Nová a velmi slibná technologie pro léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty
Kromě nejmodernější IMRT/IGRT jsme také potěšeni, že jsme národním lídrem v používání stereotaktické radioterapie CyberKnife (SBRT) u vybraných pacientů s karcinomem prostaty. Tento postup je znázorněn na zvýrazněných obrázcích a popsán níže.
Základní informace
Technologie CyberKnife SBRT využívá stejné základní koncepty jako IMRT/IGRT, kdy se stropní stereotaktické rentgenové zobrazovače zaměřují na stejné implantované zlaté fiduciální značky v prostatě, které jsme popsali v části IGRT/IMRT, avšak léčebné záření poskytuje složitějším, pracnějším a přesnějším způsobem. Nejunikátnějším aspektem zařízení CyberKnife je jeho schopnost nepřetržitě sledovat prostatu (nebo jakoukoli definovanou cílovou lézi v těle) pomocí automatizované zpětnovazební smyčky rentgenového záření „umělé inteligence“, která nepřetržitě aktualizuje polohu fiduciálních markerů prostaty po celou dobu léčby. To umožňuje submilimetrovou přesnost zaměření paprsku od začátku do konce. Přístroj CyberKnife léčí v široké škále úhlů svazku, který je dodáván z lehkého lineárního urychlovače, jenž je umístěn na sofistikovaném a flexibilním kloubovém robotickém rameni. Přístroj CyberKnife a jeho geometrie jsou znázorněny na obrázku 1.
Na rozdíl od „tradičních“ přístupů radioterapie prostaty, jako je IGRT/IMRT, které obvykle trvají 6-9 týdnů, má CyberKnife SBRT některé velmi důležité rozdíly:
- Mnohem kratší průběh léčby (celkem 1-5 léčebných kúr) s použitím mnohem větších denních dávek.
- Delší jednotlivé léčebné kúry
- ~ 1 hodina na jednu léčebnou kúru CK oproti ~ 10 minutám na jednu léčebnou kúru IGRT/IMRT
- Rychlejší (více „chirurgické“) okraje léčby.
- Relativně více „biologicky ablativní“ pro cílové tkáně
- Nejvhodnější použití pro dobře definované, ostře ohraničené objemy.
- Re: karcinom prostaty:
- CyberKnife SBRT jako monoterapie je nejvhodnější použít u pacientů s lézemi v časném stadiu, u nichž je velmi nízká pravděpodobnost onemocnění mimo bezprostřední oblast prostaty.
- CyberKnife SBRT lze také použít jako „boost“ na prostatu ve spojení s IMRT širokého pánevního pole u pokročilejších lézí (oproti delšímu průběhu přizpůsobené IMRT/IGRT bez CyberKnife). Pokročilé případy si obvykle žádají „individuální“ řešení.
- CyberKnife SBRT lze také použít jako lokální „záchrannou“ metodu u pacientů s biopticky prokázanou recidivou rakoviny prostaty po „konvenční“ radioterapii (potenciálně rizikovější aplikace, v současné době omezená na formát klinických studií, které nabízíme)
- CyberKnife poskytuje účinnější formu záření než standardní IMRT/IGRT. Ačkoli je to z hlediska kontroly rakoviny výhodné, existuje také potenciálně vyšší riziko otoku prostaty a obstrukce odtoku moči u pacientů s již existujícími obstrukčními problémy s prostatou. Tito pacienti mohou být bezpečněji a účinněji léčeni pomocí „konvenční“ IMRT/IGRT s delším průběhem, která je relativně biologicky „šetrnější“ k patentu s touto potenciální komplikací. Jedná se o individuální zvážení, které je součástí procesu hodnocení a doporučení léčby – mnohem více se týká pacientů s významnými potenciálními obstrukčními problémy s močí než těch, kteří tento problém nemají.
Proces
Proces SBRT CyberKnife zahrnuje několik kroků, včetně následujících:
1. Konzultace s radiačním onkologem: Původním krokem v procesu je důkladné přezkoumání zdravotnické dokumentace pacienta, laboratorních výsledků, zobrazovacích vyšetření a fyzikálního vyšetření během konzultace, která obvykle trvá asi hodinu. Pokud se CyberKnife ukáže jako preferovaná alternativa, bude následovat níže popsaný léčebný proces, počínaje krokem 2 „fiduciály.“
POZNÁMKA: CyberKnife SBRT je novější technologie ve srovnání s IMRT/IGRT, a přestože se výsledky v časovém horizontu 3-5 let sledování zdají být slibné, dlouhodobější potvrzení účinnosti na stejné úrovni jako IMRT (10 let), brachyterapie (10 let) nebo radikální prostatektomie (10 let) nebylo zdokumentováno. To znamená, že někteří pojistitelé nehradí CyberKnife SBRT u karcinomu prostaty a považují tento postup za „experimentální“, ačkoli v posledních několika letech došlo k významnému zlepšení v oblasti pojištění prostaty CyberKnife. Medicare v Kalifornii v současné době hradí zákrok CyberKnife na prostatu, pokud je pacient zařazen do klinické studie uvedené na www.clinicaltrials.gov. V naší praxi to nepředstavuje problém, protože jsme hlavním zkoušejícím ve třech takových studiích.1,2,3 Nedávná aktualizace naší původní klinické studie CyberKnife je uvedena na obrázku 2.
2. Fiducia: Prvním krokem v procesu plánování léčby CyberKnife je implantace několika drobných zlatých značek, známých jako fiduciály, do prostaty.
POZNÁMKA: Na rozdíl od IMRT/IGRT, kde fiduciály mohou, ale nemusí být vyžadovány, jsou fiduciály u VŠECH pacientů s prostatou léčených CyberKnife povinné. Jedná se o minimálně invazivní zákrok prováděný v lokální anestezii. Implantované fiduciály slouží jako trojrozměrná cílová referenční struktura pro proces CyberKnife SBRT.
3. Simulace: Dalším krokem je získání CT a MRI snímků prostaty – proces známý jako simulace. Tyto snímky jsou poté importovány do počítače pro plánování léčby CyberKnife, kde je provedena podrobná anatomická analýza a konturování radiačním onkologem a následně trojrozměrné plánování léčby naším fyzikem/dosimetristou. Tento proces představuje projekt „medicínského inženýrství“ zaměřený na konkrétního pacienta a tvoří základ, na jehož základě je navrhována každodenní léčba. Obrázek 3 představuje dokončený plán SBRT CyberKnife sestavený ze superponovaných snímků CT a MRI.
POZNÁMKA: Proces simulace pro naše pacienty s CyberKnife na prostatu zahrnuje umístění Foleyho katétru do močové trubice, aby bylo možné radiologicky zobrazit jeho průběh prostatou a umožnit tak přesné šetření močové trubice od oblastí s vysokou dávkou. Tento požadavek je jedinečný pro pacienty s CyberKnife kvůli jeho silnějším a ostřejším gradientům dávky v prostatě a v současné době se nepoužívá u našich pacientů s IMRT/IGRT, jejichž intraprostatické gradienty dávky záření jsou relativně méně extrémní. Jinými slovy, u pacientů s CyberKnife je důležitější zmapovat přesnou polohu močové trubice, aby mohla být co nejpřesněji ušetřena od oblastí s vysokou dávkou záření.
4. Léčba CyberKnife: Po dokončení simulačního procesu bude přibližně o týden později zahájen plánovaný průběh každodenní léčby CyberKnife, který se obvykle dokončí během 4 až 5 dnů. Každé sezení léčby CyberKnife trvá 45-60 minut a skládá se z několika automatizovaných kroků – včetně stereotaktického pořízení fiduciálního rentgenového snímku prostaty, počítačového nastavení zaměření paprsku a zapnutí paprsku, které se v závislosti na složitosti léčebného plánu CyberKnife opakují desítky až stovkykrát za sezení, dokud není provedena celá léčba. Proces je bezbolestný a pacienti zůstávají plně aktivní a mohou pokračovat v práci po celou dobu léčby.
5. Lékařská péče a následná kontrola: V průběhu léčby bude pacient v průběhu léčby kontrolován radiačním onkologem, a to především za účelem posouzení a léčby vedlejších účinků a zodpovězení případných dotazů pacienta nebo jeho rodiny. Po ukončení kurzu CyberKnife SBRT bude pacientovi domluvena následná kontrola, která je součástí odhlášení každého pacienta v poslední den léčby. Obvykle je první kontrolní schůzka s radiačním onkologem 1-2 týdny po ukončení léčby, přičemž během prvního roku po léčbě se provádí několik kontrolních vyšetření a poté obvykle dvakrát ročně kontrolní vyšetření. Náš plán kontrolních vyšetření CyberKnife je mírně častější než typický plán kontrolních vyšetření IMRT/IGRT, což je dáno tím, že mnohem více našich pacientů s CyberKnife je zařazeno do klinických studií. Ve velmi dlouhodobém horizontu (> 5 let) , budou někteří pacienti u nás sledováni po neomezenou dobu, zatímco jiní budou nakonec propuštěni zpět ke svému odesílajícímu lékaři nebo primárnímu lékaři, přičemž toto rozhodnutí je individuální podle konkrétní situace a přání každého pacienta. Opět platí, že vzhledem k aspektu klinické studie CyberKnife u našich pacientů s CyberKnife převažuje dlouhodobé sledování, aby bylo možné zdokumentovat dlouhodobé výsledky pro případnou publikaci v odborné lékařské literatuře. V konečném důsledku se snažíme, aby byl proces léčby a následného sledování pro pacienta a jeho rodinu co nejefektivnější, a to při zachování potřebné míry úplnosti a pozornosti věnované detailům, dokud není stanoven konečný výsledek léčby.