Desquamative Inflammatory Vaginitis and Other Persisten Vaginitis: A Case Report | ClinMed International Library | International Journal of Women’s Health and Wellness

International Journal of Women’s Health and Wellness

1Madrid’s Public Health Services, Španělsko
2Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA) University, Španělsko

Abstrakt

A 75 % žen prodělá alespoň jednu epizodu vaginitidy, která může u více než poloviny z nich přetrvávat. Její příznaky jsou znepokojující a nesou pro pacientky psychický náboj. Přestože je často způsobena bakteriální vaginózou, vaginální kandidózou nebo trichomoniázou, je třeba vzít v úvahu i další etiologii, jako je neinfekční vaginitida a atrofická vaginitida. Deskvamativní zánětlivá vaginitida je onemocnění neznámého původu, které se objevuje v souvislosti s intenzivním vaginálním erytémem a žlutým hustým výtokem, snadno léčitelné. Lékaři musí být o tomto stavu informováni. Konečná diagnóza vyžaduje mikroskopické metody, které nejsou dostupné v primární péči, tedy v místě, kam se ženy obvykle obracejí jako první. Vzhledem k tomuto omezení je důležité znát charakteristiku deskvamativní zánětlivé vaginitidy a dalších forem perzistující vaginitidy a s ní spojených faktorů, aby mohla být léčba stanovena na základě klinického podezření, fyzikálního vyšetření a s využitím léčebných pokusů.

Klíčová slova

Vaginitida, diferenciální diagnostika, zánět, primární zdravotní péče

Úvod

Vaginitida je časté onemocnění u žen všech věkových kategorií . Tento pojem zahrnuje různá onemocnění se společnými příznaky, která se stávají chronickými, pokud trvají déle než rok, což se vyskytuje až u 62 % žen s příznaky tohoto onemocnění, jako je svědění nebo výtok . Obvykle je způsobena ztrátou rovnováhy vaginální flóry, takže některé mykotické formy nebo určité bakteriální druhy začnou převládat (jako Candida, Mycoplasma nebo Trichomonas) . Přestože se ve většině případů jedná o dobře zvládnutelnou patologii, příznaky někdy přetrvávají delší dobu (i déle než rok) a stávají se chronickým onemocněním, které je kvůli svým fyzickým a psychickým důsledkům zodpovědné za významné snížení kvality života žen . Mezi nejčastější příčiny přetrvávající vaginitidy patří mimo jiné kontaktní dermatitida (21 %), recidivující vulvovaginální kandidóza (21 %), atrofie (15 %), provokovaná vestibulodynie (13 %) a fyziologický výtok (9 %).

Příčinou perzistující vaginitidy mohou být i některá onemocnění, která nejsou lékařům dobře známa. Jedním z nich je deskvamativní zánětlivá vaginitida, jejíž etiologie zůstává neznámá a může probíhat s vaginálním výtokem, svěděním, dyspareunií a erytémem .

Protože primární péče je místem, kam se ženy obracejí jako první, je důležité analyzovat léčbu chronické vaginitidy na této úrovni pomoci a analyzovat její nedostatky. Ve Španělsku si čtvrtina žen, které každoročně navštěvují svou kliniku primární péče, nárokuje příznaky vaginitidy a odhaduje se, že polovina z nich může mít v průběhu jednoho roku opakující se příznaky (perzistující vaginitida), což je entita, která vyžaduje odpovídající diferenciální diagnózu . Je proto nutné pochopit, jak k ní správně diagnosticky a terapeuticky přistupovat.

Případ perzistující vaginitidy je popsán s cílem analyzovat hlavní příčiny a léčbu perzistující vaginitidy, přičemž je zdůrazněna deskvamativní zánětlivá vaginitida, která je pro mnoho lékařů neznámým onemocněním .

Dvaceti sedmiletá žena si stěžovala na svědění pochvy, dyspareunii a zvýšený vaginální výtok, který popisovala jako žlutý a hustý. Její stížnost byla datována před dvěma týdny a přiznala, že v posledních třiceti šesti měsících měla podobné příhody třikrát ročně. Uváděla, že posledních deset let má stejného mužského partnera, pravidelně užívá antikoncepční pilulky a nemá žádnou jinou zajímavou anamnézu. Ve formální anamnéze není uveden žádný jiný příznak.

Fyzikální vyšetření bylo provedeno po anamnéze s nálezem hustého, nažloutlého poševního výtoku, mírného erytému a otoku na obou malých stydkých pyskách. Při přezkoumání zdravotnické dokumentace pacientky jsme zjistili jednu pozitivní kultivaci na Candida albicans, ostatní byly neprůkazné. Byl nařízen nový stěr, při kterém nebyl zjištěn žádný mikroorganismus. pH naměřené pomocí rychlého proužku bylo 5. Pacientka byla léčena metronidazolem 400 mg/12 h po dobu jednoho týdne a došlo k určitému zlepšení, ale nebyla zcela uzdravena.

O měsíc později se znovu dostavila do Centra primární péče se stejnými stížnostmi. Z psychologického hlediska měla pacientka pocity studu, protože nemůže mít intimní vztahy kvůli nedostatečnému sebepaření z nepříjemného zápachu, kterým trpěla, a s tím související dyspareunii. Její fyzikální vyšetření bylo podobné tomu, které bylo uvedeno v předchozím popisu.

Byla stanovena diagnóza chronické vaginitidy a pacientka byla několikrát léčena vaginálním klotrimazolem a metronidazolem s myšlenkou na bakteriální vaginózu, protože se jedná o častější etiologii vaginitidy. Vzhledem k tomu, že u pacientky nedošlo k trvalému a úplnému uzdravení, byly zvažovány jiné příčiny přetrvávající vaginitidy.

Charakteristika fyzikálního vyšetření (intenzivní vaginální erytém) a dlouhodobé užívání antikoncepčních pilulek nás přiměly uvažovat o deskvamační zánětlivé vaginitidě jako o předpokládané diagnóze. Dostala 2% vaginální krém s klindamycinem (Dalacin®). Po třech týdnech se neobjevily žádné příznaky vaginitidy a pacientka zůstává bez příznaků i po dvou měsících.

Klinické podezření před léčbou klindamycinovým krémem bylo na deskvamativní zánětlivou vaginitidu. Ačkoli tuto diagnózu je třeba potvrdit mokrým stěrem (bílé krvinky jsou patrné při mikroskopii ve fyziologickém roztoku), protože tato technika není na pracovištích primární péče dostupná a doba derivace na gynekologii je dlouhá, bylo rozhodnuto o léčbě s cílem zmírnit příznaky ženy.

Diskuse

U žen existují různé projevy vaginitidy jako erytém, výtok nebo eroze, které se obvykle projevují příznaky jako svědění pochvy, dyspaurenie, bolest nebo otok vulvy. Původcem těchto příznaků a projevů je vaginální zánět a je chronický, pokud k němu dochází během léčby, po ní nebo navzdory ní , nebo opakovaně v průběhu jednoho roku .

Chronický zánět pochvy není tak častý jako akutní zánět pochvy, jehož etiologií je obvykle kandidóza, trichomoniáza nebo bakteriální vaginóza. Dalšími méně častými příčinami jsou alergické reakce nebo vulvární dermatózy . Přesto není neobvyklé, že se u některých žen tato symptomatologie projevuje v průběhu týdnů nebo měsíců. Existuje několik důvodů, proč k tomu dochází: recidivující infekční vulvovaginitida, špatná compliance k léčbě, rezistence na léky, atrofie epitelu nebo přítomnost jiných vzácnějších příčin zánětu (jako deskvamativní zánětlivá vaginitida) . Léčba chronické vaginitidy je obnovena na obrázku 1.

Jako nejčastější příčinu perzistující vaginitidy musíme vyloučit přítomnost infekce. Mezi nejčastěji asociované mikroorganismy patří ty, které se uplatňují při akutní vaginitidě . Je důležité pochopit hlavní příčiny, které způsobují, že se tyto infekce stávají chronickými.

Trichomonóza často přetrvává v důsledku rezistence na léky a/nebo nesprávné diagnózy. Často není diagnostikována kvůli absenci rychlých prostředků usnadňujících identifikaci patogenu, takže infekce je léčena nevhodnými léky .

V jiných případech stojí za chronickým vulvovaginálním zánětem Candida albicans, a to nikoliv pro kolonizaci, ale pro geneticky podmíněnou hypersenzitivní reakci. Tento zánětlivý mechanismus je zvýhodněn přítomností estrogenu, takže je častější u mladých žen . Jiné druhy kandid mohou vyvolat vaginitidu s vyšší mírou rezistence, například Candida glabrata nebo Candida parapsilosis. V těchto případech někdy potřebujeme manteinovou léčbu po dobu šesti měsíců .

Bakteriální vaginóza je dalším častým onemocněním u žen v reprodukčním věku. Není jednoznačně stanoveno, zda má či nemá sexuální přenos. Je zde vysoký poměr recidiv navzdory léčbě, takže se často používají samoléčebné prostředky jako důsledek špatné reakce na léky . Nejnovější studie a přehledy zdůrazňují, že příčinou přetrvávající bakteriální vaginózy mohou být biofilmy tvořené Gardnerella Vaginalis, a zdůrazňují význam obnovení normální flóry, v níž převažují laktobacily. Používání metronidazolového gelu dvakrát týdně po dobu čtyř měsíců může tuto infekci vyřešit. Během léčby se doporučuje používat kondom, aby byla zachována normální flóra .

Přesto může být přetrvávající nebo chronická vaginitida způsobena zánětem, bez jasného vztahu k jakémukoli infekčnímu procesu .

Na jedné straně je vulvovaginální atrofie běžná u žen po menopauze a suchost je důležitější než výtok jako příznak. Při fyzikálním vyšetření můžeme najít atrofii zevního genitálu, petechie a žlutý výtok . Ve většině případů to lze řešit nehormonálními lubrikanty a pokračující sexuální aktivitou, ale někdy je nutné přidat estriolový vaginální gel. Pokud existuje nějaká kontraindikace, některé studie podporují použití androgenů nebo intravaginálního gelu s kyselinou hyaluronovou .

Na druhé straně je deskvamativní zánětlivá vaginitida chronické onemocnění neznámé etiologie . Je zodpovědná za 8 % chronických vaginitid a je dávána do souvislosti s bakteriálním přerůstáním, s imunitně zprostředkovanou reakcí nebo s reakcí vyvolanou toxiny Staphylococcus Aureus. Obvykle se vyskytuje u žen s nízkou hladinou estrogenů (jako v případě užívání antikoncepce), které kojí nebo jsou po menopauze. Objevuje se významný introitální a vaginální erytém, který odlišuje tento útvar od atrofie. Při mikroskopii ve fyziologickém roztoku lze vidět bílé krvinky, které však v případě atrofie nelze nalézt .

Jelikož mikroskopie není pro pracovníky v primární péči dostupnou technikou, je vytvoření strategie pro diagnostiku tohoto onemocnění na této úrovni pomoci nezbytné. První krok zahrnuje odebrání kompletní osobní anamnézy pacientky, dotaz na předchozí léčbu (předepsanou lékařem nebo prováděnou svépomocí), sexuální anamnézu, gynekologickou anamnézu a charakteristiku menstruačního cyklu . Je důležité vědět o případných vaginálních operacích, zda pacientka často dostávala antibiotika nebo zda užívá antikoncepci, která podmiňuje nízkou hladinu estrogenu v krvi. Tyto stavy souvisejí s deskvamativní zánětlivou vaginitidou . Mezi nejčastější spouštěče patří průjem a léčba antibiotiky .

Při fyzikálním vyšetření se zjišťuje opravdu intenzivní erytém v oblasti malých stydkých pysků, někdy doprovázený otokem a drobnými erozemi. V introitu může být přítomen splývající erytém a petechiální léze . Dalším typickým nálezem je hnisavý výtok, většinou žlutý nebo zelený a hustý. Je důležité vyšetřit i ostatní slizniční povrchy, aby bylo možné vyloučit systémová onemocnění jako lichen planus . Při vyšetření spekuliem je zánět nejednotný a musíme vyloučit přítomnost cizích intravaginálních těles . Diferenciální charakteristiky vaginálního vyšetření jsou uvedeny v tabulce 1.

Musíme provést výtěr z pochvy, protože je třeba vyloučit přítomnost trichomonád, plísňové infekce nebo bakteriální vaginózy, protože ostatní infekce je třeba vyloučit. pH pochvy je vždy vyšší než 4,5 . Kultivace na aerobní bakterie může prokázat jejich přemnožení . Může být užitečné vyšetřit přítomnost Staphylococcus Aureus ve specifické kultuře nebo PCR, protože je spojován s deskvamativní zánětlivou vaginitidou .

Není obvyklé, že je třeba k diagnostice použít mikroskopické techniky a/nebo C-reaktivní protein (PCR), vzhledem k tomu, že tyto nástroje nejsou snadno dostupné z primární péče . Zvýšení počtu zánětlivých buněk a parabazálních epiteliálních buněk se zjišťuje mikroskopicky .

Vzhledem k důležité symptomatologii a obtížné dostupnosti některých diagnostických nástrojů musí lékaři primární péče vyslovit podezření na přítomnost deskvamativní zánětlivé vaginitidy z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Vyšetření vaginálního pH pomocí proužku je jednoduchý test, jehož výsledek je okamžitý, a získání vzorků na kultivaci a provedení exsudátu jsou také dostupné techniky . Většinu případů je třeba identifikovat pomocí těchto technik po pečlivém klinickém zhodnocení a pomoci zkouškami léčby .

Klindamycin intravaginální krém 2% nebo 10% hydrokortizon intravaginální krém denně po dobu 4-6 týdnů je účinný při kontrole symptomatologie, ale více než 50 % pacientek potřebuje udržovací léčbu. Pokud je počáteční odpověď příznivá, je větší šance, že bude po akutní léčbě asymptomatická .

Pacientka musí být odeslána ke gynekologovi, pokud vykazuje rezistenci na léčbu, včetně těch dlouhodobých léčebných postupů pro perzistující vaginitidu. Také musí být odeslána, pokud je podezření na potenciálně závažnou situaci jako imunosuprese, po provedení diagnostických testů ke stanovení základních charakteristik onemocnění .

Závěr

Nejčastějšími příčinami perzistující vaginitidy en primární péče jsou infekce jako Trichomonas vaginalis, Candida nebo Gardnerella. Nicméně lékaři primární péče musí mít podezření i na jiné příčiny, jako je atrofie nebo zánět.

Přestože zlepšení přístupu k diagnostickým nástrojům pro identifikaci různých příčin chronické vaginitidy může pomoci v léčbě této jednotky, v současné době by rodinní lékaři měli ve své praxi vycházet z adekvátní anamnézy, fyzikálního vyšetření, které rozezná rozdíly mezi jednotlivými typy vaginitidy, a použití doplňkových postupů jako kultivace nebo exsudáty.

Deskvamativní zánětlivá vaginitida může být identifikovatelným onemocněním v primární péči, pokud ji lékaři považují za možnost diagnózy. Z této úrovně pomoci ji lze snadno diagnostikovat a léčit, a to na základě znalosti jejího specifického klinického obrazu a s podporou zkoušek léčby.

1. Hainer BL, Gibson MV (2011) Vaginitida. Am Fam Physician 83: 807-815.
2. Nyirjesy P, Peyton C, Weitz MV, Mathew L, Culhane JF (2006) Causes of chronic vaginitis: analysis of a prospective database of affected women. Obstet Gynecol 108: 1185-1191.
3. Fischer G, Bradford J (2011) Persistent vaginitis. BMJ 343: d7314.
4. Nyirjesy P (2014) Management of persistent vaginitis. Obstet Gynecol 124: 1135-1146.
5. Mason MJ, Winter AJ (2016) Jak diagnostikovat a léčit aerobní a deskvamativní zánětlivou vaginitidu. Sex Transm Infect.
6. López-Álvarez Muiño XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L (2014) Guía clínica de vulvovaginitis. Fisterra.
7. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS, European IUSTI (2011) European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 22: 421-429.
8. Seña AC, Bachmann LH, Hobbs MM (2014) Persistentní a recidivující infekce Trichomonas vaginalis: epidemiologie, léčba a úvahy o léčbě. Expert Rev Anti Infect Ther 12: 673-685.
9. Fischer G (2012) Chronická vulvovaginální kandidóza: co víme a co se ještě musíme naučit. Australas J Dermatol 53: 247-254.
10. Bilardi J, Walker S, McNair R, Mooney-Somers J, Temple-Smith M, et al. (2016) Women’s Management of Recurrent Bacterial Vaginosis and Experiences of Clinical Care: A Qualitative Study. PLoS One 11: e0151794.
11. Nappi RE, Biglia N, Cagnacci A, Di Carlo C, Luisi S, et al. (2016) Diagnosis and management of symptoms associated with vulvovaginal atrophy: expert opinion on behalf of the Italian VVA study group. Gynecol Endocrinol 17: 1-5.
12. (2013) Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 20: 888-902.
13. Labrie F, Archer DF, Koltun W, Vachon A, Young D, et al. (2016) Účinnost intravaginálního dehydroepiandrosteronu (DHEA) na středně těžkou až těžkou dyspareunii a vaginální suchost, příznaky vulvovaginální atrofie a genitourinárního syndromu menopauzy. Menopauza 23: 243-256.
14. Bradford J, Fischer G (2010) Desquamative inflammatory vaginitis: differential diagnosis and alternate diagnostic criteria. J Low Genit Tract Dis 14: 306-310.
15. Simonetta C, Burns EK, Guo MA (2015) Vulvární dermatózy: A Review and Update (Přehled a aktualizace). Mo Med 112: 301-307.
16. Reichman O, Sobel J (2014) Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 28: 1042-1050.
17. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W (2011) Prognosis and treatment of desquamative inflammatory vaginitis. Obstet Gynecol 117: 850-855.

.