Abstrakt
Fournierova gangréna je vzácná a často fulminantní nekrotizující fasciitida perinea a genitálu, často způsobená synergickou polymikrobiální infekcí. Tento skutečně emergentní stav se obvykle vyskytuje u starších, diabetických nebo jinak imunitně oslabených jedinců. Zde uvádíme neobvyklý případ Fournierovy gangrény způsobené nadměrnou masturbací u jinak zdravého 29letého muže, který se dostavil na oddělení urgentního příjmu a stěžoval si na dva dny trvající horečku, zvracení a difuzní myalgie. Při dalším výslechu také potvrdil silnou bolest a otok šourku a častou masturbaci s mýdlem jako lubrikantem, což mělo za následek opakující se erytém penisu a drobné kožní oděrky. Vyšetření perinea pacienta odpovídalo Fournierově gangréně a zahrnovalo výrazný erytém, otok a kalor penisu a šourku s rozsáhlým páchnoucím escharem. Byla mu podána intravenózní antibiotika a imunoglobulin a neprodleně podstoupil tři chirurgické debridementy šourku a penisu s transplantací kůže v rozštěpené tloušťce. Komplikace způsobené nadměrnou masturbací jsou mimořádně vzácné, ale jak ukazuje tento případ, mohou být život ohrožující.
1. Úvod
Fournierova gangréna je vzácná a často fulminantní nekrotizující fasciitida perinea a genitální oblasti často způsobená synergickou polymikrobiální infekcí . Tento skutečně emergentní stav se obvykle vyskytuje u starších, diabetických nebo jinak imunitně oslabených jedinců . Zde uvádíme neobvyklý případ Fournierovy gangrény v důsledku nadměrné masturbace u jinak zdravého 29letého muže.
2. Prezentace případu
Na oddělení urgentního příjmu (OUP) se dostavil jinak zdravý 29letý muž poté, co byl vyšetřen na externí klinice urgentní péče pro dva dny trvající horečku, zvracení a difuzní myalgie. Při dalším dotazování rovněž potvrdil silnou bolest a otok šourku a častou masturbaci s mýdlem jako lubrikantem. Uvedl, že minulé epizody masturbace často vedly k opakovaným erytémům a odřeninám penisu, které se zhoršily během předchozích tří dnů od jeho poslední masturbační epizody. Popřel jakékoli nedávné cestování, nápadné poklesky v osobní hygieně nebo jakékoli jiné předchozí genitourinární poranění či příznaky.
Pacient vypadal čile, ale nemocně a s bolestmi, se ztuhlostí a rektální teplotou 104,3 °F. Jeho počáteční krevní tlak byl 87/50 mmHg, srdeční frekvence 124 tepů/min a dechová frekvence 24 dechů/min při 100% saturaci kyslíkem na pokojovém vzduchu. Při fyzikálním vyšetření byl patrný výrazný erytém, otok a kalor penisu a šourku, který zasahoval až do oblasti symfýzy stydké kosti, ale šetřil žalud (obr. 1). Na ventrálním povrchu penisu byla zaznamenána rozsáhlá páchnoucí jizva. Byla zahájena agresivní intravenózní (IV) tekutinová resuscitace fyziologickým roztokem a s předběžnou klinickou diagnózou Fournierovy gangrény byl intravenózně podán klindamycin a ampicilin/sulbaktam a byla konzultována operace. Jeho počáteční laboratorní výsledky na pohotovosti byly pozoruhodné počtem bílých krvinek 12 000/mm3 a laktátem 2,2 mEq/L.
Vzhled perinea pacienta při příchodu na pohotovost.
Pacient byl převezen na operační sál, kde byly cystoskopie a anoskopie shledány normálními bez známek gangrenózního rozšíření nebo zdroje infekce z močového měchýře nebo konečníku. Podstoupil tři samostatné chirurgické debridementy šourku a penisu a penoskrotální split-thickness kožní transplantaci. Do léčebného režimu byl přidán intravenózní imunoglobulin (IVIG) a krevní kultivace identifikovala kmeny Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes. Dvacátý druhý den hospitalizace byl propuštěn domů.
3. Diskuse
Na konci 19. století použil pařížský dermatolog a venerolog profesor Jean-Alfred Fournier termín „fulminantní gangréna“ penisu a šourku pro popis náhlého nástupu rychle progredující idiopatické gangrény šourku u mladých mužů . Dnes se tato vzácná a často fulminantní nekrotizující fasciitida perinea a genitálu typicky vyskytuje u starších, diabetických nebo jinak imunitně oslabených jedinců (s převahou mužů) a je známo, že je často způsobena synergickou polymikrobiální infekcí . Nidus infekce je obvykle urogenitální nebo anorektální, ale byly zaznamenány i kožní zdroje infekce, přičemž k výskytu infekce zřejmě přispívá špatná osobní hygiena . Hlášená úmrtnost se pohybuje od 3 % do 45 % a závisí na faktorech, jako jsou základní komorbidity, zdroj infekce a přítomnost závažného onemocnění nebo sepse při prvním vyšetření a léčbě . Rozhodující je konzultace časného chirurgického debridementu a zahájení širokospektrých intravenózních antibiotik k pokrytí Gram-pozitivních, Gam-negativních a anaerobních bakterií a lze zvážit přidání dalších doplňkových terapií, jako je IVIG a hyperbarická oxygenoterapie .
Pokud je výskyt Fournierovy gangrény u jinak zdravého mladého dospělého člověka v moderní době neočekávaný, častá masturbace jako základní příčina tohoto stavu je ještě neočekávanější. Rozsáhlý přehled současné lékařské literatury jen zřídkakdy odhalí dřívější zprávy o Fournierově gangréně nebo nekrotizující fasciitidě penisu nebo šourku, které by byly přímým důsledkem masturbace. Častěji existují příležitostné zprávy o mužských pacientech s jinými lékařskými a chirurgickými komplikacemi genitálií v důsledku masturbace, autoerotických a jiných sexuálních aktivit. V minulosti publikované komplikace zahrnují přímou bakteriální inokulaci nebo tukovou embolii po injekci do penisu a trhliny močové trubice a uvízlá cizí tělesa v močovém měchýři po autoinstrumentaci močové trubice za účelem erotické stimulace . Existují zprávy o poranění penisu inkarcerací po nasazení stahovacích kroužků a kroužkům podobných zařízení, které mohou vzácně vést k Fournierově gangréně nebo nekróze penisu .
V klasickém popisu sám Fournier sice uvádí, že gangrénu „lze pozorovat jako důsledek stažení kůže penisu“ a „jako důsledek násilného zkroucení penisu při erekci“, ale také že nikdy neviděl gangrénu jako důsledek „nadměrné masturbace“ . O téměř 130 let později se ukázalo, že komplikace způsobené nadměrnou masturbací jsou mimořádně vzácné, ale jak ukazuje tento případ, mohou být život ohrožující.
Odmítnutí odpovědnosti
Vyjádřené názory jsou výhradně názory autorů a nepředstavují oficiální stanoviska ministerstva obrany nebo armádního lékařského oddělení.