Blokáda sfenofalatinového ganglia a radiofrekvence
Blokáda sfenofalatinového ganglia (SPG) je užitečná při léčbě akutní migrény, akutní a chronické clusterové bolesti hlavy,80 posttraumatické bolesti hlavy81 a obličejových neuralgií včetně Sluderova, Vailova a Gardnerova syndromu.82 Někteří naznačují, že blokáda SPG s použitím 4% viskózního lidokainu není lepší než placebo při analgetické léčbě pacientů trpících myofasciální bolestí hlavy.83 Jiní zjistili, že RF SPG zmírnila příznaky epizodické cluster headache u 60,7 % z 56 pacientů a u 30 % z 10 pacientů s chronickou cluster headache. Byl použit infrazygomatický přístup a komplikace byly ve všech případech přechodné.84 Ganglion se nachází v pterygopalatinální jamce. Jamka je vpředu ohraničena čelistní dutinou, vzadu mediální pterygoidní ploténkou, mediálně patrovou kostí a nahoře sfenoidální dutinou. Pterygomaxilární štěrbina umožňuje průchod jehly do jamky, zatímco pterygopalatinální otvor se nachází mediálně od ganglia a je těsně za středním turbinátem. Jamka je přibližně 1 cm široká a 2 cm vysoká a na bočním fluoroskopickém snímku připomíná vázu ve tvaru písmene „V“. SPG je pokryta 1 až 1,5 mm silnou vrstvou pojivové tkáně a sliznice, je přibližně 5 mm velká a má trojúhelníkový tvar. Jamku překrývá rozsáhlý žilní plexus. Foramen rotundum a pterygoidní kanál se nacházejí na superolaterální a inferomediální straně jamky. V jamce se nachází čelistní tepna. Ganglion je „zavěšen“ na čelistní nerv pomocí pterygopalatinálních nervů a nachází se mediálně od čelistního nervu. Vzadu je ganglion spojen s vidovým nervem, který je tvořen hlubokým petrosálním (sympatikus z horní hrudní míchy) a velkým petrosálním (parasympatikus z horního slinného jádra) nervem. Ganglion má eferentní větve a tvoří ho horní zadní laterální nosní a hltanový nerv. Kaudálně z ganglia vystupují velký a malý patrový nerv. Senzorická vlákna vycházejí z čelistního nervu, procházejí SPG a inervují horní zuby, nosní sliznice, měkké patro a některé části hltanu. Předpokládá se, že spolu se senzorickými kmeny putuje i malý počet motorických nervů.
Existuje několik technik blokády SPG, z nichž jednou je blokáda ganglia pomocí přístupu lokální aplikace. U pacienta v poloze na zádech s maximálně nataženou hlavou jako při čichání aplikuje lékař 3 ml 4% viskózního lidokainu absorbovaného na vatové bužírky. Pledgety se posouvají pomalu a s rozmyslem, aby se minimalizovala možnost způsobení epistaxe, ve směru, který je přímo kolmý k podlaze. Dráha, kterou se pledgety pohybují, je podél horního okraje středního turbinátu každé nosní dírky, dokud se hrot nedotkne sliznice nad SPG. Pledgety se ponechají na místě po dobu 30 minut, přičemž se sledují životní funkce pacienta, a poté se odstraní a zlikvidují. Nežádoucí účinky se obvykle týkají iatrogenní epistaxe, protože toxicita lokálních anestetik je při použití tohoto přístupu mimořádně vzácná.
Další technikou je infrazygomatický přístup k blokádě SPG, který může být technicky náročný. Lze ji provádět bez fluoroskopie, ale fluoroskopické navádění se důrazně doporučuje, neboť se tím anekdoticky zlepší úspěšnost blokády a rychlost jejího provedení a sníží se počet možných komplikací. K záznamu vitálních funkcí by se měly používat neinvazivní monitory. Uložte pacienta do polohy na zádech. Sterilně připravte a zakryjte příslušnou stranu obličeje. Pořiďte boční fluoroskopický snímek. Prohmatejte mandibulární zářez a znecitlivěte kůži. Pokud není zářez hmatný, identifikujte jej na bočním fluoroskopickém snímku. Na bočním snímku identifikujte pterygopalatinální jamku (která se zobrazí jako písmeno „V“) a superponujte pravou a levou jamku. Toho dosáhnete manipulací s ramenem C nebo hlavou. Blokádu lze provést 3,5palcovou, 22centimetrovou, krátkou jehlou s distálním hrotem ohnutým pod úhlem 30 stupňů nebo zahnutou, tupou, 10centimetrovou, 20 nebo 22centimetrovou jehlou. Popsaná technika odráží použití tupé jehly. Anestetizujte kůži a zaveďte 1,25palcový angiokauter o průměru 16 mm skrz kůži a postupujte, dokud se nedostane těsně mediálně k ramusu mandibuly. To lze zkontrolovat na A-P snímku. Protáhněte blokovací jehlu angiokauterem a posuňte ji mediálně, anteriorně a mírně cefaladicky. Pro kontrolu směru jehly pořiďte boční snímek. Vaším cílem je střední část pterygopalatinální jamky (obr. 52.20). Pořiďte si A-P zobrazení a postupujte jehlou směrem ke střednímu turbinátu, přičemž se zastavte, když hrot přiléhá k patrové kosti (obr. 52.21). Pokud v kterémkoli místě narazíte na odpor, jehlu stáhněte a přesměrujte. Vzhledem k malé velikosti jamky může být k přesměrování jehly zapotřebí častých A-P a bočních snímků. Po vstupu do jamky vstříkněte 0,5 až 1 ml neiontového, ve vodě rozpustného kontrastu a sledujte, zda nedochází k intravaskulárnímu šíření nebo intranazálnímu umístění jehly. Po potvrzení správného umístění vpíchněte 1 až 2 cm3 lokálního anestetika se steroidy nebo bez nich.
Po úspěšném diagnostickém bloku jsou k dispozici dvě terapeutické možnosti: konvenční radiofrekvenční léze (RFTC) a pulzní radiofrekvence (PRF). Izolovaná RF jehla s 3 až 5mm aktivním hrotem se zavádí pomocí infrazygomatického přístupu. Po zavedení se provádí senzorická stimulace s frekvencí 50 Hz až 1 volt. Pokud hrot jehly přiléhá k SPG, měl by pacient vnímat parestézii u kořene nosu při napětí nižším než 0,3 voltu. Pokud je parestézie pociťována v oblasti tvrdého patra, jehla by měla být přesměrována hlavově a mediálně. Parestézie v horních zubech naznačuje stimulaci čelistního nervu a jehla by měla směřovat více kaudálně a mediálně. Motorická stimulace není nutná. Po vhodné senzorické stimulaci lze provést RFTC při 67° C po dobu 90 sekund krát dva cykly. Před lézí by měly být aplikovány 2 až 3 ml lokálního anestetika. Aby nedošlo k neúmyslné lézi dalších nervů v okolí SPG, je lepší volbou 3mm aktivní hrot. U pulzní RF není velikost aktivního hrotu důležitá, protože elektromagnetické pole se promítá ze špičky jehly, a nikoli z dříku. Při pulzní RF se provádějí dva až čtyři 120sekundové cykly při napětí 45 voltů. Při pulzní RF není zapotřebí lokální anestetikum. Volba, zda po úspěšné blokádě provést konvenční nebo pulzní RF lézi, je na uvážení lékaře specializujícího se na léčbu bolesti. Během konvenční i pulzní RF léze byla zaznamenána bradykardie („Konenův“ reflex), které lze předejít předléčením atropinem nebo glykopyrolátem.85