Estetické a předvídatelné ošetření abrakčních lézí
Tento typ lézí je v dnešní populaci pacientů běžný, což otevírá novou cestu k rekonstrukčnímu ošetření.
Robert Marus, DDS
S rostoucí délkou života naší populace je zubní ošetření, které umožňuje pacientům zachovat si přirozený chrup, důležitější než kdy jindy. S prodlužující se délkou života je chrup podstatně více vystaven opotřebení v důsledku desítek let používání. Abfrakční léze, označované také jako nekariózní cervikální léze, na lícních a někdy i lingválních plochách zubů se s přibývajícím věkem naší populace vyskytují stále častěji. Tento článek se zabývá tím, jak ošetřit vzorec destrukce u abfrakčních lézí. ošetření abfrakčních lézí specificky pomocí tekutého kompozitu zachovává strukturu zubu estetickým, konzervativním a předvídatelným způsobem.
Podle definice je abfrakce1 teorie, která se používá k vysvětlení ztráty skloviny a dentinu vlivem flexních okluzních sil, zejména na cemento-sklovinném přechodu (CEJ). Tato teorie postuluje, že okluzní síly způsobují ohyb korunky skloviny, koncentrují zatížení v CEJ a v konečném důsledku způsobují oddělení sklovinných tyčinek. Kliničtí lékaři často ponechávají tyto léze bez ošetření, dokud se tyto léze nestanou kazivými. Pro mnoho kliniků je ošetření abfrakčních lézí problematické.2 Nejčastěji uváděným selháním je nedostatečná retence kompozitního výplňového materiálu (retenční selhání). Toto selhání může způsobit problém při vedení praxe, pokud se pacienti opakovaně vracejí na kontrolní návštěvy za účelem výměny neúspěšných výplní. Toto časté selhání přispívá k neochotě praktického lékaře ošetřovat abfrakce a může podporovat filozofii, že abfrakce nemá cenu ošetřovat. Protože se lékaři přirozeně zdráhají provádět agresivnější ošetření, například plné krytí, léze často zůstává neošetřena. Kromě toho by měly být v době stanovení diagnózy prozkoumány možnosti léčby pomocí parodontální regenerační terapie. Všimněte si, že výplňové ošetření těchto lézí kompozitem nevylučuje možnost parodontální regenerační léčby v budoucnu.
Etiologie abfrakční léze se zdá být multifaktoriální povahy3 a přispívajícím faktorem mohou být mimoosé okluzní síly přenášené přes zub.4 Tyto okluzní síly mohou být zesíleny hyperokluzí, zatínáním a bruxismem. Jak zuby snášejí okluzní zatížení, sklovinná skořápka se pod tímto tlakem ohýbá. Tlaková síla okluze se koncentruje jako střižná síla v oblasti CEJ. Tato oblast skloviny je nejzranitelnější vůči delaminaci od podkladového podpůrného dentinu, protože sklovinná skořápka přechází v tenký „pérový okraj“ sklovinných tyčinek nebo hranolů. Tato skutečnost, že mnoho výplní třídy V s použitím konvenčního kompozitu trpí retenčním selháním, naznačuje, že síly okluze skutečně působí na cervikální flexi, což dodává teorii abfrakce na věrohodnosti. Pokud tato oblast cervikální skloviny utrpěla dodatečnou expozici v důsledku gingivální recese, stejně jako snížení tloušťky sekundárně v důsledku abraze zubní pastou, může být vývoj abfrakční léze urychlen.6 Do jaké míry abraze zubní pasty a gingivální recese přispívají ke genezi abfrakční léze, není jasné, ale mohou působit jako iniciátory a/nebo zesilovače abfrakce, a tím proces nastartovat.7 Jak se tyto cervikální tyčinky skloviny odlupují, dentin je obnažen a dentin je nadále vystaven soustředěnému ohybovému napětí, které vytváří charakteristický vzor ve tvaru písmene V nebo klínu (obr. 1 a obr. 2). V některých případech dochází k vytvoření extrémně ostrého úhlu linie na vrcholu léze. Tento vzor je velmi příznačný pro soustředění síly jako při ohybovém momentu. V jiných případech se vyvinula hladší konkávní léze, což naznačuje, že v etiologii hrála výraznější roli abraze zubní pastou.
Skutečnost, že abfrakční léze vznikají převážně na lícní nebo bukální ploše zubu, naznačuje, že gingivální recese a abraze zubní pastou jsou silnými přispívajícími faktory při vzniku této léze.10 Tento autor předpokládá, že gingivální recese a abraze zubním kartáčkem mohou sloužit jako „iniciátory“ i „zesilovače“ abfrakčních lézí, které usnadňují vznik a rychlost progrese těchto lézí, přičemž iniciačním faktorem a hnací silou léze je okluzní zátěž.9 Podle názoru autora je tekutý kompozit díky relativně nízkému modulu pružnosti (tj. Youngovu modulu) ideálním výplňovým materiálem pro ošetření abfrakčních lézí. Jeho pružnější povaha ve srovnání s tradičním kompozitem nebo samotnou sklovinou umožňuje absorbovat nebo snížit tyto okluzní ohybové síly v CEJ. Právě tato disipace střižných sil umožňuje, aby tekutá kompozitní výplň třídy V odolala posunu. Ve skutečnosti restaurace léze uvolňuje koncentrované napětí v apexu léze, čímž zabraňuje další abrakci.2 Navíc použití nových „low shrinkage stress“ tekutých kompozitů, jako je Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), umožňuje autorovi umístit tento materiál pouze ve dvou až třech krocích s lepší okrajovou integritou. Nízké smršťovací napětí kompozitu Venus Diamond Flow v kombinaci s nižším C-faktorem výplně třídy V15 může umožnit hromadné plnění této třídy výplní. Těsná blízkost vytvrzovacího světla u výplně třídy V během umístění by měla zajistit dostatečnou hloubku vytvrzení bez ohledu na odstín (Obrázek 3 a Obrázek 4).
Prezentace případu
Šestačtyřicetiletý muž přišel do ordinace autora na běžnou návštěvu dentální hygieny, ale měl hlavní stížnost na citlivost na chlad v pravém dolním kvadrantu. Fyzikální a radiografické vyšetření odhalilo, že zdrojem citlivosti je přítomnost obnaženého dentinu z abfrakční léze na zubech č. 27 a 28 (obr. 5). Pacient byl objednán k operačnímu ošetření těchto zubů. Jako výplňový materiál byl zvolen kompozit Venus Diamond Flow.
Ošetření
Bělení pomocí Venus® White Pro 22% (Heraeus) bylo provedeno 1 měsíc před výplňovým ošetřením. Při schůzce s dodáním bělící vaničky byly zuby č. 27 a 28 ošetřeny přípravkem Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus), aby se snížila možnost případné citlivosti během procesu bělení. Pacient byl poučen, aby proces bělení dokončil nejméně 2 týdny před návštěvou zubního lékaře pro ošetření zubů č. 27 a 28, aby se chrup mohl plně rehydratovat.
Při operační návštěvě byl před anestezií pacienta odebrán odstín nově vybělených zubů. Pozornost byla věnována hodnocení odstínu v krčkové třetině zubů, která má obvykle žlutější odstín. Poté bylo u zubů č. 27 a 28 podáno lokální anestetikum a zahájeno ošetření. Zubní kaz byl exkavován pomocí pomaloběžného kulatého frézovacího nástroje a všechny ostré úhly linií byly vyhlazeny a zkoseny frézou Brasseler 8856 s jemným zrnem a kulatým koncem, 30 µm (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (obr. 6). Odstraněním těchto liniových úhlů a také vzoru krčkové léze ve tvaru V se uvolnilo koncentrované napětí v apikální oblasti léze.2
Lícní plochy zubů byly poté mechanicky vyleptány přístrojem MicroEtcher II (Danville, www.danvillematerials.com) (obrázek 7) a vyleptány kyselinou Ultra-Etch® 35% kyselinou fosforečnou (Ultradent Products, www.ultradent.com) po dobu 15 sekund a důkladně opláchnuty (obrázek 8). Použití mechanického leptání je velmi účinné při zajištění pečlivě čistého povrchu před leptáním kyselinou a lepením. Také proto, že dentin v abfrakční lézi je obvykle sklerotizovaný, může být ohrožena schopnost výplňových materiálů dobře se spojit. Ukončením této výplně více okluzivně, dobře do mikroetážované skloviny, bylo možné dosáhnout dodatečné pevnosti vazby.8
Po dokončení acidotetování byl bondovací prostředek umístěn pomocí iBOND® Total Etch (Heraeus), který byl zředěn a důkladně vysušen (obrázek 9). Poté byl pomocí parodontální sondy jako nástroje pro umístění na preparaci nanesen tekutý kompozitní materiál Venus Diamond Flow odstín OM (odstín krycího média) (obr. 10). Je důležité znovu vytvořit dentin neprůhlednějším kompozitem, protože to odpovídá anatomické povaze krčkové oblasti zubu.14 Podobným způsobem byly umístěny další dva přírůstky Venus Diamond Flow (odstín A2) pokrývající krčky a střední třetiny zubů (obrázek 11). Dokončení na gingiválním okraji bylo provedeno 30µm gingivální dokončovací frézou Brasseler 8392, protože jakýkoli přebytečný kompozit na gingiválním okraji by podporoval zánět gingivy. Leštění bylo provedeno růžovými i zelenými lešticími kalíšky Venus® Supra (Heraeus). Byla nanesena tenká vrstva tmelu Palaseal® (Heraeus), která byla vytvrzována světlem po dobu 20 sekund a sloužila jako závěrečný tmel „clear coat“ (obrázek 12). Nakonec byla okluze zhodnocena pomocí artikulačního papíru a byl redukován případný nadměrný okluzní kontakt, přičemž byla věnována pozornost okluzním předkusům. Pro pacienta byl zhotoven okluzní chránič, který bude nosit na noc.
Závěr
Za posledních 16 let ošetřil tento autor tisíce abfrakčních lézí tekutým kompozitem s minimálním selháním. Výplně byly pozorovány a sledovány při následných návštěvách dentální hygieny. Tyto tekuté kompozitní náhrady nejenže odolaly posunu, ale také nevykazovaly žádné známky abraze zubní pastou. Tento úspěch přičítáme výběru kompozitního materiálu a pečlivé operační technice, která zahrnovala mikroleptání a důkladné vytvrzení světlem. V současné době je podle názoru autora výjimečným materiálem pro tuto aplikaci Venus Diamond Flow díky svému nízkému smršťovacímu napětí, tixotropnímu charakteru, nižšímu modulu pružnosti a vynikající leštitelnosti. Tento autor se domnívá, že hromadné vyplnění abfrakční léze novým „flowable composite“ s nízkým smršťovacím napětím se může v blízké budoucnosti stát rutinní záležitostí.5,11,12 Abfrakční léze jsou v dnešní populaci pacientů běžné a ošetření tohoto typu lézí otevírá v dnešní praxi novou cestu k rekonstrukčnímu ošetření.
1. Způsoby ošetření abfrakčních lézí jsou v dnešní době velmi časté. Grippo JO. Abfrakce: Nová klasifikace lézí tvrdých zubních tkání. J Esthetic Dent 1991;3(1):14-19.
2. Kuroe T, Itoh H, Caputo AA, Konuma M. Biomechanics of cervicical tooth structure lesions and their restoration. Quintessence Int. 2000;31(4):267-274.
3. Bernhardt O, Gesch D, Schwann C, et al. Epidemiologické hodnocení multifaktoriální etiologie abfrakcí. J Oral Rehabil. 2006;33(1):17-25.
4. Ceruti P, Menicucci G, Mariani GD, et al. Non carious cervical lesions. Přehled. Minerva Stomatol. 2006;55(1-2):43-57.
5. Schneider LF, Cavalcante LM, Silikis N. Shrinkage stresses generated during resin-composite applications: A review. J Dent Biomech. 2010;2010(131630). Epub 2009 Sep 30.
6. Reyes E, Hindebolt C, Langenwalter E, Miley D. Abfrakce a ztráta attachmentu u zubů s předčasnými kontakty v centrickém vztahu:klinická pozorování. www.joponline.org/loi/jop „J Periodontol. 2009;80(12):1955-1962.
7. Bartlett DW, Shah P. A critical review of non-carious (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J Dent Res. 2006;85(4):306-312.
8. van Dijken JW. Clinical evaluation of three adhesive systems in class V non-carious lesions [Klinické hodnocení tří adhezivních systémů u nekariózních lézí třídy V], Dent Mater. 2000;16(4):285-291.
9. Francisconi LF, Graeff MS, Martins Lde M, et al. The effects of occlusal loading on the margins of cervical restorations. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1275-1282.
10. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, et al. Noncarious cervical lesions and abfractions: a re-evaluation. J Am Dent Assoc. 2003;134(7):845-850.
11. Lowe R. Hledání přímého kompozitu s nízkou smrštitelností. Inside Dentistry. 2010;6(1):56-58.
12. Braga RR, Hilton TJ, Ferracane JL. Kontrakční napětí tekutých kompozitních materiálů a jejich účinnost jako vrstev snižujících napětí. J Am Dent Assoc. 2003;134(6):721-728.
13. Srov. např. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stresem indukované cervikální léze. J Prosthet Dent. 1992;67(5):718-722.
14. Terry DA. Dimenze barvy: vytváření vrstev s vysokou difuzí pomocí kompozitní pryskyřice. Compend Contin Educ Dent. 2003;24(2 Suppl):3-13.
15. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration (Napětí při usazování kompozitní pryskyřice v závislosti na konfiguraci výplně). J Dent Res. 1987;66(11):1636-1639.
O autorovi
Robert Marus, DDS
Soukromá praxe
Yardley, Pennsylvania
.