Co je to fokální kortikální dysplazie?
- Fokální kortikální dysplazie (FCD) je termín používaný pro popis ohniskové oblasti abnormálního uspořádání a vývoje mozkových buněk („neuronů“).
- Mozkové buňky neboli „neurony“ se normálně formují do uspořádaných vrstev buněk, které tvoří mozkovou „kůru“, což je nejvnější část mozku.
- U FCD dochází k dezorganizaci těchto buněk v určité oblasti mozku, což vede k mnohem vyššímu riziku záchvatů a možnému narušení funkce mozku, která je normálně z této oblasti vytvářena.
Existuje několik typů FCD podle konkrétního mikroskopického vzhledu a souvisejících dalších změn mozku.
- FCD typ I: mozkové buňky mají abnormální organizaci v horizontálních nebo vertikálních liniích kůry. Na tento typ FCD je často podezření na základě klinické anamnézy záchvatů (fokální záchvaty, které jsou rezistentní na léky), EEG nálezu potvrzujícího fokální záchvaty, ale často není jasně vidět na MRI. Další vyšetření, jako je PET, SISCOM nebo SPECT a MEG, mohou pomoci poukázat na abnormální oblast, která generuje záchvaty, ale FCD typu I se často potvrdí až po resekci této oblasti mozku generující záchvaty a následném vyšetření pod mikroskopem.
- FCD typ II: když kromě abnormální organizace vypadají abnormálně i samotné mozkové buňky, s „dysmorfními neurony“ nebo „balónkovými buňkami“. FCD typ II se typicky projevuje v raném dětství a obvykle je patrná na magnetické rezonanci.
- FCD typ III: když je kromě některého z výše uvedených nálezů přítomna další přidružená abnormalita, např. atrofie hipokampu, nádory, mrtvice nebo traumatické poškození mozku.
Jaké typy záchvatů se mohou vyskytovat u FCD?
- FCD je spojena s širokou škálou záchvatů v závislosti na přesné oblasti mozku, kde se abnormální buňky nacházejí, a na věku pacienta.
- Nejčastějšími typy záchvatů jsou fokální záchvaty, které mohou přecházet do generalizované tonicko-klonické aktivity. Počáteční příznaky fokálního záchvatu často napoví, která oblast mozku je FCD postižena.
- U malých dětí se mohou vyskytovat také infantilní křeče nebo méně často záchvaty spojené s Lennox-Gastautovým syndromem.
Jak se FCD diagnostikuje?
Diagnózu FCD lze často silně předpokládat na základě podrobné anamnézy a fyzikálního vyšetření. FCD často způsobuje záchvaty, které začínají v prvních 5 letech života, a u většiny se záchvaty objeví do 16 let věku. Méně často mohou záchvaty začít v dospělosti. Podtyp FCD do jisté míry koreluje s věkem nástupu, přičemž FCD typu II se nejčastěji projevuje velmi brzy v dětství a některé případy FCD typu III se projevují později v životě. Kromě záchvatů může FCD vést ke klinickým příznakům, které jsou důsledkem ložiskového narušení mozkových funkcí v oblasti postižené dysplazií, jako je opoždění řeči, slabost nebo problémy se zrakem.
Elektroencefalogram (EEG) může vykazovat zpomalení aktivity pozadí v oblasti FCD, tento nález však není specifický pro FCD a může být pozorován i u jiných příčin epilepsie. Pro FCD více svědčí abnormální fokální rychlá aktivita. Často jsou také pozorovány epileptiformní výboje.
V mnoha případech FCD, a zejména u typu II, je MRI abnormální a ukazuje abnormálně jasnou fokální oblast na T2 a FLAIR sekvencích, která má často charakteristický „ocas“ zasahující až k okrajům komor. V některých případech, zejména u FCD typu I, však může být MRI normální. V těchto případech lze diagnózu stanovit až po odstranění oblasti mozku, která záchvaty způsobuje, a podrobném vyšetření pod mikroskopem.
Pokud je MRI normální, mohou další vyšetření, jako je PET, SISCOM nebo MEG, pomoci přesně určit místo v mozku, kde záchvaty vznikají. Tato vyšetření sice mohou pomoci ukázat oblast, kde záchvaty vznikají, ale nejsou schopna odlišit FCD od jiných ložiskových příčin epilepsie.
Při zvažování operace lze provést funkční MRI mozku (fMRI), která zhodnotí, které oblasti mozku ovládají konkrétní funkce. U FCD lze často pozorovat atypickou lokalizaci specifických funkcí.
Co je příčinou FCD?
Víme, že FCD je způsobena abnormální tvorbou buněčných vrstev a mozkových buněk během formování mozku, když je dítě ještě v děloze. V některých případech pravděpodobně hrají roli genetické faktory a některé geny, například DEPDC5, mohou mít za následek FCD u více členů rodiny. K těmto změnám obvykle dochází v pokročilých fázích zrání mozku, což vysvětluje, proč jsou tyto změny často omezeny na malou oblast mozku. V jiných případech se předpokládá, že u FCD může hrát roli infekce in utero. Ve většině případů FCD však není příčina známa.
Jak se FCD léčí?
Optimální léčba FCD závisí na závažnosti epilepsie a odpovědi na léky proti záchvatům. Léky proti záchvatům se považují za léčbu první volby. Mnoho lidí s FCD však bude mít záchvaty rezistentní na léky a pouze asi 1 z 5 lidí dosáhne dobré kontroly záchvatů pouze pomocí léků.
Pokud dva nebo více léků proti záchvatům nevedou k dobré kontrole záchvatů, měla by být zvážena operace epilepsie, protože šance na kontrolu záchvatů pomocí dalších léků je velmi nízká. Pokud se FCD nachází v ohniskové oblasti mozku, kterou lze bezpečně resekovat bez narušení mozkových funkcí, je resekční operace dobrou volbou. Úspěšnost operace závisí na typu FCD (lepší výsledky u typu II) a na možnosti kompletní resekce abnormální oblasti. Celkově může úspěšnost operace dosáhnout až 50-60 %. Pokud byla resekce FCD neúplná, což se může stát, pokud FCD zasahuje elokventní kůru (oblasti mozku zodpovědné za důležité funkce, jako je jazyk nebo pohyb), je výsledek bez záchvatů nepravděpodobný.
Pokud převážná část FCD zahrnuje oblast mozku, která má kritickou funkci, pak chirurgické odstranění nemusí být proveditelné – v této situaci by neuromodulace pomocí implantovaného zařízení, jako je RNS, DBS nebo VNS, mohla snížit zátěž záchvaty, ale pravděpodobně nepovede k osvobození od záchvatů.
Reaktivní neurostimulace (RNS) je malé zařízení, které se implantuje do hlavy s dráty a proužky implantovanými nad oblastí FCD. Průběžně zaznamenává mozkovou aktivitu, a když zaznamená záchvat, může dodat malý elektrický výboj, který záchvat zastaví.
Zařízení pro hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) má generátor implantovaný v hrudníku pod klíční kostí a dráty, které jsou implantovány hluboko v mozku ve struktuře zvané thalamus, která spojuje různé oblasti mozku a kterou záchvatová aktivita často využívá k šíření do různých částí mozku. Toto zařízení DBS dodává elektrické výboje, které tuto aktivitu modulují a snižují počet záchvatů.
Stimulace bloudivého nervu (VNS) je stimulační zařízení, které se umisťuje pod kůži těsně pod klíční kost na hrudníku a dráty ho propojují s bloudivým nervem na levé straně krku. Přes bloudivý nerv jsou do mozku přenášeny elektrické impulsy, které modulují aktivitu záchvatů. Novější přístroje mohou také detekovat změny srdeční frekvence, které mohou indikovat nástup záchvatu, a v reakci na to mohou spustit podnět.
Mezi nechirurgické možnosti léčby FCD patří dietní terapie, jako je ketogenní dieta, modifikovaná Atkinsova dieta a dieta s nízkým glykemickým indexem, které mohou v mnoha případech snížit počet záchvatů, ale obvykle nevedou k osvobození od záchvatů.
Jaké jsou vyhlídky FCD?
Většina případů FCD je spojena se záchvaty, které jsou rezistentní na léky. V takových případech by měly být osoby vyšetřeny k resekční epileptochirurgické operaci, protože ta může významně snížit zátěž záchvaty nebo případně vést k osvobození od záchvatů.