Kódování procedur: Kdy použít modifikátor 22

Tento článek je součástí seriálu o modifikátorech, který obsahuje:

• Modifikátory 59, 25 a 91
• Modifikátor 59
• Modifikátor 25
• Modifikátor 26
• Modifikátor 51

Všechny kódy CPT mají očekávaný rozsah složitosti. Pokud provedený zákrok přesáhl obvyklý rozsah složitosti, může přijít ke slovu modifikátor 22. Modifikátor 22 se používá pro zvýšené procedurální výkony a dokládá, kdy lékař překročil typický rámec daného výkonu.

Při vhodném použití modifikátoru 22 se lékaři hradí nepředvídané obtíže nebo dodatečně vynaložený čas, který se u daného výkonu obvykle nepředpokládá. Jak však většina pracovníků v oblasti kódování ví, má-li být poskytovatel odpovídajícím způsobem odškodněn, správná úhrada vyžaduje více než pouhé připojení modifikátoru ke kódu služby. Jak uvidíte v tomto článku, zejména u modifikátoru 22 jsou požadavky na plnou úhradu poskytovateli vyšší než u většiny ostatních.

Definice modifikátoru 22

Jak je uvedeno v pokynech CPT (Current Procedural Terminology), správné použití modifikátoru 22 se týká především chirurgických situací, kdy je práce poskytovatele v průběhu zákroku „podstatně větší než obvykle vyžadovaná“. Protože však CPT nestanovuje žádnou definici toho, co představuje „podstatně větší rozsah“, mnozí kodéři si vytvářejí vlastní výklad. To se nedoporučuje z několika důvodů, především proto, že kódy CPT nejsou subjektivní a to, že se k nim tak přistupuje, způsobuje, že plátci vidí modifikátor 22 připojený nesprávně ke všem druhům postupů. Připravte se na to, že plátci budou vašim nárokům na modifikátor 22 věnovat velkou pozornost. Aby vyřizování nároků probíhalo co nejhladčeji, je důležité vědět, jaké situace skutečně splňují podmínky pro použití modifikátoru 22 a co můžete udělat, abyste proces urychlili.

Klinické příklady

Chirurg provádí cholecystektomii s lýzou adhezí u pacienta, který je morbidně obézní. Jizva po předchozím zákroku spolu s tělesnou nadváhou pacienta ovlivňují délku trvání zákroku, takže jeho provedení trvá mnohem déle než obvykle. V dokumentaci lékaře by mělo být uvedeno, jak dlouho by zákrok trval normálně a jak dlouho trval ve skutečnosti. Je třeba také poznamenat, že konkrétní důvody prodloužené doby trvání operace (předchozí chirurgické jizvy a hmotnost pacienta v tomto příkladu) jsou faktory, které tento zákrok odlišují od standardního očekávání složitosti.

Další scénáře, kde by se mohl uplatnit modifikátor 22, zahrnují porodní péči zahrnující porod císařským řezem u vícečetného těhotenství, setkání s mimořádně velkými nádory během zákroku nebo případ nadměrné ztráty krve během operace.

Raritní použití

Jedním z důvodů, proč je modifikátor 22 často používán nesprávně, je skutečnost, že scénáře, které splňují podmínky pro jeho použití, jsou ve skutečnosti poměrně neobvyklé. Měl by se používat pouze u výkonů, na jejichž provedení vynaložil poskytovatel značný čas, prostředky nebo duševní energii navíc. Příliš časté používání modifikátoru 22 ve skutečnosti vyvolává dodatečnou kontrolu plátců vůči těmto nárokům, což nakonec vede k auditům a v konečném důsledku ke zpoždění plateb nároků ve větším rozsahu, než je nutné.

Nevhodné použití modifikátoru 22

Modifikátor 22 by se neměl používat za následujících okolností:

• Pokud účtujete ze zařízení (22 je kód určený pouze pro lékaře)
• Pokud poskytovanou službu adekvátně definuje jiný kód CPT
• Pokud je dodatečná práce zahrnuta v primárním kódu a není samostatně hrazena
• Pokud dodatečná práce vyplývá pouze z volby postupu chirurga, kdy by stačil jednodušší postup

Pouze, Podrobná dokumentace

K tomu, abyste plátci prokázali, že váš poskytovatel provedl výkon nad rámec nasmlouvané služby, a proto si zaslouží vyšší než nasmlouvanou sazbu, je klíčová dokumentace. Mnoho plátců vyžaduje kromě běžného operačního listu také samostatné prohlášení poskytovatele, ve kterém popíše, jak jeho služba překonala standardní očekávání, a podrobně popíše komplikující faktory. V ideálním případě by tyto položky měly být vyplněny co nejdříve po zákroku. Je snazší si zapamatovat a podrobně vysvětlit, proč byl zákrok tak obtížný, než uplyne příliš mnoho času.

Souhrn

Modifikátor 22 není propustkou k dodatečné úhradě. Plátci potřebují podrobné důkazy o dodatečné obtížnosti v porovnání s prací, která by se u provedeného zákroku běžně očekávala. Dodatečnou úhradu nevydají, když uvidí modifikátor 22 – musíte o ni požádat. Modifikátor 22 není určen pro kódy E/M nebo pro časté použití a měl by být připojen pouze pro okrajové okolnosti, kdy lékař vynaložil na výkon výrazně více času, energie a prostředků. Pokud je váš nárok správně kódován a dostatečně doložen, je mnohem pravděpodobnější, že obdržíte oprávněnou platbu. Pokud plátce uhradí pouze běžnou sazbu, budete mít na své straně veškerou potřebnou dokumentaci, abyste se mohli proti jeho rozhodnutí odvolat a domoci se dodatečné úhrady.

DUMMYTEXT

Zdroje:

.