Dysembryoplastický neuroepiteliální nádor

Dysembryoplastické neuroepiteliální nádory (DNET) jsou benigní (WHO stupeň I) pomalu rostoucí glioneuronální nádory vycházející z kortikální nebo hluboké šedé hmoty. Převážná většina z nich je soustředěna v kortikální šedé hmotě, vznikají ze sekundárních zárodečných vrstev a často jsou spojeny s kortikální dysplazií (až v 80 % případů). Charakteristicky způsobují neřešitelné parciální záchvaty (viz epilepsie temporálního laloku).

Epidemiologie

Typicky jsou tyto nádory diagnostikovány u dětí nebo mladých dospělých v důsledku vyšetřování záchvatů, které měly obvykle počátek v dětství. Je přítomna pouze mírná predilekce mužů 8. Byla navržena souvislost s Noonanovým syndromem 9,10.

Klinický obraz

U pacientů s DNET se obvykle vyskytují dlouhodobě léčbě rezistentní parciální záchvaty (v 90 % případů se první záchvat vyskytl před 20. rokem věku 8) bez přidruženého nebo progredujícího neurologického deficitu 5. U pacientů s DNET se obvykle vyskytují parciální záchvaty rezistentní na léčbu.

Patologie

Lokalizace

DNET se nejčastěji nacházejí v temporálním laloku, i když potenciálními lokalitami jsou všechny části CNS obsahující šedou hmotu.

• Spánkový lalok: více než ~65 % případů 8
• čelní lalok: ~20 % případů
• caudátové jádro
• mozeček: vyskytuje se častěji s ataxií než se záchvaty
• pons

Makroskopický vzhled

Makroskopicky jsou DNET viditelné na povrchu mozku, někdy s exofytickou složkou. Při řezu vykazují heterogenní, často želatinózní povrch řezu s uzlíky pevnější tkáně 8 .

Mikroskopický vzhled

DNET jsou smíšené glioneuronální nádory s multinodulární architekturou a heterogenním buněčným složením. Charakteristický je „specifický glioneuronální element (SGNE)“, který označuje sloupcovité svazky axonů obklopené buňkami podobnými oligodendrocytům, které jsou orientovány v pravém úhlu k překrývajícímu korovému povrchu. Mezi těmito sloupci jsou „plovoucí neurony“ a také hvězdicovité astrocyty 8.

Rozlišují se tři histologické formy 5:

1. jednoduchý
   • SGNE pouze
2. komplexní
   • SGNE, s….
   • gliovými uzlíky a multinodulární architekturou
3. nespecifickou
   1. stejnými klinickými a neurozobrazovacími rysy jako komplexní DNET, ale….
   2. nemá SGNE

Fokální kortikální dysplazie se běžně vyskytuje ve spojení s DNET, a pokud nelze identifikovat komponentu jasně oddělenou od nádorových buněk, pak neopravňuje k současné samostatné diagnóze. Pokud je však taková oddělená komponenta přítomna, pak představuje fokální kortikální dysplazii podle Blumckeho klasifikace IIIb) 8.

Immunofenotyp

Hvězdicovité astrocyty v rámci SGNE jsou pozitivní na GFAP8.

Buňky podobné oligodendrocytům jsou obvykle pozitivní na S100 a OLIG2 a mohou také exprimovat NOGO-A a myelin-oligodendrocytární glykoprotein 8.

Plavající neurony jsou pozitivní na NeuN 8.

Důležité je, že DNET jsou negativní na mutace IDH, mutace TP53 a nevykazují kodeleci 1p19q 8. Tyto znaky jsou užitečné při odlišení DNET od astrocytomů nízkého stupně (obvykle s mutací IDH) a oligodendrogliomů (s mutací IDH a kodelecí 1p19q).

Radiografické znaky

DNETy jsou obvykle převážně kortikální a dobře ohraničené nádory.

CT

DNETy se jeví jako masy s nízkou hustotou, obvykle bez nebo s minimálním zesílením. Pokud jsou kortikální, což je obvyklé, mohou hřebenovat/předělávat vnitřní stůl lebeční klenby, ale bez eroze. V některých případech může být lebeční jáma někdy minimálně zvětšena.

Kalcifikace je viditelná v ~30 % (častěji histologicky) a je typicky vizualizována v nejhlubších částech nádoru, zejména v sousedství enhancujících nebo hemoragických oblastí. 8.

MRI

Typicky je vidět jako kortikální léze s téměř žádným okolním vazogenním edémem.

• T1
  • obecně hypointenzivní ve srovnání s přilehlým mozkem
• T1 C+ (Gd)
  • může vykazovat zesílení v ~20-.30 % případů 5
  • zvýšení může být heterogenní nebo se může jednat o nástěnný uzel
• T2
  • obecně vysoký signál
  • vysoký signál „bublinovitého vzhledu“
• FLAIR
  • smíšený-intenzita signálu se znakem jasného okraje
  • částečné potlačení některých „bublin“
  • FLAIR pomáhá identifikovat malé periferní léze s podobnou intenzitou jako CSF
• T2*
  .
  • kalcifikace relativně častá
  • barvení hemosiderinem neobvyklé, protože krvácení do DNET je pouze příležitostné
• DWI
  • bez omezené difuze
• MR spektroskopie
  • bez-specifická, i když může být přítomen laktát

Léčba a prognóza

V průběhu času nevykazují v podstatě žádný růst, ačkoli bylo popsáno velmi pozvolné zvětšování. Byl popsán pouze jeden případ maligní transformace. 5.

Prognóza je vynikající, avšak vzhledem k obtížnému medikamentóznímu zvládání záchvatů pacienti obvykle podstupují resekci a i v případech neúplné resekce záchvaty často ustávají.

Diferenciální diagnóza

Hlavní diferenciální diagnóza je diagnóza jiných kortikálních nádorů, přičemž mezi užitečné rozlišovací znaky patří 1-6:

• gangliogliom
  • častější je kontrastní zesílení
  • kalcifikace v ~50 % případů
  • žádný „bublinkový“ vzhled

  .

• pleomorfní xantoastrocytom (PXA)
  • kontrastní zesílení prominentní
  • často se vyskytuje znak durálního chvostu
• difúzní nízký-grade astrocytom
  • IDH mutovaný
  • postrádající histologický specifický glioneuronální element (SGNE)
• oligodendrogliom
  • IDH mutovaný a 1p19q co-deleted
  • chybí histologicky specifický glioneuronální element (SGNE)
• desmoplastické infantilní astrocytomy a gangliogliom
  • malé děti
  • durální postižení prominentní
  • velké, často mnohočetné léze

Důležité je, že „bublinatý“ vzhled lze pozorovat také u multinodulárních a vakuolizujících neuronálních tumorů (MVNT), které jsou však v juxtakortikální bílé hmotě, spíše než v mozkové kůře7.

Diferenciální diagnóza závisí také na umístění nádoru.

Temporální lalok zvážit:

• nádor (v pořadí podle klesající frekvence)
  • gangliogliom
  • DNET
  • pilocytární astrocytom
  • difuzní astrocytom
  • oligodendrogliom
  • .
  • pleomorfní xantoastrocytom (PXA)
• cysty
  • neuroepiteliální cysta
  • choroidální fissurální cysta
• ostatní
  • herpes simplex encefalitida: obvykle některé bilaterální změny a odlišný obraz
  • limbická encefalitida: obvykle některé bilaterální změny a odlišný obraz
  • mesiální temporální skleróza (MTS)

Viz též: Nádory temporálního laloku

Pokud se jedná o kortikální nádory jinde, zvažte:

• astrocytom nízkého stupně
• gangliogliom
• pleomorfní xantoastrocytom (PXA)
• oligoastrocytom/oligodendrogliom
• Taylorova dysplazie

.