
K určení místa zavedení jehly se používají následující orientační body: tříselný vaz, tříselná rýha, femorální tepna (viz Obrázek 6).
NYSORA tipy
- Při připomínání vztahu femorálního nervu k cévám v tříselném záhybu je užitečné myslet na mnemotechnickou pomůcku VAN (vena, tepna, nerv) jdoucí od mediální k laterální straně.
- K femorálnímu nervu se přistupuje spíše ve femorálním záhybu než v tříselném vazu.
Technika jedné injekce
U obézních pacientů se podbřišek stáhne laterálně, aby se umožnil přístup do tříselné oblasti (obr. 7). Jehla se připojí k nervovému stimulátoru nastavenému na intenzitu proudu 1 mA (0,1 msec/2 Hz) a zavede se pod úhlem 30 až 45 stupňů ke kůži ve směru hlavičky (Obrázek 8).
Jehla postupuje přes fascia lata a iliaca, což je často spojeno s určitým pocitem „prasknutí“, když jehla proniká fasciemi. Jakmile dojde ke kontrakci čtyřhlavého svalu (tj. k patelárnímu záškubu), proud se při postupu jehly postupně snižuje. Poloha jehly je adekvátní při vyvolání patelárních záškubů s výstupním proudem mezi 0,3 a 0,5 mA. Po negativní aspiraci se vstříkne 15-20 ml lokálního anestetika. Některé běžné reakce na nervovou stimulaci a vhodné kroky k odstranění potíží jsou uvedeny v tabulce 1.
TABULKA 1. Běžné reakce na nervovou stimulaci a kroky k získání záškubu stehenního nervu.
| Získaná odpověď | Interpretace | Problém | Akce |
|---|---|---|---|
| Žádná odpověď | Jehla je zavedena buď. příliš mediálně nebo příliš laterálně | Femorální tepna není správně lokalizována | Postupujte podle systematického laterálního úhlu a opětovného zavedení jehly, jak je popsáno v technice |
| Kontakt s kostí | Jehla se dotýká kyčelního kloubu nebo horního ramusu stydké kosti | Jehla je zavedena příliš hluboko | Vytáhněte jehlu na úroveň kůže a znovu ji zaveďte ve jiným směrem |
| Místní záškub | Přímá stimulace illiopsoas nebo pectineus svalu | Příliš hluboké zavedení | Vytáhněte na úroveň kůže a znovuzavádění v jiném směru |
| Záškub svalu sartorius | Záškub svalu sartorius | Hrot jehly je mírně vpředu a mediálně od hlavního kmene femorálního nervu | Nasměrujte jehlu laterálně a postupujte hlouběji 1-3 mm |
| Cévní punkce | Uložení jehly do femorální nebo femorální cirkumflexní tepny, méně často – femorální žíly | Příliš mediální umístění jehly | Vytáhnout a znovu zavést laterálně 1 cm |
| Patelární záškub | Stimulovat hlavní kmene femorálního nervu | Žádná | Přijmout a aplikovat lokální anestetikum |
Byly popsány také techniky více injekcí, kdy jsou záškuby vastus lateralis, intermedius a medialis identifikovány jednotlivě a do každé větve nervu je provedena samostatná injekce lokálního anestetika. Ve srovnání s jednou injekcí se výrazně zkrátil celkový objem potřebného lokálního anestetika a doba nástupu bloku. Nicméně 14 % pacientů hlásilo parestézii a 28 % nepříjemné pocity během provádění bloku. V důsledku toho byla tato technika z velké části opuštěna jako zbytečná.
NYSORA Tipy
- Hrot jehly musí být umístěn pod fascia iliaca, aby bylo dosaženo kompletního bloku femorálního nervu.
- Větší objem než 15-20 ml není nutný, protože není spojen s lepší úspěšností.
Kontinuální blok femorálního nervu
Kontinuální technika je podobná technice s jednou injekcí. Po průchodu fascia lata i iliaca se jehla posune tak, aby vyvolala záškub patra pomocí výstupního proudu mezi 0,3 a 0,5 mA (0,1 ms) (obr. 9).
Katétr se poté zavede 5 cm za hrot jehly a zajistí se na místě. Po negativním aspiračním testu na krev se aplikuje bolusová dávka 10 ml lokálního anestetika a následuje kontinuální infuze zředěného lokálního anestetika a/nebo intermitentní bolusy po 5 ml každou hodinu. (Obrázek 10).
- Zavedení katétru pod fascia iliaca by mělo být bez odporu. Pokud tomu tak není, jehla pravděpodobně není pod fascia iliaca. Jehla by měla být vytažena až ke kůži a znovu zavedena.
Hodnocení blokády
Senzorická blokáda se hodnotí chladovým nebo pinprick testem na přední a mediální straně stehna (femorální nerv) a na mediální straně bérce (podkolenní nerv). Motorická blokáda se hodnotí tak, že se pacient vyzve, aby natáhl koleno (např. aby zvedl nohu ze stolu).
CHOPNOST LOKÁLNÍ ANESTÉZIE
Jednoinjekční technika
Pro chirurgickou anestezii se často používá mepivakain nebo lidokain 1,5-2,0 % nebo ropivakain 0,5-0,75 % v závislosti na předpokládané době trvání operace. Pro samotnou pooperační analgezii je vhodná zředěnější koncentrace dlouhodobě působícího lokálního anestetika (např. ropivakain nebo bupivakain 0,2-0,25 %). Doba nástupu a průměrná doba trvání anestezie i analgezie při použití různých typů a koncentrací roztoku lokálního anestetika jsou uvedeny v tabulce 2.
TABULKA 2. Nástup a doba trvání 20 ml lokálního anestetika při femorálním bloku.
| Nástup (min) | Anestezie (h) | Analgezie (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-.Chlorprokain | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-chlorprokain (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1,5% Mepivakain | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5% Mepivakain (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidokain | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacaine | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacaine | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivakain | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Kontinuální technika
Po úvodním bolusu 10-15 ml následuje infuze zředěné koncentrace (např, ropivakain 0,2 %). Typický infuzní režim je 5 ml/h základní infuze s bolusem 5 ml/q60min řízeným pacientem.
Další informace viz Kontinuální blokády periferních nervů:
PERIOPERATIVNÍ PROVEDENÍ BLOKŮ FEMORÁLNÍCH NERVŮ
Provedení femorálního nervového bloku je spojeno s menším nepohodlím pacienta, protože jehla prochází pouze kůží a tukem inguinální oblasti. Femorální nervová blokáda je spojena se slabostí čtyřhlavého svalu stehenního, což vede k poklesu jejího používání v některých ordinacích, zejména tam, kde je k dispozici ultrazvuk pro blokádu adduktorového kanálu. Důvodem je, že při blokádě femorálního nervu dochází ke zhoršení extenze kolene a nošení váhy na blokované straně, což je třeba pacientovi jasně vysvětlit, aby se snížilo riziko pádu. Bylo prokázáno, že používání kolenního imobilizéru při pohybu po blokádě femorálního nervu snižuje riziko pádů, zejména po totální endoprotéze kolenního kloubu.
Komplikace a jak se jim vyhnout
Komplikace blokády femorálního nervu zahrnují punkci cévy, kompresi femorálního nervu hematomem, difúzi roztoku lokálního anestetika do epidurálního prostoru s následným epidurálním blokem, střih katétru a poranění femorálního nervu (incidence 0,25 %). Pokud jde o kontinuální katétry, po 48 hodinách běžně dochází k bakteriální kontaminaci katétrů. Lokální nebo systémová infekce však zůstává vzácná, odhadované riziko je 0,13 %, tabulka 3.
TABULKA 3. Blokáda femorálního nervu: komplikace.
| Hematom | – Při punkci femorální tepny nebo žíly by měl být zákrok přerušen a na místo punkce by měl být po dobu 2-3 minut vyvíjen tlak |
| Cévní punkce | – Udržujte palpační prst na femorálním pulzu a jehlu zaveďte těsně laterálně a paralelně s pulzem. – Jehla by nikdy neměla směřovat mediálně. |
| Poškození nervu | – Pomocí nervového stimulátoru se vyhněte injekci, pokud je přítomna motorická odpověď na – Nehledejte parestézii jako metodu lokalizace FN, protože parestézie je při blokádě femorálního nervu vyvolána zřídka a neměla by být vyhledávána ani na ni spoléhat jako na indikaci intraneurální injekce. Pokud by však byla hlášena silná bolest při injekci, přerušte injekci. – Neprovádějte injekci při vysokém tlaku při injekci. – Používejte minimální účinný objem a koncentraci lokálního anestetika (15-20 ml). |
| Infekce katétru | – Při zavádění katétru používejte přísnou aseptickou techniku. – Při kontinuálních technikách by se měly používat sterilní roušky. – Katétr odstraňte po 48-72 h (riziko infekce se s časem zvyšuje). |
| Prevence pádů | – Poučte pacienta o nemožnosti nést váhu na blokované končetině. |
SUMMARY
Blokáda femorálního nervu se snadno provádí a je spojena s nízkým rizikem komplikací. Je vhodná pro zavedení katétru. Při samostatném použití je účinný při operacích na přední straně stehna a při pooperační léčbě bolesti po operacích stehna a kolena. V kombinaci s blokádou sedacího a/nebo obturátorového nervu lze dosáhnout anestezie téměř celé dolní končetiny od úrovně poloviny stehna.
Doplňující materiály týkající se této blokády naleznete na stránkách Femoral Nerve Block Video and Ultrasound-guided femoral nerve block
Poznejte ultrazvukovou anatomii femorálního nervového bloku na NYSORA SIMULATORS™.
- Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, et al: The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk: a blinded, randomized trial of volunteers. Reg Anesth Pain Med 2013;38:321-325.
- Jæger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013;38:526-532.
- Shah NA, Jain NP: Is continuous adductor canal block better than continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty? effect on ambulation ability, early functional recovery and pain control: a randomized controlled trial. J Arthroplasty 2014 Jun 19. pii: S0883-540
- Perlas A, Kirkham KR, Billing R, et al: The impact of analgesic modality on early ambulation following total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2013;38:334-339.
- Anker-Møller E, Spangsberg N, Dahl J, et al: Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery: a comparison of the plasma concentrations and analgesic effect of bupivacaine 0,250% and 0,125%. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:468-472.
- Ganapathy S, Wasserman R, Watson J, et al: Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplasty. Anesth Analg 1999;89:1197-1202.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Extended „3-in-1“ block after total knee arthroplasty: continuous versus patient-controlled techniques. Anesth Analg 2000;91:176-180.
- Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, et al: Postoperative analgesia by femoral nerve block with ropivacaine 0.2% after major knee surgery: continuous versus patient-controlled techniques. Reg Anesth Pain Med 2002;27:604-611.
- Singelyn F, Vanderelst P, Gouverneur JM: Extended femoral nerve sheath block after total hip arthroplasty: continuous vs patient-controlled techniques. Anesth Analg 2001;92:455-459.
- Tetzlaff J, Andrish J, O’Hara J, et al: Effectiveness of bupivacaine administered via femoral nerve catheter for pain control after anterior cruciate ligament repair. J Clin Anesth 1997;9:542-545.
- Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al: Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999;91:8-15.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: Pooperační analgezie: IV PCA s morfinem, pacientem řízená epidurální analgezie nebo kontinuální blok „3 v 1“? Prospektivní hodnocení naší služby pro léčbu akutní bolesti u více než 1300 pacientů. J Clin Anesth 1999;11:550-554.
- Ben-David B, Croituru M: Psoas block for surgical repair of hip fracture: a case report and description of a catheter technique. Anesth Analg 1990;71:298-301.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Bilaterální kontinuální nervová blokáda 3 v 1 pro úlevu od pooperační bolesti po oboustranné operaci femorálního hřídele. J Clin Anesth 1998;10:606-609.
- Serpell M, Millar F, Thomson M: Comparison of lumbar plexus block versus conventional opioid analgesia after total knee replacement. Anaesthesia 1991;46:275-277.
- Dahl J, Christiansen C, Daugaard J, et al: Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery-postoperative analgesia and bupivacaine plasma concentrations. Anaesthesia 1988;43:1015-1018.
- De Andrés J, Bellver J, Barrera L, et al: A comparative study of analgesia after knee surgery with intraarticular bupivacaine, intraarticular morphine, and lumbar plexus block. Anesth Analg 1993;77:727-730.
- Schultz P, Christensen E, Anker-Møller E, et al: Postoperative pain treatment after open knee surgery: continuous lumbar plexus block with bupivacaine versus epidural morphine. Reg Anesth Pain Med 1991;16:34-37.
- Singelyn F, Deyaert M, Joris D, et al: Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous „3-in-1“ block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg 1998;87:88-92.
- Johnson C: Continuous femoral nerve blockade for analgesia in children with femoral fractures. Anaesth Intensive Care 1994;22:281-283.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Comparison of the three in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg 1998;86:1039-1044.
- Singelyn FJ, Ebongo F, Symens B, et al: Influence of the analgesic technique on postoperative rehabilitation after total hip replacement. Reg Anesth Pain Med 2001;26-39.
- Boujlel S, Delbos A, Singelyn F: Continuous but not single-dose femoral nerve sheath block provides efficient pain relief after total hip replacement (THR). Reg Anesth Pain Med 2001;26-135.
- Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, et al: Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures. Reg Anesth Pain Med 1999;24:563-568.
- Dauri M, Polzoni M, Fabbi E, et al: Comparison of epidural, continu- ous femoral block and intraarticular analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:20-25.
- Kaloul I, Guay J, Côtré C, et al: Blok zadního bederního plexu (psoas compartment) a blok femorálního nervu tři v jednom poskytují podobnou pooperační analgezii po totální náhradě kolenního kloubu. Can J Anaesth 2004;51:45-51.
- Chelly J, Greger J, Gebhard R, et al: Continuous femoral blocks improve recovery and outcome of patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2001;16:436-445.
- Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia. „Blok 3 v 1“. Anesth Analg 1973;52:989-996.
- Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, et al Anatomical landmarks for femoral nerve block: a comparison of four needle insertion sites. Anesth Analg 1999;89:1467-1470.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of single or multiple injections on the volume of 0.5% ropivacaine required for femoral nerve blockade. Anesth Analg 2001;93:183-186.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of the single or multiple injection technique on the onset time of femoral nerve block with 0.75% ropivacaine. Anesth Analg 2000;91:181-184.
- Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al: Nervový stimulátor a technika více injekcí pro blokádu horních a dolních končetin: Frekvence selhání, akceptace pacienty a neurologické komplikace. Anesth Analg 1999;88:847-852.
- Seeberger M, Urwyler A: Paravaskulární blokáda bederního plexu: Prodloužení bloku po stimulaci femorálního nervu a injekci 20 vs. 40 ml mepivakainu 10 mg/ml. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39: 769-773.
- Beebe MJ, Allen R, Anderson MB, et al: Continuous femoral nerve block using 0.125% bupivacaine does not prevent early ambulation after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2014;472:1394-1399.
- Cui Q, Schapiro LH, Kinney MC, et al: Reducing costly falls of total knee replacement patients. Am J Med Qual. 2013;28:335-338. Epub 2013 Jan 15.
- Jôhr M: Komplikace kontinuální blokády femorálního nervu. Reg Anaesth 1987;10:37-38.
- Singelyn F, Contreras V, Gouverneur JM: Epidural anesthesia complicating continuous 3-in-1 lumbar plexus blockade. Anesthesiolgy 1995;83: 217-220.
- Lee B, Goucke C: Shearing of a peripheral nerve catheter. Anesth Analg 2002;95:760-761.
- Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, et al: The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg 2001;93:1045-1049.
- Pirat P, Branchereau S, Bernard N, et al: Prospective descriptive follow-up of non-infectious adverse effects related to continuous peripheral nerve blocks: about 1416 patients. Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21:R010.
- Bernard N, Pirat P, Branchereau S, et al: Prospective multicentre follow-up of infectious adverse events in 1416 continuous peripheral nerve blocks. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:R076.