Forenzní psychiatrie je subspecializace, která vznikla v 50. letech 20. století a vyvíjela se postupně a zcela odlišně podle jednotlivých zemí. Zajímavé je, že etické otázky týkající se této subspecializace jsou relativně nové. Ve skutečnosti byly až do 60. let 20. století publikace týkající se etických otázek ve forenzní psychiatrii poměrně vzácné. Teprve v posledních 50 letech se etické pokyny více strukturovaly. Abychom tento vývoj zohlednili a lépe pochopili současné názory, uvádíme výsledky přehledu literatury chronologicky.
Prvními texty zabývajícími se otázkou etiky ve forenzní psychiatrii jsou texty Scotta, Diamonda a Bartholomewa . Tito autoři se konkrétně zmiňují o otázce důvěrnosti psychiatra, který zasahuje jako terapeut ve vězeňském prostředí a jehož povinností je podávat soudu nestranné znalecké posudky. Bartholomew uznává pojem “ stupňů “ při uplatňování profesního tajemství v závislosti na povaze tohoto tajemství a povaze řešené medicínsko-právní situace.
V roce 1969 byl v rámci Americké akademie psychiatrie a práva (AAPL) vytvořen Výbor pro etiku. Střídající se předsedové tohoto výboru uvažovali o vytvoření specifických směrnic ve forenzní psychiatrii . Vážně se o etice ve forenzní psychiatrii začalo uvažovat až po příspěvcích Alana Stonea v roce 1980. Stone, který byl v té době prezidentem Americké psychiatrické asociace, ve svém prezidentském projevu zmínil “ podobenství o černém seržantovi“ . Pomocí tohoto podobenství vyjádřil svou silnou nechuť k zapojení psychiatrie do soudního procesu, protože se obával, že by se psychiatr podílel na činnosti z etického hlediska nevhodné. Po přednášce přednesené na výročním zasedání AAPL v roce 1982 Stoneova kritika živila kaskádu reakcí a vyvolala důkladné úvahy o etice v soudní psychiatrii. Stone prohlásil, že forenzní psychiatrie stojí mimo etické hranice vymezené Americkou lékařskou asociací . Podle Stoneových vlastních slov se psychiatrie “ prostituuje „, protože může stejně dobře poškodit spravedlnost a přinést zisk pacientovi, nebo naopak oklamat pacienta a přinést zisk spravedlnosti, a to v rámci kontradiktorního systému .
Tento výrok vyvolal takzvanou “ Stone-Appelbaumovu kontroverzi “ a vedl k vydání zvláštního čísla v Bulletinu Americké akademie psychiatrie a práva (BAAPL) v roce 1984, které bylo věnováno otázce etiky . V tomto bulletinu byl text Stoneova projevu zveřejněn pod názvem “ Etické hranice forenzní psychiatrie: pohled z věže ze slonoviny “ , a různí autoři na něj Stoneovi odpověděli. Appelbaum odmítl myšlenku neslučitelnosti psychiatrie a soudního systému a trval na tom, že hledání pravdy, a dokonce objektivní pravdy, by mělo představovat základní kámen etických zásad psychiatra u soudu . Weiner poznamenal, že Stone chce uplatňovat stejné etické zásady, jaké existují mezi klasickým vztahem lékař pacient, aniž by bral v úvahu nejlepší zájem justice a společnosti . Halleck signalizoval etický problém psychiatra, který hraje „roli dvojího agenta“ a přebírá současně funkci terapeuta a funkci hodnotitele . Ciccone a Clements se domnívali, že “ etické pojetí práv a autonomie není relevantní etickou otázkou “ ve forenzní oblasti, a proto navrhli pojem “ respekt k jednotlivci “ . Tvrdili, že cíle, které sledují psychiatři pracující v rámci právního systému, by se v žádném případě neměly lišit od cílů, které uplatňují lékaři praktikující v terapeutické oblasti.
V témže roce Appelbaum stanovil, že k otázce důvěrnosti je třeba přistupovat stejně, ať už v rámci forenzní oblasti nebo v psychiatrii obecně, ale s určitými nuancemi, které je třeba přidat, pokud jsou ve hře jiné zájmy, jako je například zajištění ochrany veřejnosti . Podle jeho názoru je rozhodující zvážení skutečného zájmu na zachování mlčenlivosti dotyčné osoby a zájmu společnosti, a proto zachování zájmů jednotlivce na zachování mlčenlivosti převažuje nad zájmem společnosti.
V polovině 80. let probíhalo ve Spojených státech intenzivní období úvah o postoji forenzních psychiatrů k trestu smrti. Tyto úvahy vyvrcholily případem Johna Hinckleyho mladšího, který byl prohlášen za nevinného z důvodu nepříčetnosti poté, co zastřelil a zranil prezidenta Ronalda Reagana. Tento rozsudek měl četné důsledky pro soudní psychiatrii, a proto byla ve čtyřech státech USA zrušena obhajoba z důvodu nepříčetnosti. V roce 1986 Nejvyšší soud USA prohlásil, že osmý dodatek ústavy zakazuje popravy duševně nemocných . V komentáři k tomuto rozhodnutí Appelbaum zdůraznil význam nestrannosti psychiatra, který zasahuje jako znalec do trestních případů {Appelbaum, 1987 #538]. V roce 1987 AAPL zveřejnila první verzi “ Etických pokynů pro praxi soudního znalce v oboru psychiatrie „, v níž trvá na uplatňování zásad (a) respektování důvěrnosti, (b) informovaného souhlasu, (c) čestnosti a snahy o objektivitu, jakož i (d) dodržování požadované kvalifikace. Radelet označil konfrontaci těchto zásad se situací duševně nemocných odsouzených k smrti za „etický chaos“ . Otázka léčby a hodnocení zločinců odsouzených k trestu smrti však zůstala stranou.
Jedna z hlavních prací Appelbauma v oblasti etiky vydaná v roce 1990 je jasnou odpovědí na Stoneovy výroky citované o 6 let dříve . Appelbaum prohlašuje, že je nakloněn odlišnému etickému přístupu uplatňovanému forenzním psychiatrem, který zasahuje u soudu, na rozdíl od psychiatrů působících jako terapeuti. Tvrdí, že zásady beneficence a non-maleficence nejsou pro psychiatrického znalce podstatné vzhledem k tomu, že není zapojen do terapeutického vztahu s pacientem. Při definování konkrétních zásad, které je třeba uplatňovat ve forenzní psychiatrii, Appelbaum odkazuje na pokyny AAPL, nicméně trvá na tom, že je důležité, aby si každý lékař sám určil, které zásady jsou v závislosti na dané situaci nejdůležitější.
V roce 1992 Appelbaum publikoval článek o etických důsledcích týkajících se hodnocení nebezpečnosti . Připomíná, že předpověď nebezpečnosti nemůže být objektivní, protože se neopírá o vědecký základ, a označuje tento postup za neetický. Appelbaum trvá na důležitosti začlenění kontextu do etického rozměru. Určité okolnosti ospravedlňují, že psychiatr vyhodnocuje nebezpečnost, aniž by ubližoval etickým zásadám neškodnosti.
V roce 1996 Světová psychiatrická asociace schválila Madridskou deklaraci o etických standardech pro psychiatrickou praxi . V pokynech týkajících se specifických situací deklarace uvádí, že „psychiatři se nesmí účastnit žádného procesu psychického nebo fyzického mučení“, „ani se nesmí podílet na posuzování způsobilosti k výkonu trestu“. Dále se v pokynech uvádí, že „je povinností psychiatra s dvojími povinnostmi a odpovědností (…) sdělit posuzované osobě povahu trojstranného vztahu a absenci terapeutického vztahu lékař-pacient“ .
V roce 1997 vydal Appelbaum zásadní práci o etice ve forenzní psychiatrii . Postavil se výhradně z pohledu soudního znalce v oboru psychiatrie a ukázal význam zásad pravdivosti a úcty k osobě. Podle Appelbauma je odlišné etické postavení forenzního psychiatra základem pro rozlišení jeho role jako terapeuta nebo znalce, a proto je nezbytné opustit teorii “ smíšeného modelu „, která představuje významný “ problém dvojího agenta „, který původně identifikoval Stone.
V roce 1998 přišel Griffith s originálním příspěvkem, když navrhl znovu prozkoumat otázku etiky ve forenzní oblasti s přihlédnutím ke specifickým rysům skupin sociálních menšin . Nakonec skončil u toho, že nenavrhl žádné specifické směrnice pro tuto konkrétní skupinu.
Ve třetím vydání Psychiatrické etiky publikovaném v roce 1999 se Gutheil zabýval situací psychiatra, který zasahuje jako vyšetřovatel, a nikoli jako terapeut . Zdůraznil zvláštnosti související s řízením důvěrnosti a souhlasu jednotlivce, jakož i základní roli objektivity a poctivosti.
V Evropě Gunn odmítl myšlenku, že by bylo možné uvažovat o odlišné etice v závislosti na roli, kterou lékař hraje . Píše: “ Pokud jde o mě, považuji za velmi obtížné pochopit, jak může lékař přestat být lékařem „. Gunn odmítl myšlenku „říkat pravdu“ jako referenční etiku pro forenzního psychiatra. V téže linii se Nedopil domníval, že forenzní psychiatr neporušuje etické zásady medicíny, pokud zůstává v mezích své role a svých znalostí jako psychiatr . Domnívá se, že Stoneova kritika by měla být přehodnocena ve světle současných poznatků v oblasti hodnocení nebezpečnosti a vztahu mezi trestnou činností a duševním zdravím.
V roce 2003 přijalo Královské australské a novozélandské kolegium psychiatrů etické pokyny č. 9 týkající se “ Etických pokynů pro nezávislé lékařské vyšetření a vypracování zprávy psychiatrem“. Hlavní zásady v oblasti forenzní psychiatrie uvedené v těchto pokynech jsou stejné jako zásady popsané AAPL: čestnost a snaha o objektivitu .
Ve Spojených státech amerických se postupně upevnil názor, že na znalce v oboru forenzní psychiatrie se na rozdíl od běžné forenzní terapie vztahuje specifický soubor etických zásad. V roce 2004 Bailey et al. definovali následující čtyři etické priority ve forenzní psychiatrii: „
Podle Adsheada a Sarkara by dvěma hlavními etickými principy, jimiž se má řídit forenzní psychiatr, měly zůstat “ beneficence “ a “ respektování spravedlnosti “ . Mezi těmito dvěma zásadami existuje v oblasti forenzní praxe nesporně napětí. V závislosti na zvolené orientaci, ať už jde o vězeňskou psychiatrii, nebo o zadržování role znalce pro soud, jeden z principů jasně převažuje nad druhým.
V roce 2005 přijala Americká akademie psychiatrie a práva (AAPL) novou verzi etických pokynů pro praxi forenzní psychiatrie. Tyto pokyny se zabývají uplatňováním obecných zásad medicíny v kontextu forenzní psychiatrie, a to v jejích terapeutických a hodnotících aspektech . Etickými zásadami, které uvádí AAPL, jsou opět respektování důvěrnosti, informovaný souhlas, čestnost a snaha o objektivitu a kvalifikovanost.
Významný rozvoj forenzní psychiatrie na konci dvacátého století přivedl Světovou psychiatrickou asociaci k tomu, že v roce 2006 věnovala tomuto tématu celé číslo svého časopisu. Arbolada-Florez vidí ve dvojí specifičnosti forenzní psychiatrie, medicínské a psychiatrické, základ jejích etických priorit . Podle něj je velmi důležité, aby forenzní psychiatr objasnil svou roli léčenému nebo posuzovanému jedinci. Jako hodnotitel je povinen jednat neutrálně, a proto nemůže zaručit, že všechny jeho kroky budou ve prospěch jedince . Na druhou stranu, jak je uvedeno v knize Candilise a kol. z role hodnotitele vyplývá, že psychiatr má vůči posuzovanému jedinci etickou povinnost vysvětlit, jak jsou jeho závěry motivovány a jaké jsou jejich důsledky . V žádném případě se forenzní psychiatr nesmí podílet na žádném mučení nebo podobném zacházení, které je v rozporu s lidskými právy. Tento názor podporují různí autoři, kteří se etickými aspekty zabývali ve zvláštním čísle časopisu World Psychiatry .
Také v roce 2006 Jager zdůvodňuje, že etické zásady ve forenzní psychiatrii mají tu zvláštnost, že požadují po lékařích této specializace dvojí odpovědnost, tj. vůči jednotlivcům, ale také vůči společnosti obecně . V témže roce Taborda et Arbolada-Florez publikovali obsáhlý článek zabývající se rozdíly v etických prioritách v případě znalce psychiatra a vězeňského psychiatra . Tito autoři trvají na pozici posuzujícího psychiatra vůči znalci a na povinnosti zasahovat pouze v oblasti vlastních kompetencí. Zdůrazňují, že znalec musí být jasně informován o roli znalce a musí dát informovaný souhlas s účastí na hodnocení. Nejdůležitějším etickým aspektem zůstává nestrannost znalce. Z tohoto důvodu existuje „hluboká etická neslučitelnost mezi léčbou pacienta a podáním znaleckého posudku týkajícího se téže osoby“. Naopak psychiatr, který zasahuje do léčby osob v nápravném zařízení, se zavazuje dodržovat výše zmíněné etické zásady důvěrnosti a respektování autonomie. Tyto zásady je však třeba přizpůsobit kontextu vězeňského prostředí, zejména kvůli otázce „dvojího mandátu“, pokud jde o výkon psychiatrie v nápravném zařízení.
Myšlenka vyjádřená Birminghamem, Wilsonem a Adsheadem ohledně vězeňské psychiatrie je dosti podobná, ale trvají na etické nutnosti, aby pacientům ve vězení byla poskytována stejně kvalitní péče ve srovnání s běžnou populací . Tento názor odmítá představu, že vězeňský psychiatr zadržuje specifickou roli, která pozměňuje provádění základních etických principů.
Podle Sena, Gordona, Adsheada a dalších obtíže při provádění “ čtyř principů plus rozsah “ ve forenzním kontextu vyplývají z povinnosti brát v úvahu třetí stranu, kterou představuje společnost obecně . Při vzniku etických konfliktů ve forenzní psychiatrii převažuje princip spravedlnosti, na rozdíl od principu autonomie, který je v této specifické oblasti psychiatrie méně relevantní.
V konsenzuálním dokumentu publikovaném v roce 2007 Konrad a kol. staví princip rovnocennosti péče do centra etických otázek ve vězeňské psychiatrii . V témže roce Gordon et Lindqvist zhodnotili pokrok dosažený v oblasti forenzní psychiatrie v Evropě . Domnívají se, že soudní znalec v oboru psychiatrie by měl být nestranný a zároveň by měl zůstat „zainteresován na blahu pachatele“. Stanovili, že lidská práva, která zaručuje Evropský soud pro lidská práva, by měla být měřítkem, pokud jde o etiku péče ve vězeňské psychiatrii.
Rok 2008 byl poznamenán vydáním zvláštního čísla časopisu AAPL věnovaného retrospektivě vývoje etických koncepcí ve forenzní psychiatrii od projevu, který Stone přednesl na výročním zasedání Americké akademie psychiatrie a práva de 1982. Byly vyprofilovány tři dimenze: Appelbaum potvrdil svou vizi o etice zaměřené na vypovídání pravdy a respektování osobnosti a Griffith svůj názor o významu toho, že forenzní psychiatrie bere v úvahu sociokulturní postavení posuzované osoby. Morse podpořil etické postoje stanovené Appelbaumem a zároveň trval na omezeních role, kterou v právním procesu zaujímá psychiatrický znalec nebo psycholog . Candilisův přístup se od Appelbaumova tolik nelišil, zdůraznil však, že je třeba, aby si soudní psychiatr uvědomoval zranitelnost posuzovaných osob, byl si plně vědom své role a svého postavení a zajistil, aby byl při své znalecké činnosti u soudu čestný a profesionální .
V roce 2010 přijala sekce forenzní psychiatrie Světové psychiatrické asociace konsenzuální dokument o pokynech pro nezávislé lékařské vyšetření . Etické zásady uvedené ve stanovisku jsou získání informovaného souhlasu posuzované osoby, absence zaujatosti v písemné zprávě, poctivost a nestrannost práce, pečlivost znalce a dodržování důvěrnosti v právním rámci.
Téhož roku Tataru a kol. popisují forenzní psychiatrii v zemích západního Balkánu jako mladou specializaci, uznanou od roku 2005 nebo 2007, týkající se soudem nařízeného posuzování a léčby “ osob s duševní poruchou, které vykazují antisociální nebo násilné chování“ . Tvrdí, že etické otázky zůstaly sporné a ve své praxi se vztahují k zásadám lidských práv. Konrad naopak trvá na nutnosti směřovat k prospěšnosti pro pacienta a dodržování rovnocennosti péče ve vězení, včetně souhlasu při léčbě a důvěrnosti . Pokud jde o posledně zmíněnou záležitost, Pinta se zabývá hranicemi zásady důvěrnosti ve vězení, a to v případech podobných Tarasoffovým povinnostem, kdy je potenciální oběť ve vězení nebo na svobodě . Calcedo-Barba začleňuje koncept objektivity, jak jej navrhl Appelbaum, do etického základu forenzní psychiatrie . Konfrontuje ji s otázkami, které vyvolávají teoretické směry DSM-5 . Dochází tak k závěru, že standardní etická pozice objektivity je pravděpodobně příliš optimistická a jeví se mu spíše jako iluzorní.
V roce 2013 Cervantes a Hanson zhodnotili, že není neobvyklé, že psychiatr zasahuje jako psychoterapeut i jako posuzovatel, což vede ke konfliktům dvojího působení . Zdůrazňují etické zásady, jimiž by se mělo řídit jednání psychiatrů ve vězeňském prostředí, a to beneficence, non-maleficence, neutralita, objektivita a spravedlnost. Podobně Sakelliadis a kol. a Trestman vycházejí z hodnot ochrany lidských práv a za základní etické zásady výkonu forenzní psychiatrie označují rovnocennost péče, respektování důvěrnosti, informovaný souhlas a možnost odmítnout léčbu .
V roce 2014 AAPL revidovala Pokyny pro forenzní psychiatrické hodnocení obviněných uplatňujících obhajobu pro nepříčetnost . V nové verzi Pokynů byly připomenuty specifické etické zásady k výkonu forenzní psychiatrie. Zahrnovaly specifické kompetence v oblasti soudního lékařství, čestnost a objektivitu, respekt a důvěrnost, informovanost a informovaný souhlas posuzované osoby. Rovněž se v něm uvádí, že forenzní psychiatři musí být bez střetu zájmů a neměli by nést dvojí roli vůči posuzovanému jedinci, zejména by neměli být terapeutem.
Současně Combalbert et al. zdůrazňují, že ve Francii chybí jasné směrnice pro forenzní psychiatrické posouzení nařízené soudem . Tito autoři zdůrazňují nutnost zlepšit objektivitu a nestrannost forenzních psychiatrů, když zasahují jako znalci u soudu.
S ještě většími obtížemi se setkávají forenzní psychiatři, kteří se zabývají dětmi a mladistvými, jak uvádí Kaltiala-Heino a Eronen v roce 2015 . Tito autoři poznamenávají, že dvojí role forenzního psychiatra je ztížena nezralostí a závislým postavením nezletilého. V důsledku toho jsou etické principy beneficence, non-maleficence, respektu k autonomii a spravedlnosti v nejlepším zájmu jednotlivce a společnosti značně zpochybněny.
Nedávno se Buchanan znovu zabýval otázkou respektu k jednotlivci ve forenzní psychiatrii a navrhl ji rozšířit o princip respektu k důstojnosti, a to v jeho dimenzi ochrany zranitelných jedinců .
.