Diabetes a periferní cévní onemocnění

Jste si jisti, že má pacient periferní cévní onemocnění?

Příznaky

Periferní cévní onemocnění vede k ischemii končetin. Ta se může projevit jako subkritická ischemie s dostatečnou perfuzí pro podporu tkáňového metabolismu v klidu, ale nedostatečnou pro podporu zvýšeného metabolismu při cvičení, nebo jako kritická ischemie s tkáňovou ischémií za všech podmínek. Klasická triáda příznaků – bolest, bledost a bez pulzu (3 Ps) – odráží extrémní onemocnění, ale přesto je běžně pozorována. Nejčastěji si pacienti stěžují na bolest při chůzi (klaudikace), ve stehenních nebo lýtkových svalech.

Při extrémní ischemii mohou mít bolesti v klidu. Studené nohy jsou nespecifické příznaky, ale mohou představovat špatnou periferní perfuzi. Pacienti si mohou stěžovat na digitální ulcerace nebo špatné hojení ran včetně klasických ulcerací diabetické nohy. Může být přítomna suchá kůže na chodidlech, která predisponuje ke vzniku prasklin nebo jiných ran. Periferní cévní onemocnění je také běžně asymptomatické a Americká diabetologická asociace doporučuje, aby všichni pacienti starší 50 let s diabetem podstoupili rutinní screening.

Příznaky (v pořadí podle četnosti)

Nedostatek hmatného pulzu v tepně dorsalis pedis, zadní holenní tepně, případně také v podkolenní tepně, vysoce svědčí pro okluzivní periferní cévní onemocnění. Známky zhoršené periferní perfuze včetně snížené kapilární reperfuze mohou být přítomny se známkami okluzivního onemocnění velkých cév nebo bez nich. Při extrémním onemocnění může lékař pozorovat objektivní bledost končetiny. Mohou být přítomny rány a ulcerace na nohou, které mohou vzniknout v důsledku kombinovaných účinků cévního a neuropatického onemocnění, ale obecně mají významnou cévní složku. I neulcerující rána na noze by měla být pečlivě vyhodnocena a ošetřena, aby se zabránilo její progresi; ulcerující rány na noze je třeba pečlivě vyhodnotit a zvážit možnost sekundární infekce spodních kostních struktur. Mikrovaskulární onemocnění vede ke ztrátě jemného ochlupení na hřbetu nohy.

Klíčové laboratorní nálezy

Diagnostické vyšetření periferního arteriálního onemocnění (PAD) u diabetu spočívá spíše na zobrazovacích metodách než na laboratorním hodnocení. Přidružené laboratorní nálezy mohou zahrnovat leukocytózu a/nebo zhoršení glykémie při aktivní infekci nohy; zvýšený C-reaktivní protein a další markery systémového zánětu. Protože existence manifestní aterosklerózy v periferní cirkulaci naznačuje pravděpodobnou aterosklerózu v dalších cirkulacích včetně koronárních, je indikováno rutinní vyhodnocení kardiovaskulárních rizikových faktorů včetně koncentrace lipidů v krvi.

Co dalšího může pacient mít?

Diferenciální diagnostika

Periferní diabetická neuropatie může být současně přítomna a významně přispívat ke změnám na kůži a mikrovaskulární regulaci tak, že vznikají vředy na nohou bez dalších projevů periferního cévního onemocnění. Neuropatie obvykle není spojena s klaudikací, a pokud je spojena s bolestí, bývá periferní a má pálivý nebo dysestetický charakter, není specificky spojena s ambicí. Neurologické vyšetření může být vyžadováno současně s cévním vyšetřením, aby se zvážil relativní podíl cévních a neuropatických faktorů na patogenezi diabetických vředů na nohou.

Sciatika (radikulopatie) je na seznamu alternativních příčin bolesti při ambulaci a lze ji odlišit od cévního onemocnění na základě nepodporujícího klinického a radiologického hodnocení cévního systému plus přítomnosti tradičních známek a příznaků onemocnění nervových kořenů (zhoršení při kašli, napínání na stolici a jiných neambulačních pohybech; pozitivní test zvedání rovné nohy).

Diabetická amyotrofie je variantní formou diabetické neuropatie a může se projevovat výraznou svalovou bolestí a postižením, které může napodobovat klaudikaci. Vyšetření cév může odhalit mírné periferní cévní onemocnění, které však obecně neodpovídá závažnosti symptomů. K posouzení této možnosti může být nutné neurologické vyšetření

Může být přítomno neokluzivní cévní onemocnění (periferní arteriální kalcinóza), které však není dostatečně okluzivní, aby vyvolalo ischemické příznaky. Nicméně abnormality budou odhaleny při zobrazovacím vyšetření a odrážejí přítomnost cévního onemocnění. Na rozdíl od dokumentovaného okluzivního onemocnění je souvislost mezi neokluzivním cévním onemocněním a symptomy méně zřejmá a nemusí vyžadovat intervenci. Na druhou stranu přítomnost významného onemocnění cévní stěny zvyšuje riziko okluzivního onemocnění a měla by být podnětem k pečlivému sledování včetně sériových klinických a zobrazovacích vyšetření.

Mezi pacienty s diabetem je rozšířená dna, která může vyvolat zánětlivé a bolestivé postižení nohou. Při moderní lékařské péči se téměř nikdy neprojevují jako otevřené rány vylučující krystalky dny, ale mohou dostatečně napodobovat neulcerující diabetickou lézi, takže by se na tuto diagnózu mělo pomýšlet, pokud se objeví rána na noze při absenci zjevného cévního nebo neuropatického onemocnění.

Klíčová laboratorní a zobrazovací vyšetření

Zobrazovací metody jsou základem diagnostiky periferního cévního onemocnění.

Duplexní ultrazvuk (B-mode plus dopplerovské hodnocení) zůstává klinicky užitečný a široce dostupný a nese s sebou jen malé riziko. Přítomnost arteriální kalcinózy může omezit užitečnost této modality tím, že mění průběh tlakových vln a kalcifikované léze zhoršují hodnocení cévní stěny. Senzitivita a specificita tohoto způsobu je možná menší, než jaká je možná u CT nebo MR přístupů, ale široká dostupnost a nízká cena plus absence potřeby kontrastních látek z něj činí rutinní metodu první volby zejména u osob s diabetem.

Arteriografie pomocí CT nebo MR přístupů je vysoce senzitivní a specifická a diagnosticky užitečná (a obecně bude nutná, pokud bude nutný revaskularizační zákrok). Tradiční rentgenové metody vyžadují použití jodovaných kontrastních látek, což může být v případě diabetu s onemocněním ledvin problém. Metody počítačové manipulace se snímky, zejména digitální subtrakční angiografie, mohou výrazně zvýšit kvalitu těchto snímků a jsou stále častěji používány.

Mezi nově vznikající alternativní metody patří angiografie magnetickou rezonancí (MRA) a další experimentální přístupy. Nedávné obavy týkající se nežádoucích účinků MRI kontrastu (systémová fibróza při použití kontrastních látek na bázi gadolinia) v případě renální dysfunkce mohou vyšetřující tým od MRA u pacienta s diabetem odradit.

Laboratorní testy nejsou smysluplnou součástí diagnostického hodnocení, ale renální funkce by měly být hodnoceny před a po expozici kontrastu, pokud jsou tyto metody použity.

Další testy, které se mohou ukázat jako diagnosticky užitečné

Periferní oxymetrie může být použita na prstech a poskytuje na cévách nezávislé měření adekvátnosti periferní perfuze. Tato měření nejsou dobře standardizována, ale mohou být užitečná a mají prognostickou hodnotu.

Řízení a léčba onemocnění

Onemocnění periferních cév se zřídkakdy projevuje jako urgentní stav, ale může se tak stát při kritické končetinové ischemii. Léčba se za těchto okolností nutně zaměřuje na posouzení cévního řečiště k určení místa (míst) kritické okluze s ohledem na následný bypass nebo případně endovaskulární zákrok k obnovení periferní perfuze.

Slabě se hojící vředy diabetické nohy mohou také vyžadovat revaskularizační zákrok, ale obvykle se nejedná o emergentní rozhodnutí.

Obecně se léčba dělí do kategorií medikamentózní léčba a revaskularizace.

Medikamentózní léčba

Medikamentózní léčba se skládá z

• Agresivní léčby základních rizikových faktorů včetně optimalizace kontroly glykémie, používání inhibitorů HMG CoA reduktázy ke snížení LDL cholesterolu, zanechání kouření a kontroly krevního tlaku. Údaje konkrétně prokazující přínos každého z těchto opatření pro periferní cévy jsou přinejlepším skromné a obecně sestávají z retrospektivních analýz podskupin v klinických studiích hodnotících přínos pro cévní mozkovou příhodu nebo srdce. Nebylo definitivně prokázáno, že by kontrola glukózy snižovala výskyt nebo závažnost periferních cévních onemocnění, ale zůstává cílem vzhledem k prokázaným přínosům v tradičně zranitelných mikrovaskulárních oblastech. Statiny přinášejí kromě prokázaných přínosů v cerebrovaskulárním a koronárním cévním řečišti také přínos pro symptomy klaudikace a vzdálenost chůze. Odvykání kouření snižuje celkové riziko KVO i progresi periferního cévního onemocnění, ale nebylo prokázáno, že by snižovalo symptomatické klaudikace. Existují důkazy, že kontrola krevního tlaku pomocí inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) snižuje periferní arteriální onemocnění ve studiích, které zahrnovaly významné podskupiny diabetiků. Navzdory historickým obavám, že betablokátory mohou zhoršovat symptomy klaudikace, metaanalýzy toto pozorování nepotvrdily. Cílové hodnoty cholesterolu a krevního tlaku u pacientů s diabetem nejsou modifikovány přítomností periferního cévního onemocnění.

• Anti destičková léčba je důležitou součástí medikamentózní terapie periferního cévního onemocnění u pacientů s diabetem i bez něj. Přínos aspirinu v souvislosti s koronárním a cerebrovaskulárním onemocněním je dobře prokázán, ale tento přínos nebyl specificky prokázán u periferních cév. Ve velké podskupině pacientů s periferním cévním onemocněním ve studii CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) prokázal klopidogrel ve srovnání s aspirinem lepší snížení počtu ne-končetinových cévních příhod, ale u končetinové ischemie nebyl pozorován žádný specifický rozdílný přínos. Nebylo prokázáno, že by kombinovaná léčba byla lepší než léčba oběma přípravky samotnými. Antikoagulace warfarinem není indikována, pokud neexistuje samostatný důvod pro použití tohoto přípravku (např. fibrilace síní, hluboká žilní trombóza, protetické chlopně).

• Terapie zaměřená na zlepšení perfuze končetin zahrnuje cvičení (s lepším účinkem programů cvičení na běžeckém pásu pod dohledem ve srovnání s odporovým tréninkem nohou, což naznačuje, že k prospěchu mohou významně přispět systémové účinky celotělového cvičení) a snížení hmotnosti. Mezi farmakologické možnosti patří tradičně používaný metylxantinový derivát pentoxifylen a inhibitor fosfodiesterátu 3 cilostazol. Údaje z klinických studií s pentoxifylenem jsou přinejlepším rozporuplné a pravděpodobně nepotvrzují objektivní klinický přínos. Vnímání přínosu však přetrvává a tento přípravek je doporučován jako lék druhé volby. Cilostazol prokázal účinky na klaudikaci a vzdálenost chůze, včetně superiority vůči pentoxifylenu. Cilostazol je strukturálně podobný milrinonu, který zvyšuje mortalitu u pacientů s městnavým srdečním selháním, a na základě toho je použití cilostazolu u CHF kontraindikováno. Zvýšení mortality nebylo při dlouhodobém sledování pacientů léčených cilostazolem prokázáno, ale celkově jsou údaje v současné době nedostatečné k tomu, aby tuto obavu vyvrátily. Mezi další medikamentózní terapie patří antagonista 5-hydroxytryptaminu typu 2 naftidrofuryl, který není v současné době schválen pro použití v USA, ale jehož účinnost podporují přiměřené údaje, a intravenózní prostaglandiny, které se pravděpodobně nejlépe používají jako doplňková terapie v případě vředů na nohou nebo klidové bolesti.

• Terapie zaměřená na cévní neogenezi. Léčba proangiogeneze se aktivně zkoumá pro použití při ischemii končetin (není specifická pro diabetické pacienty), ale zůstává experimentální. Pokusy o prokázání principu na zvířecích modelech prokázaly slibnou účinnost vaskulárních endoteliálních růstových faktorů a fibroblastových růstových faktorů, ale dosud provedené malé klinické studie neprokázaly přínos. Mezi další terapie, které jsou v této oblasti aktivně zkoumány, patří léčba kmenovými buňkami získanými z kostní dřeně a léčba cílenou genovou terapií. Ty však v současné době zůstávají daleko od klinického využití.

Revaskularizace

Revaskularizační přístupy zahrnují tradiční bypassy a endovaskulární přístupy včetně stentování a angioplastiky. Navzdory vyššímu riziku ztráty končetiny na základě epidemiologie si pacienti s diabetem vedou přinejmenším stejně dobře z hlediska záchrany končetiny pomocí bypassů. Dostupné údaje naznačují, že stejně jako u koronárních tepen mají pacienti s diabetem vyšší míru restenózy po angioplastice nebo stentování. Zdá se, že to platí zejména pro podkolenní tepnu a možná méně pro bércovou tepnu. Lékařská literatura obsahuje četné zprávy o kohortových výsledcích, ale žádná studie nesledovala systematický přístup ke srovnání přístupů nebo technik.

Jaké jsou důkazy?/Reference

Hirsch, AT, Haskal, ZJ, Hertzer, NR. „Schváleno Americkou asociací kardiovaskulární a plicní rehabilitace; Národním institutem pro srdce, plíce a krev; Společností pro cévní ošetřovatelství; Transatlantickým mezispolečenským konsensem a Nadací pro cévní onemocnění“. Circulation. vol. 113. 2006. s. e463-e654. (Jedná se o nejnovější souhrn doporučení pro léčbu od hlavních řídících orgánů v oblasti cévní medicíny.)

Gandhi, S, Weinberg, I, Margey, R, Jaff, MR. „Comprehensive medical management of peripheral arterial disease“. Prog Cardiovasc Dis. vol. 54. 2011. s. 2(Užitečný a široký souhrn lékařských přístupů k léčbě periferního cévního onemocnění. Není specifický pro diabetes, ale často zdůrazňuje, kde byli pacienti s diabetem zvláště dobře zastoupeni.“

Jude, EB, Eleftheriadou, I, Tentolouris, N. „Peripheral arterial disease in diabetes-A review“. Diab Med. vol. 27. 2010. str. 4(Přehled epidemiologie, diagnostického přístupu a léčby PAD u diabetu specifický pro diabetes)

Ihnat, D, Mills, JL. „Současné hodnocení endovaskulární léčby infrainguinální arteriální okluzivní choroby u pacientů s diabetem“. J Vasc Surg. vol. 52. 2010. s. 92S(Přehled revaskularizačních přístupů, jak se v současnosti uplatňují u pacientů s diabetem a periferním cévním onemocněním)

Owen, AR, Roditi, GH. „Periferní arteriální onemocnění: The evolving role of non-invasive imaging“. Postgrad Med J. vol. 87. 2011. s. 189(Aktuální přehled zobrazovacích přístupů k perifernímu cévnímu onemocnění s doporučeními pro výběr mezi přístupy.)

Ruiter, MS, Golde, JM, Schaper, MC, Stehouwer, CD, Huijberts, MS. „Diabetes narušuje arteriogenezi v periferní cirkulaci: Přehled molekulárních mechanismů“. Clin Sci. vol. 119. 2010. s. 225(Molekulárním podrobnostem, jak diabetes konkrétně přispívá k cévní patogenezi, se výše uvedený text nevěnoval. Tento rukopis poskytuje důkladné a aktualizované shrnutí současných poznatků na toto téma.“

Chapman, TM, Goa, KL. „Cilostazol: Přehled jeho použití u intermitentní klaudikace“. Am J Cardiovasc Drugs. vol. 3. 2003. pp. 117(A summary of the data supporting the effectiveness of cilostazol in claudication.)

Reiter, M, Bucek, RA, Sumpflen, A. „Prostanoids for intermittent claudication“. Cochrane Database Syst Rev. 2004. str. CD000986(Systematický přehled údajů podporujících použití prostanoidů u intermitentní klaudikace.)

Sneider, EB, Nowicki, PT, Messina, LM. „Regenerativní medicína v léčbě periferního arteriálního onemocnění“. J Cell Biochem. vol. 108. 2009. s. 753(Přehled současných pokroků a přístupů k léčbě PVD s experimentálními přístupy k regeneraci, včetně rozpustných, vektorem dodávaných a buněčných metod, které jsou předmětem zkoumání.)

Následující zdroje jsou reprezentativní pro údaje z klinických studií, které jsou základem současných léčebných doporučení, jak bylo uvedeno výše:

Belch, J, MacCuish, A, Campbell, I. „The Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes (POPADAD) trial: Faktoriální randomizovaná placebem kontrolovaná studie aspirinu a antioxidantů u pacientů s diabetem a asymptomatickým onemocněním periferních tepen“. BMJ. vol. 337. 2008. s. a1840

„A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)“. Lancet. sv. 348. 1996. s. 1329

Belch, JJ, Cormandy, J. „Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial“. J Vasc Surg. vol. 25. 2010. s. 825

McDermott, MM, Ades, P, Guralnik, JM. „Treadmill exercise and resistance training in patients with peripheral arterial disease with and without intermittent claudication“ (Cvičení na běžeckém pásu a odporový trénink u pacientů s periferním tepenným onemocněním s intermitentními klaudikacemi a bez nich): A randomized controlled trial“. JAMA. vol. 301. 2009. s. 165

.