Hypertenzní encefalopatie

PŘEHLED: Co by měl vědět každý lékař. Jste si jisti, že váš pacient trpí hypertenzní encefalopatií? Jaké jsou typické nálezy pro toto onemocnění?“

U dětských pacientů je hypertenze definována jako trvalé (při třech různých příležitostech) zvýšení systolického nebo diastolického krevního tlaku (TK) vyšší než 95. percentil pro věk, pohlaví a výšku. O hypertenzi 1. stupně se jedná, pokud je tlak mezi 95. percentilem a 5 mm Hg vyšší než 99. percentil. Stupeň 2 (nebo těžká) hypertenze, která vyžaduje okamžité vyšetření a léčbu, je definován tlakem vyšším než 5 mm Hg nad 99. percentilem. U pacientů s těžkou hypertenzí/hypertenzí 2. stupně se projevy liší mezi naléhavým zdravotním stavem a život ohrožujícím stavem nouze.

Mezi těmito kategoriemi existuje spektrum, ale obecně se u pacientů, u nichž se objeví těžké zvýšení TK doprovázené známkami akutního poškození koncových orgánů, má za to, že se jedná o hypertenzní stav nouze. Postižené orgány mohou zahrnovat ledviny, srdce, oči a mozek; nejčastěji postiženým orgánem je mozek, což vyvolává jev známý jako hypertenzní encefalopatie (HE). V prostředí, kde je k dispozici magnetická rezonance, se často reverzibilní změny bílé hmoty zjištěné při HE označují jako syndrom zadní reverzibilní encefalopatie (PRES).

HE je charakterizována změnami duševního stavu, změnami zraku nebo záchvaty spojenými se závažnou hypertenzí. Pokud tato naléhavá zdravotní situace zůstane neléčená, může dojít k rychlému rozvoji kómatu, status epilepticus a smrti. Stejně jako u každé hypertenzní nouzové situace je nezbytné rychlé potvrzení diagnózy HE, zhodnocení antihypertenzních kontraindikací a zahájení léčby intravenózními léky.

Současná doporučení založená na odborných názorech doporučují u těchto pacientů pečlivé monitorování krevního tlaku, použití intravenózních infuzí pro titrované snížení krevního tlaku a převoz do prostředí kritické péče. Cílovým tlakem v této situaci je počáteční snížení tlaku maximálně o 25 % během 8 hodin (10 % v první hodině, pak až o dalších 15 % během následujících 7 hodin), následované postupnějším snižováním tlaku v průběhu dnů až týdnů. Rychlejší počáteční snížení TK může být spojeno s ischemickými stavy, např. cévní mozkovou příhodou, které jsou důsledkem změněných autoregulačních mechanismů.

Mezi příznaky hypertenzní encefalopatie patří závažná hypertenze a neurologické změny způsobené edémem mozku. Časné příznaky, jako je bolest hlavy a nevolnost, přejdou do zmatenosti/podrážděnosti a nakonec do kómatu a/nebo záchvatů, pokud nejsou léčeny. Akutní zrakové změny se mohou objevit při absenci očních nálezů a s přidruženým nálezem T2 vážené magnetické rezonance (MRI) parietookcipitální leukoencefalopatie (syndrom zadní reverzibilní encefalopatie ). Přestože TK bude obecně klasifikován jako hypertenze 2. stupně, rychle se zvyšující TK může vést k symptomům při nižším absolutním tlaku, než jaký by se očekával při chronicky zvýšeném TK; proto by měl být každý pacient s hypertenzí a změněným mentálním stavem vyhodnocen pro možnou HE.

Pacienti s HE mohou, ale nemusí mít známky jiného poškození koncových orgánů, jako je onemocnění ledvin (hematurie a/nebo proteinurie, příležitostně akutní selhání ledvin), oční onemocnění (krvácení do sítnice/exsudáty a/nebo edém papily) nebo onemocnění srdce (srdeční selhání). Nález v některém z těchto dalších orgánových systémů by představoval hypertenzní urgentní stav i při absenci neurologického nálezu a léčba by měla být u těchto stavů stejně agresivní.

Jaké další onemocnění/stav má některé z těchto příznaků společné?

Všichni pacienti s hypertenzní urgencí nebo urgentním stavem by měli být pečlivě vyšetřeni, aby se zjistil rozsah případného onemocnění. Urgentní hypertenze by měla být léčena okamžitě, ale potřeba léčby v kritickém stavu nebo intravenózního podávání léků závisí na okolnostech a místních zdrojích.

Mezi další stavy, které je třeba vyloučit, patří:

Intrakraniální masivní léze: Tyto léze, jako je nádor, cerebrovaskulární nehoda nebo okultní trauma, se mohou projevit změněným duševním stavem a hypertenzí (jako reakce na zvýšený nitrolební tlak). Rozlišení tohoto stavu je nezbytné, protože farmakologické snížení tlaku by v této situaci ohrozilo mozkovou perfuzi.

Oftalmologická hypertenzní pohotovost: Může se jednat o zrakové změny při těžké hypertenzi, ale bez intracerebrální abnormality. Řešení tohoto stavu je podobné jako u HE.

Sympatická stimulace: Tato stimulace může být způsobena buď endogenními příčinami (např. bolest, strach/panická porucha), nebo exogenními činiteli (např. požití sympatomimetik), přičemž obě tyto příčiny mohou způsobit hypertenzi a abnormality mentálního stavu. Léčba by se za těchto okolností měla soustředit na primární problém, ale často zahrnuje také kontrolu krevního tlaku.

Co způsobilo vznik tohoto onemocnění v této době?

U dospělých pacientů je nejčastější příčinou hypertenzních stavů nouze špatně kontrolovaná primární (esenciální) hypertenze. Ačkoli se tato diagnóza u dětí vyskytuje stále častěji kvůli současné epidemii dětské obezity, hypertenze u dětí je mnohem pravděpodobněji sekundárním nálezem při jiném chorobném procesu. HE tak může být způsobena následujícími příčinami:

Chronické onemocnění ledvin nebo renovaskulární onemocnění
Akutní onemocnění ledvin, jako je glomerulonefritida
Toxydromy, jako je intoxikace amfetaminem nebo serotoninový syndrom
Přemíra katecholaminů jako u feochromocytomu, hypertyreóza
Účinky léků, jako jsou kortikosteroidy nebo imunosupresiva
Preeklampsie/eklampsie

Mozková cirkulace je schopna autoregulace – to znamená udržování konstantního průtoku krve v rozsahu perfuzních tlaků úpravou průměrů mozkových cév při zvyšování tlaku. Za úrovní maximálního zúžení cév je však dosaženo limitu autoregulace a další zvýšení tlaku se přímo přenáší na navazující mozkové cévy. To vede k poškození endotelu a mozkovému edému, který je příčinou neurologických nálezů. Při chronicky zvýšeném tlaku je tento autoregulační mechanismus posunutý tak, že autoregulace je udržována při vyšších tlacích (na úkor autoregulace při nižších tlacích.

Načasování projevů může být důsledkem akutního nástupu hypertenze u dříve normotenzního pacienta nebo z případného selhání posunutých autoregulačních mechanismů u pacientů s dlouhodobou hypertenzí. V obou případech je primární patogenezí tlak, který překročil mozkové autoregulační mechanismy.

Jaká laboratorní vyšetření byste si měli vyžádat k potvrzení diagnózy? Jak byste měli interpretovat jejich výsledky?

K určení diagnózy HE nejsou nutná žádná laboratorní vyšetření; diagnóza se stanoví na základě životních funkcí (hypertenze) a klinického/neurologického vyšetření. Pacienti s HE jsou však ohroženi poškozením dalších koncových orgánů, včetně srdce, ledvin a očí. Většina odborníků proto doporučuje vyšetření těchto stavů pomocí příslušných testů. Další vyšetření jsou zaměřena na určení příčiny hypertenze. Kompletní vyšetření může zahrnovat následující:

Urinální analýzu na průkaz renální dysfunkce
Urinální test na lidský choriový gonadotropní hormon/těhotenský test k vyloučení preeklampsie/eklampsie
Toxikologické vyšetření moči/séra na požití

Měření katecholaminů k posouzení feochromocytomu
Stanovení glukózy k posouzení diabetu
Elektrolytový panel a vyšetření funkce ledvin

Pomohla by zobrazovací vyšetření? Pokud ano, která?

Komputační tomografie (CT) je nezbytná k vyloučení cévní mozkové příhody, nádoru, intracerebrálního krvácení nebo traumatu jako alternativních diagnóz. V případě HE může CT prokázat edém mozku nebo může být normální. Měla by být rovněž provedena rentgenografie hrudníku a elektrokardiografie k posouzení hypertrofie levé komory (důkaz dlouhodobé hypertenze) nebo městnavého srdečního selhání (akutně souvisejícího s hypertenzní příhodou). Ultrasonografie ledvin a echokardiografie mohou být rovněž užitečné jako doplňková vyšetření k posouzení patologických stavů ledvin nebo srdce.

Magnetická rezonance (MRI) může prokázat parietookcipitální leukoencefalopatii (PRES). Je však třeba dbát na to, aby se nikdy neodkládala vhodná léčba do doby, než budou k dispozici výsledky MRI, protože vyšetření MRI může být poměrně časově náročné a zpoždění v léčbě může mít katastrofální následky. Navíc MRI u dětských pacientů často vyžaduje sedaci nebo anestezii a riziko provedení sedace u pacienta se změněným mentálním stavem a hemodynamickou labilitou (jako je tomu u HE) je značné.

Pokud jste schopni potvrdit, že pacient má hypertenzní encefalopatii, jakou léčbu je třeba zahájit?

Cíle léčby pacienta s HE (po zajištění adekvátních dýchacích cest, dýchání a oběhu) jsou tři:

Před zahájením medikamentózní léčby je třeba rychle vyloučit sekundární příčiny hypertenze, jak bylo uvedeno výše. Například podání analgetik u pacienta s bolestmi nebo specifického antidota u pacienta, který požil toxin, může vyřešit zvýšení TK bez nutnosti další intervence.

Do 8 hodin od stanovení diagnózy je terapeutickým cílem snížení TK maximálně o 20-25 % výchozího TK. Většina odborníků doporučuje rychlé snížení o 10 % během první hodiny, následované pomalejším snížením až o dalších 15 % během následujících 7 hodin. Vzhledem k posunu autoregulačních křivek může při příliš rychlém snížení TK dojít k ireverzibilnímu ischemickému poškození mozku a dalších koncových orgánů; tento cíl sníží emergentní riziko pokračujícího hypertenzního poškození koncových orgánů a zároveň zachová perfuzi orgánů v autoregulační zóně.

Této akutní kontroly tlaku se nejpečlivěji dosahuje použitím kontinuálních intravenózních látek, nejlépe snadno titrovatelných látek, jako je blokátor kalciových kanálů nikardipin(obvyklá dávka 0,5-5 µg/kg/min) nebo smíšený alfa- a beta-antagonista labetalol (obvyklá dávka 0,2-1 mg/kg/h; někteří autoři doporučují bolusovou dávku 0,2-1 mg/kg na začátku infuze). Někteří odborníci dávají přednost nitroprusidu (obvyklá dávka 0,3-5 µg/kg/min), ačkoli tento přípravek se stal méně populárním kvůli obavám z kyanidové toxicity při dlouhodobém nebo nadměrném používání.

V následujících hodinách až dnech by měl být pacient veden v podmínkách kritické péče multidisciplinárním týmem složeným z intenzivisty a odborníka na hypertenzi (obvykle dětského nefrologa nebo kardiologa, v závislosti na prostředí). Tento management se bude skládat z rozšířeného zhodnocení příčiny hypertenze, zhodnocení dalších sekundárních orgánových poškození, pokračujícího postupného snižování TK na normální hodnoty a přechodu antihypertenziv na stabilní enterální režim pro chronickou léčbu.

Jaké jsou nežádoucí účinky spojené s jednotlivými možnostmi léčby?

Primárním nežádoucím účinkem, který vzbuzuje obavy lékaře, je riziko ireverzibilního ischemického poškození koncových orgánů v důsledku příliš agresivního snižování TK. Tomu lze nejlépe předejít pečlivou titrací kontinuální infuze léků, jak je uvedeno výše.

Specifické nežádoucí účinky léků

Beta-blokátory (včetně labetalolu, esmololu a dalších) mohou u dětí snížit srdeční výdej. To platí zejména u malých kojenců, u nichž je srdeční výdej závislý na adekvátní srdeční frekvenci při relativně fixním komorovém zdvihovém objemu. Beta-blokátory mohou také u rizikových pacientů (astmatiků) vyvolat precipitaci bronchospazmu v důsledku přímých farmakologických účinků beta-antagonismu na hladkou svalovinu průdušek.

Vasodilatátory (blokátory kalciových kanálů, hydralazin, nitroprusid) obecně způsobují u dětí s neporušenými baroreceptorovými mechanismy reflexní tachykardii. Dlouhodobé nebo vysokodávkované podávání nitroprusidu může precipitovat kyanidovou toxicitu. To v některých centrech omezilo klinické použití nitroprusidu; nitroprusid však zůstává účinnou, rychle působící a snadno titrovatelnou látkou druhé volby pro léčbu pacientů s HE.

Jaké jsou možné následky hypertenzní encefalopatie?

Pacienti, u kterých se objeví neurologická dysfunkce a hypertenze, obecně spadají do jedné ze tří kategorií. Do první skupiny patří pacienti s hypertenzí v důsledku základní intrakraniální abnormality (např. nádor, zvýšený intrakraniální tlak), u nichž prognóza závisí na prognóze základního onemocnění.

Druhou skupinu tvoří pacienti, u nichž nesouvisející příčina (např. požití kokainu) způsobila jak hypertenzi, tak změnu mentálního stavu. Odstranění nebo zvrácení základní příčiny v průběhu času umožní přesnější neurologické zhodnocení těchto pacientů.

Třetí skupina pacientů, pacienti s hypertenzní encefalopatií, mají změněný duševní stav způsobený přímo zvýšením TK. V mnoha takových případech jsou neurologická dysfunkce a nálezy na MRI často reverzibilní při kontrole tlaku; jak bylo uvedeno výše, poskytovatelé musí postupovat opatrně, aby se vyhnuli rychlému snížení tlaku s cílem omezit trvalé neurologické následky.

Obecně platí, že diagnóza hypertenze předpovídá zvýšenou dlouhodobou morbiditu a mortalitu pacientů; u každého jednotlivého pacienta však bude prognóza záviset na možnostech léčby a prognóze základního chorobného procesu. To platí zejména u dětských pacientů, u nichž je sekundární hypertenze mnohem častější než primární/esenciální) hypertenze.

Co způsobuje hypertenzní encefalopatii a jak je častá?

Jak bylo uvedeno výše, HE je způsobena nekontrolovanou těžkou hypertenzí s přetíženými mozkovými autoregulačními mechanismy. Ačkoli hypertenze i HE jsou častější u dospělých než u dětí, riziko trvalé neurologické dysfunkce způsobené buď nekontrolovanou HE, nebo příliš agresivní léčbou hypertenze je u dětí i dospělých pravděpodobně podobné.

Predispoziční faktory pro vznik HE zahrnují stejné faktory, které způsobují hypertenzi (viz výše).

Jak tyto patogeny/geny/expozice způsobují toto onemocnění?

Cerebrální autoregulace umožňuje konstantní průtok krve mozkem při různých hodnotách tlaku. Horní a dolní hranice autoregulace se mohou měnit při chorobných stavech (např. chronická hypertenze); navíc je pravděpodobné, že existují značné individuální rozdíly v těchto hranicích. U všech pacientů se však riziko HE zvyšuje s překročením horní hranice autoregulace; další zvýšení TK se přímo přenáší na mozkové cévy, což vede k endoteliální dysfunkci, kapilárnímu úniku, mozkovému edému a následným neurologickým příznakům.

Jaké komplikace můžete očekávat v důsledku onemocnění nebo léčby onemocnění?

Mezi primární komplikace patří trvalé neurologické následky v důsledku rychlého snížení TK nebo závažnosti hypertenze. Sekundární komplikace způsobené nežádoucími účinky léků jsou popsány výše.

I v případě, že nedojde k intracerebrálnímu krvácení, které je známou komplikací těžké hypertenze, může neléčená HE rychle (během několika hodin) přejít v bezvědomí, status epilepticus a smrt. Z tohoto důvodu musí být HE považována za skutečnou lékařskou pohotovost a je nezbytná příslušná konzultace se specialistou.

Jsou k dispozici další laboratorní vyšetření; dokonce i taková, která nejsou běžně dostupná?

Všechna laboratorní a radiologická vyšetření by měla být zaměřena na zhodnocení závažnosti a příčiny HE. Neexistují žádná potvrzující vyšetření, která by byla specifická pro HE, ačkoli nálezy T2 vážené MRI mozku s reverzibilní parietookcipitální leukoencefalopatií (viz výše) jsou běžné.

Jak lze hypertenzní encefalopatii předcházet?

U pacientů se známou hypertenzí lze HE nejlépe předejít adekvátní kontrolou krevního tlaku a u pacientů se sekundární hypertenzí léčbou základního chorobného procesu.

Mnoho případů HE se objevuje současně s novou diagnózou těžké hypertenze na pohotovosti. U této populace může být nejúčinnější prevencí zachování vhodného populačního screeningu hypertenze. Cílený screening hypertenze u rizikových dětí (např. dětí s anamnézou katetrizace pupečníkové tepny) může rovněž zajistit včasné odhalení a prevenci závažné, nekontrolované hypertenze.

Jaké jsou důkazy?

Vaughan, CJ, Delanty, N. „Hypertensive emergencies“. Lancet. sv. 356. 2000. str. 411-7. (Přehled hypertenzních urgentních stavů.)

Raj, S, Overby, P, Erdfarb, A, Ushay, HM. „Posterior reversible encephalopathy syndrome: incidence and associated factors in a pediatric critical care population“. Pediatr Neurol. vol. 49. 2013. pp. 335-9. (Přehled klinicko-radiologického syndromu PRES, který je spojen s hypertenzní encefalopatií a někdy je jejím synonymem)

Pergonlini, MS. „Léčba hypertenzních krizí: klinický přehled“. Clin Ter. vol. 160. 2009. s. 151-7. (Přehled léčby emergentní a urgentní hypertenze u dospělých pacientů.)

Přetrvávající kontroverze týkající se etiologie, diagnostiky, léčby

Optimální lékařský management hypertenzní encefalopatie není znám, zejména u dětských pacientů. Ačkoli mnozí odborníci podporují používání kontinuálních infuzí titrovatelných léků u těchto pacientů, jiní odborníci prosazují bolusové intravenózní léky (např. hydralazin nebo bolusově dávkovaný labetalol). Další studie by byly přínosné pro vytvoření konsenzu mezi lékaři a stanovení spolehlivého algoritmu léčby dětí s hypertenzní encefalopatií a jinými hypertenzními stavy nouze.