Jak léčíte zánět pouche?

PŘIDAT TÉMA K EMAILU ALERTY

Dostávat e-mail, když jsou zveřejněny nové články na

Zadejte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když jsou zveřejněny nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM ALERTŮM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Totální abdominální kolektomie s ileálně-pouzdrovou anální anastomózou (IPAA) se v posledních dvou desetiletích stala hlavní alternativou chirurgické léčby medikamentózně refrakterní ulcerózní kolitidy (UC), UC s dysplazií a familiární adenomatózní polypózy (FAP). Odhaduje se, že až u 60 % pacientů, kteří podstoupí tento zákrok pro UC, se vyskytne alespoň jedna epizoda pouchitidy (obr. 26-1).1 U pacientů s FAP se tato komplikace IPAA vyskytuje zřídka. Pacienti obvykle trpí zvýšenou frekvencí stolice, pánevním diskomfortem, urgencí a příležitostně únikem stolice a krvácením z konečníku. Ačkoli etiologie pouchitidy není známa, většina studií naznačuje, že dochází k abnormální imunitní reakci na mikroflóru pouche, která vede k akutnímu i chronickému zánětu. Přístupy k léčbě pouchitidy zahrnují manipulaci jak s mikroflórou pouche, tak se slizničním imunitním systémem.

Obr. 26-1. Endoskopicky je pouchitida charakterizována zrnitostí, drolivostí a ulcerací ileálního vaku.

U pacienta, který má příznaky pouchitidy, je třeba nejprve potvrdit diagnózu endoskopickým vyšetřením ileálního vaku.2 Poruchy motility vaku (syndrom dráždivého vaku ) a zánět manžety (manžeta) mohou napodobovat příznaky pouchitidy, ale vyžadují odlišnou terapii (tabulka 26-1). Kromě toho není neobvyklé, že se u pacientů, kteří se před kolektomií původně domnívali, že mají UC, vyvinou zánětlivé změny nad vakem, které více odpovídají Crohnově chorobě (CD). Přístup k léčbě u této populace spočívá v použití léčebných režimů zaměřených na CD, a nikoliv na pouchitidu. Druhou otázkou, kterou je třeba prozkoumat, je užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Užívání NSAID může představovat obraz v ileálním vaku naznačující pouchitidu. Tento útvar reaguje na vysazení NSAID.3

Po zjištění pouchitidy je dalším krokem definování procesu jako akutní pouchitida, akutní recidivující pouchitida nebo chronická pouchitida. Pokud se jedná o první záchvat pouchitidy, nemusí být toto rozlišení možné, ale bude se vyvíjet v průběhu času.

U pacienta, který se dostaví s první epizodou akutní pouchitidy, jsou základem léčby antibiotika, i když optimální léčebné režimy je třeba ještě definovat. Můj postup je začít metronidazolem 500 mg bid (dvakrát denně) a v případě, že není tolerován, přejít na ciprofloxacin 500 mg bid. Byly provedeny malé kontrolované klinické studie, které prokázaly přínos krátkodobé léčby metronidazolem a ciprofloxacinem, přičemž se naznačuje, že ciprofloxacin měl méně nežádoucích účinků.4 Léčba metronidazolem byla také kontrolovaně srovnávána s klystýry budesonidu, přičemž byla zaznamenána podobná účinnost. V nekontrolovaných studiích byly u pacientů s pouchitidou zaznamenány příznivé reakce na erytromycin, tetracyklin, rifaximin a amoxicilin/klavulanát.1 Pacienti, kteří netolerují systémové nežádoucí účinky metronidazolu v dávce 750 až 1500 mg/den, mohou tolerovat nízkou dávku metronidazolu 70 až 300 mg/den podávanou lokálně do pouche ve formě formulovaného čípku nebo vaginálního gelu. Při prvním záchvatu pouchitidy nebo u pacientů s recidivující akutní pouchitidou, která není častá, obvykle léčím 14 dní. Délka léčby se v uváděných kontrolovaných i nekontrolovaných studiích liší od pouhých 7 dnů až po 30 dnů. Rifaximin a další nevstřebatelná antibiotika mají teoretický náskok v podobě malé nebo žádné systémové absorpce vedoucí k systémovým nežádoucím účinkům. Přestože s rifaximinem nebyly provedeny rozsáhlé, přísně kontrolované studie, budu jej používat jako alternativu k metronidazolu a ciprofloxacinu u pacientů, kteří tyto léky špatně tolerují. Dávky, které byly použity v klinických studiích a otevřených studiích, se pohybují od 400 mg tid (třikrát denně) do 1 g bid.

Chronická pouchitida je u mnoha pacientů mnohem větším problémem pro management. U pacientů, kteří snadno reagují na léčbu antibiotiky, ale mimo antibiotika se u nich objeví recidivující příznaky, je běžnou praxí chronická léčba antibiotikem, které vyvolalo vymizení příznaků. Někteří pacienti jsou schopni udržet remisi při nižších dávkách antibiotik, než jaké byly potřebné k navození remise. Metronidazol je spojen s více krátkodobými i dlouhodobými nežádoucími účinky než ciprofloxacin, což omezuje jeho chronické používání. Mezi krátkodobé nežádoucí účinky patří nevolnost, zvracení, bolest břicha, kovová chuť v ústech, bolest hlavy a vyrážka. Při dlouhodobém užívání se může objevit periferní neuropatie, která může být ireverzibilní. Nejčastější antibiotické režimy používané při chronické pouchitidě jsou ciprofloxacin 250 až 500 mg/den a metronidazol 500 mg/den. Pacienti užívající udržovací antibiotika, kteří ztrácejí odpověď, mohou reagovat střídáním antibiotik v 1 až 3týdenních intervalech (např. 3 týdny metronidazolu, následně 3 týdny ciprofloxacinu a poté 3 týdny rifaximinu). Krátkodobé kombinace antibiotik, jako je ciprofloxacin/metronidazol nebo ciprofloxacin/rifaximin, mohou rovněž znovu navodit remisi u pacientů, kteří ztratili odpověď na jedno antibiotikum.

Vzhledem k obavám z chronického užívání systémově vstřebávaných antibiotik u pacientů s chronickou pouchitidou je třeba zvážit alternativní přístupy k léčbě. Nevstřebatelná antibiotika, jako je rifaximin, mohou hrát určitou roli, ale adekvátně kontrolovaně byla studována pouze jako kombinovaná léčba s ciprofloxacinem u pacientů s chronickou refrakterní pouchitidou. Probiotikům byla věnována velká pozornost jako prostředku ke změně flóry pouche a udržení remise u chronické pouchitidy. Perorální probiotika obsahující kmeny laktobacilů, bifidobakterií a streptokoků (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD) mají nejvíce údajů ze studií podporujících jejich použití.5,6 Otevřené klinické zkušenosti jsou povzbudivé. Pacienti jsou nejprve léčeni antibiotiky k navození remise a poté je přidána kombinace probiotik, která je podávána chronicky po ukončení antibiotické léčby. Tento přístup vyzkouším u pacientů s chronickou pouchitidou, kteří jsou ochotni užívat denně probiotický doplněk. Mým zvykem je podávat 1 balení VSL#3 tid nebo dvakrát denně dávku alternativního probiotika, které obsahuje více kmenů probiotických organismů.

Pokud antibiotika nebo kombinace antibiotik a probiotik nejsou při zvládání příznaků pouchitidy úspěšné, měla by být diagnóza opět zpochybněna. U pacientů, u nichž zjevně přetrvává aktivní pouchitida, může při léčbě aktivního zánětu hrát roli budesonid. Dvě mg budesonidu v klystýru prokázaly v klinických studiích účinnost, ale ve Spojených státech nejsou snadno dostupné. Alternativou je zahájit podávání 9 mg/den perorálního budesonidu a snižovat dávku na nejnižší možnou, aby se zvládly příznaky. Tito pacienti budou vyžadovat pozornost věnovanou zdraví kostí s doplňováním vápníku a vitaminu D a také se sledováním hustoty kostí. Lokální léčba mesalaminem nebyla shledána jako rutinně účinná při léčbě akutní nebo chronické pouchitidy.

U pacientů, kteří mají nadále refrakterní pouchitidu, existují anektodotické zprávy o účinnosti imunomodulátorů, jako je 6-merkaptopurin (6-MP)/azathioprin a infliximab.2 Tyto látky nebyly předmětem randomizovaných kontrolovaných studií. Protože však alternativa odstranění vaku a vytvoření koncové ileostomie není pro mnoho pacientů přijatelná, používám tyto látky s určitým úspěchem. Dávkování je stejné jako při léčbě CD-1 až 1,5 mg/kg 6-MP, 2 až 2,5 mg/kg azathioprinu a 5 mg/kg infliximabu na 2 měsíce.

Celkově je pouchitida běžnou a často frustrující chorobnou jednotkou, kterou je třeba léčit. Měla by být provedena přesná diagnostika a počáteční léčba antibiotiky. U pacientů s chronickou pouchitidou je třeba zvážit dlouhodobé podávání nízkých dávek antibiotik nebo antibiotik následovaných probiotiky. U pacientů, kteří mají nadále potíže, může perorální budesonid kontrolovat příznaky. U pacientů, kteří mají nadále refrakterní onemocnění, lze zvážit imunosupresi nebo imunomodulaci pomocí 6-MP, azathioprinu nebo infliximabu. Vzácně může být u pacienta nutná resekce ileálního vaku s vytvořením endileostomie.

1. V případě, že se pacient ocitne v situaci, kdy je třeba provést resekci ileálního vaku s vytvořením endileostomie, je třeba provést resekci ileálního vaku. Pardi DS, Sandborn WJ. Systematický přehled: léčba pouchitidy. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.

2. Pardi DS, Shen B. Endoskopie v léčbě pacientů po operaci ileálního pouche pro ulcerózní kolitidu. Endoskopie. 2008;40(6):529-533.

3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Vliv vysazení nesteroidních protizánětlivých léků na poruchy ileálního pouche. Digestive Diseases and Sciences. 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

5. Gionchetti PP. Perorální bakterioterapie jako udržovací léčba u pacientů s chronickou pouchitidou: dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Gastroenterologie. 2000;119(2):594-587.

6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. High-dose probiotics for the treatment of active pouchitis diseases of the colon and rectum. 2007;50(12):2075-2084.

.