Diagnostika a léčba selhání globální ablace endometria

Podle Frasera a kol. (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89) trpí každá sedmá žena v reprodukčním věku abnormálním děložním krvácením. Nejčastějším projevem je silné menstruační krvácení (menoragie). Globální ablace endometria se stala velmi oblíbenou chirurgickou technikou u žen, které si stěžují na menoragii a nemají zájem ani o medikamentózní léčbu, ani o definitivní léčbu – hysterektomii – nebo u nichž medikamentózní léčba selhala. Při správném výběru pacientek přináší ablace endometria 80-90% úspěšnost při snížení silného menstruačního proudu a je spojena s 90% mírou spokojenosti pacientek (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).

S postupem času se však míra selhání zvyšuje. Byla zaznamenána míra selhání od 16 % po 5 letech do téměř 26 % po 8 letech.

Literatura je plná stavů, o nichž se předpokládá, že zvyšují riziko selhání ablace endometria. Tento seznam zahrnuje neléčené děložní rohovky, dorůstání endometria, přítomnost submukózních leiomyomů nebo polypů, abnormální děložní dutinu, zvětšenou děložní dutinu (do šířky a/nebo délky), ablaci endometria u mladé pacientky, parita pět a více, nepředpokládaná adheziolýza, syndrom postablační tubární sterilizace, dysmenorea v anamnéze, kouření, obezita, předchozí císařský řez, předchozí gynekologická operace a délka zákroku. Zajímavé je, že typ globálního zákroku ablace endometria nebo původní vzorec krvácení nemá vliv na míru selhání.

V tomto vydání Master Class in Gynecologic Surgery se Dr. Morris Wortman zabývá nejen prevencí selhání ablace endometria, ale také tím, jak tento problém řešit pomocí konzervativního chirurgického řešení.

Dr. Wortman je klinickým docentem porodnictví a gynekologie na univerzitě v Rochesteru (stát New York) a je ředitelem Centra pro menstruační poruchy a reprodukční volbu, rovněž v Rochesteru. Dr. Wortman hojně přednáší o ablaci endometria a je autorem několika odborných článků v recenzovaných časopisech.

Dr. Miller je klinickým docentem na University of Illinois v Chicagu a bývalým prezidentem AAGL a Mezinárodní společnosti pro gynekologickou endoskopii. Je reprodukčním endokrinologem a minimálně invazivním gynekologickým chirurgem v soukromé praxi v Naperville a Schaumburgu ve státě Ill; ředitelem minimálně invazivní gynekologické chirurgie a ředitelem stáže AAGL/SRS v minimálně invazivní gynekologické chirurgii v nemocnici Advocate Lutheran General Hospital v Park Ridge ve státě Ill; a lékařským redaktorem této rubriky Master Class. Informoval, že je subinvestigátorem studie sponzorované společností Channel Medsystems. Napište mu na adresu .

Proč dochází k selháním a jak je napravit

OD MORRISE WORTMANA, MD

Od zavedení zařízení pro neresekční – neboli „globální“ – ablaci endometria před téměř 20 lety se tento postup široce rozšířil jako léčba volby při abnormálním děložním krvácení, které je refrakterní na medikamentózní léčbu.

Ve Spojených státech se každoročně provede 400 000 až 500 000 ablací endometria u žen, které ukončily reprodukci, a pravděpodobně nebude trvat dlouho, než tento zákrok překoná hysterektomii v prevalenci léčby abnormálního krvácení.

Endometriální ablace (EA) pochází z konce 19. století, ale globální ablace endometria (GEA) – její nejnovější vývoj – nabídla vyšší bezpečnost, přijatelné výsledky a technickou jednoduchost. Spolu s jejím úspěchem však přišlo vědomí, že u značného počtu žen se nakonec vyskytnou komplikace: přetrvávající nebo opakované vaginální krvácení, cyklická pánevní bolest nebo nemožnost odebrat adekvátní vzorek endometria v případě postmenopauzálního krvácení.

V posledních letech se literatura začala zabývat výskytem těchto pozdních komplikací a požadavkem na následnou hysterektomii. V praktickém bulletinu vydaném v roce 2007 American College of Obstetricians and Gynecologists se uvádí, že počet hysterektomií do 4 let od ablace endometria činí nejméně 24 % (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). A studie publikovaná v následujícím roce uvádí, že 26 % z 3 681 žen, které podstoupily EA v zařízeních Kaiser Permanente v severní Kalifornii, vyžadovalo hysterektomii do 8 let (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).

Zdá se, že naprostá většina toho, co nyní označujeme jako pozdní selhání EA – komplikace způsobené EA, které se objeví po perioperačním období 1 měsíce – se objeví do 5 let. Některá selhání EA se však vyskytla v průběhu 5 až 10 let a v mé praxi jsme zaznamenali pozdní komplikace, které se objevily 17 a více let po počáteční ablaci.

V naší praxi úspěšně zvládáme opožděné komplikace po GEA pomocí reoperační hysteroskopie pod ultrazvukovou kontrolou, abychom plně prozkoumali dutinu děložní a vyřízli oblasti růstu endometria a jiných onemocnění. V roce 2014 jsme publikovali retrospektivní přehled 50 žen, které jsme léčili pro opožděné komplikace po různých technikách GEA; téměř 90 % z nich se vyhnulo hysterektomii během průměrné doby sledování 18 měsíců (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).

Naše zkušenosti od té doby zahrnují reoperace u více než 115 selhání GEA. Kromě toho jsme vedli 220 pacientek, které podstoupily různé hysteroskopické a resektoskopické ablace endometria, z nichž některé pocházejí z doby používání Nd:YAG laseru na konci 80. let 20. století.

Skutečnost, že dochází k pozdnímu selhání EA, neznamená, že by se hysterektomie měla rutinně provádět jako léčba první volby neřešitelného děložního krvácení. Celkově je s hysterektomií spojeno mnohem více morbidity než s EA.

Z čeho však selhání vyplývá, je to, že existují určité rizikové faktory pro pozdní komplikace EA. Naše zkušenosti s léčbou žen, u nichž došlo k pozdnímu selhání EA, nám poskytly informace o tom, kdo může být nejvíce ohrožen pozdním selháním EA a jak nejlépe vybrat pacientky pro tento zákrok. Dozvěděli jsme se také více o diagnostice opožděných komplikací.

Příčiny selhání EA

Neléčené děložní rohovky a neléčené submukózní leiomyomy a endometriální polypy jsou častými příčinami selhání EA. Mezi 50 ženami zahrnutými do našeho retrospektivního přehledu reoperačních hysteroskopií pod ultrazvukovou kontrolou po selhání GEA mělo 44 % intraoperačně prokázané neošetřené cornua a téměř čtvrtina měla přetrvávající nebo zvětšující se submukózní leiomyomy.

V rozporu s tím, co si někteří myslí, většina ablací endometria dostatečně nezničí submukózní nebo intramurální leiomyomy. Proto doporučujeme tyto myomy bezprostředně před EA zcela odstranit.

Navíc GEA ne vždy zajistí adekvátní tepelnou destrukci celé dutiny endometria. Obzvláště rizikové jsou oblasti cornua, které jsou za ideálních okolností obtížně dosažitelné a zvláště obtížně ošetřitelné u pacientek, které mají děložní septum nebo dělohu ve tvaru písmene T (s ostiemi a cornua hluboko zapuštěnými). Zaznamenali jsme také pozdní selhání EA u pacientek s rozšířeným příčným průměrem dělohy. Limity GEA jsou největší, pokud je použito zařízení s pevnou konfigurací nebo geometrií.

Anamnéza abnormální hysteroskopie nebo jiné známky takových anatomických deformit proto patří mezi uváděné rizikové faktory selhání GEA (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). Riziková je také anamnéza podvázání vejcovodů; tento zákrok dále zvyšuje náchylnost k selhání, pokud v rohovce zůstává nebo dorůstá funkční endometriální tkáň, protože případné retrográdní menstruační krvácení, které se objeví, bude omezeno obstrukcí proximální části vejcovodů.

Obezita je dalším rizikovým faktorem pro selhání GEA v tom smyslu, že tento stav zvyšuje riziko vzniku karcinomu endometria, což ještě více zvyšuje potřebu spolehlivé biopsie v případě špinění nebo jiných příznaků či symptomů. Na druhou stranu může obezita také zhoršit postavení pacientky jako kandidátky na hysterektomii.

U těchto pacientek je třeba mnohé zvážit. Pro některé obézní pacientky může být GEA méně riziková než hysterektomie, zatímco u jiných, například u těch, které mají zároveň syndrom polycystických ovarií (u nichž se riziko vzniku karcinomu endometria dále zvyšuje), se misky vah mohou přiklonit ve prospěch hysterektomie.

Věk v době primární GEA může být nejdůležitějším rizikovým faktorem pro selhání GEA a je důležitým prediktorem úspěchu při výběru pacientek. Řada výzkumníků prokázala, že u žen mladších 35 let v době provedení EA bylo riziko hysterektomie významně vyšší než u žen, kterým bylo alespoň 45 let. Čím mladší je pacientka, tím delší je „most“ do menopauzy a tím větší je pravděpodobnost, že tento most selže.

Ačkoli věk není nutně kontraindikací, je hoden vážného zvážení. Pacientkám mladším 35 let GEA obecně nedoporučujeme. Doporučujeme také ujistit se, že každá pacientka podstupující počáteční EA je vysoce motivována k provedení dělohu šetřícího zákroku; pokud tomu tak není, symptomy, které se u ní mohou později objevit, ji pravděpodobně stejně doženou k hysterektomii.

Dále varujeme před prováděním GEA u pacientek, které mají chronickou pánevní bolest; tyto pacientky mají tendenci mít horší výsledky při jakémkoli typu hysteroskopické operace.

Diagnostika neúspěšné EA

Odložené komplikace se projevují několika způsoby: Obnovené a zesilující vaginální krvácení po období zlepšení, cyklická pánevní bolest (jednostranná, oboustranná nebo suprapubická) nebo krvácení i bolest. U některých žen – pravděpodobně se jedná o podhodnocený počet – se objevuje postmenopauzální krvácení a pokračují neúspěšné pokusy o biopsii endometria v důsledku jizvení endometria spojeného s EA.

Cyklická pánevní bolest spojená s přetrváváním nebo opětovným růstem endometria má tendenci se časem zhoršovat a je často popisována jako ostrá nebo porodní. Podle našich zkušeností je popis „laborlike“ bolesti a anamnéza EA téměř plně prediktivní pro nález růstu endometria. Často lze hematometru prokázat na transvaginálním ultrazvuku, ale není tomu tak vždy.

Bolest obvykle předchází krvácení u pacientek, které vykazují obojí. V takových případech je krev z funkční endometriální tkáně nebo jiných zdrojů blokována při odchodu z děložní dutiny intrauterinním jizvením a kontrakturou vyvolanou EA. Cílem bolestivých děložních kontrakcí je pak vypudit nahromaděnou krev. V ostatních případech bolesti – především těch bez výrazného vaginálního krvácení – se bolest často připisuje kornuální a centrální hematometře.

U většiny případů selhání EA spočívá diagnóza v anamnéze a aktuálních příznacích. Tradiční metody hodnocení dutiny děložní mají bohužel u žen s opožděným nástupem komplikací EA jen malé opodstatnění. Sonograficky asistované pánevní vyšetření může být při hodnocení komplikací užitečné, ale interpretace ultrazvukových vyšetření u žen s předchozí EA může být náročná a často přesahuje vzdělání většiny radiologů a gynekologů.

Není neobvyklé, že snímky jsou na pohotovosti nebo v ordinacích lékařů nesprávně interpretovány jako „normální“ a že takové čtení spustí řetězec CT vyšetření, MRI, laparoskopií, ovariálních cystektomií a dalších zákroků, které přehlédnou hlavní příčiny bolesti.

Naneštěstí je v literatuře jen málo popisů a definic ultrazvukových nálezů po EA. Víme však, že sonografie by měla být časována s epizodami bolesti a že nepřítomnost prokazatelné hematometry nevylučuje diagnózu selhání EA.

Korigování pozdních selhání

Náš ordinační operační sál je vybaven monitory umístěnými vedle sebe, které umožňují současné sonografické a hysteroskopické zobrazení pro korekci selhání GEA; ostatní uspořádání je podobné jako u jiných operačních hysteroskopií. Používáme však širokou škálu resektoskopů s průměrem od 13 do 28 Fr. Teleskopy s menším průměrem jsou zvláště užitečné pro hodnocení postmenopauzálního krvácení u žen s předchozí EA.

Téměř všichni pacienti jsou den před operací viděni kvůli umístění laminaria. Děložní hrdlo je rozšířeno o 3-4 mm s přídatným použitím intravenózní sedace a sonografického navádění, které kombinuje sagitální a transverzální skenování, aby bylo zajištěno umístění laminaria ve střední čáře. Tato přípravná práce zajišťuje snadno identifikovatelný kanál – následující den -, který přesahuje vnitřní os.

Pro ty, kteří nemají zkušenosti s ultrazvukem naváděnou operací, je často nejnáročnější počáteční resekce. Počáteční odstranění tkáně se provádí na nejtlustší pozorované děložní stěně – obvykle na zadní nebo přední stěně – a provádí se s téměř úplným spoléháním na ultrazvukový obraz. Hysteroskopická vizualizace je v této době špatná, protože odtokové porty resektoskopu s kontinuálním průtokem jsou blokovány tkání v úzké tubulární dutině.

Klička je posunuta přibližně o 7-8 mm a při společném manévrování a stažení celé sestavy resektoskopu a kličky je odstraněn pruh tkáně od horního dosahu dutiny až po vnitřní os. Rezektoskopická smyčka plné velikosti provede resekci v hloubce maximálně 4 mm, a nepředstavuje tak riziko narušení integrity dělohy. Nejsilnější stěna by neměla mít tloušťku menší než 12-15 mm, dokud člověk tuto techniku nezvládne.

Poté skutečně vyjmeme resektoskop a vyčistíme odtokové porty od sraženin a nečistot, které se mohly nahromadit. Po opětovném zavedení dalekohledu je v dutině děložní obvykle dostatek místa pro kontinuální průtok a výbornou hysteroskopickou vizualizaci.

Sekvence resekce od tohoto okamžiku se bude lišit. Pokud jsme začali na přední stěně, přejdeme na zadní a poté na obě boční stěny, abychom dutinu dále obnovili. V tomto bodě budou obvykle identifikovány a resekovány oblasti dorůstajícího endometria. Disekce se pak rozšíří směrem nahoru, obvykle do 10 mm od fundu ve střední čáře, měřeno ultrazvukem. Překonfigurování smyčkové elektrody do úhlu 135 až 160 stupňů může být užitečné při jemné disekci, která je nutná na fundu.

Pokud je stanovena horní hranice disekce, projdeme laterálně pomocí ultrazvukové i hysteroskopické vizualizace. Běžně provádíme disekci tkáně v rohovce a jejím okolí a často identifikujeme intramurální fibroidy a někdy i hrubé oblasti adenomyózy, když vyšetřujeme celou dělohu. Sonografie je při práci v děložním rohu kriticky důležitá; náš sonografista často přepíná mezi sagitálním a transverzálním zobrazením.

Po identifikaci a excizi všech oblastí endometria provedeme hlubokou koagulaci obnaženého myometria pomocí kulové elektrody. Zřídkakdy dosáhneme maximálního povoleného limitu absorpce tekutiny před dokončením případu, což je scénář, který jsme zaznamenali u méně než 1 % našich pacientek.

Ve více než 330 reoperačních hysteroskopických výkonech jsme zaznamenali pouze jednu děložní perforaci, ke které došlo při změně ultrazvukového přístroje. Velmi pravděpodobně jsme byli příliš agresivní při odstraňování tkáně na fundu. Pacientka si vyžádala diagnostickou laparoskopii, ale neutrpěla žádné viscerální poranění.

Dr. Wortman je klinickým docentem porodnictví a gynekologie na Rochesterské univerzitě (stát New York) a ředitelem Centra pro menstruační poruchy a reprodukční volbu v Rochesteru. Uvedl, že nemá žádné relevantní finanční informace.