Neřešitelné plantární keratózy mohou být vzhledem ke své jedinečné podobě náročné na léčbu a mohou být obzvláště bolestivé. Tento autor podává přehled biomechanických příčin intraktabilních plantárních keratóz, nabízí perličky týkající se stanovení diagnózy a poskytuje průvodce chirurgickými technikami u různých iterací tohoto stavu.
Metatarzalgie je jedním z nejčastějších stavů, které denně léčíme. Mozoly a otlaky jsou hyperkeratotické léze umístěné nad kostními výběžky. V submetatarzální oblasti se může vyvinout neřešitelná plantární keratóza, která klinicky vypadá, jako by se v kalusu nacházel rohovec.
Tyto hyperkeratotické léze mohou být mimořádně bolestivé a, jak název napovídá, mohou být obtížně odstranitelné. Jejich počáteční léčba často zahrnuje: debridement hyperkeratotické léze, použití lokálních keratolytických přípravků a použití akomodačních vycpávek a/nebo akomodačních ortotických pomůcek.
K vyřešení bolesti obvykle používám plstěné akomodační vycpávky k odlehčení příslušné hlavice metatarzu. Pokud je tato technika prospěšná, může pacientovi dobře posloužit akomodační ortotická pomůcka s metatarzální podložkou a vhodnou submetatarzální akomodací. Doporučím obuv s tuhou podrážkou, která podle mých zkušeností snižuje submetatarzální tlaky. Pokud je přítomna výrazná ekvinózní deformita komplexu Achillovy šlachy, může být pro snížení submetatarzálních tlaků prospěšné agresivní protahování a používání nočních dlah.
Pokud je konzervativní léčba při zvládání bolesti spojené s těmito lézemi neúčinná, lze zvážit operaci. Vzhledem k tomu, že tyto kožní léze jsou sekundárními tlakovými body, je cílem celé léčby včetně chirurgického zákroku snížit tlak ze spodní kosti.
Před zvažováním chirurgického zákroku je nanejvýš důležité, abyste si byli jisti diagnózou neřešitelné plantární keratózy. Mezi další ohraničené kožní hyperplazie, které mohou napodobovat neřešitelnou plantární keratózu, patří tylom (biomechanický kalus), verruca plantaris a porokeratóza.
Bradavice mají charakteristický vzhled, který bude zahrnovat černé tečky v lézi, absenci normálních kožních linií a bodové krvácení při odstraňování. Porokeratózy mohou mít někdy vzhled veruk a intaktní plantární keratózy. Pokud si nejste jisti, může diagnózu potvrdit biopsie. Jistě, veruku a porokeratózy řešíme jinak než kostní chirurgické zákroky u neřešitelné plantární keratózy.
Po stanovení diagnózy neřešitelné plantární keratózy a vyloučení infekčních kožních onemocnění, jako jsou bradavice, a jiných nezhoubných kožních lézí, jako jsou porokeratózy, lze formulovat chirurgický plán. Za předpokladu, že konzervativní léčba byla neúčinná, může být další možností léčby chirurgický zákrok.
Všichni jsme se dozvěděli, že mezi hlavní chirurgické zákroky na metatarzu, chcete-li, u neřešitelné plantární keratózy patří buď zkrácení metatarzu, zvednutí metatarzu nebo kondylektomie. Samotná excize neřešitelné plantární keratózy bude jistě neúčinná. Všichni svým pacientům říkáme něco v tom smyslu, že „mozoly nejsou kožní problémy, ale spíše problémy s kostmi, které se projevují na kůži“. Někdy je možné kromě operace kostí provést i excizi kožní léze.
Průvodce fyzikálním vyšetřením a precipitujícími biomechanickými faktory
Při vyšetření nohy s neřešitelnou plantární keratózou se nejprve podívám na typ nohy. V duchu si poznamenám, zda se jedná o vysokou nebo nízkou klenbu.
Druhou věcí, na kterou se dívám, je vzorek délky prstů. Chci vědět, zda je dlouhý druhý prst, což by naznačovalo Mortonův typ chodidla.
Třetí věc, na kterou se dívám, je, zda se vyskytují kladívkové prsty. Pokud jsou přítomny kladívkovité prsty, určuji, zda kladívkovité prsty odpovídají postižené hlavičce metatarzu, která má neřešitelnou plantární keratózu.
Nakonec provedu důkladné vyšetření prvního paprsku/velkého prstového kloubu, abych zjistil, zda je přítomna nějaká dysfunkce, například hallux valgus, hallux limitus/rigidus a/nebo hypermobilita.
Ještě než se podívám na rentgenový snímek, shromáždím dostatek informací o tom, proč má tento pacient neřešitelnou plantární keratózu. Je totiž zásadní pochopit celý biomechanický obraz na rozdíl od pouhého pohledu na rentgenové snímky a dojít k závěru, že pacient má plantarózní metatarz.
Biomechanické příčiny neřešitelné plantární keratózy můžeme charakterizovat podle typu chodidla. Typicky se setkávám s tím, že pes valgus typ chodidla s nedostatečným prvním paprskem bude mít hyperkeratotickou lézi pod hlavičkami druhého a někdy i třetího metatarzu. Typ chodidla pes cavus bude mít tendenci k trojnožce s vysokým tlakem na patu a pod hlavičkami prvního a pátého metatarzu.
Proto je hyperkeratóza pod hlavičkami prvního a pátého metatarzu u typu chodidla pes cavus běžná. Typ chodidla s vyšší klenbou navíc k základnímu metatarsus adductus bude mít tendenci k lézím pod hlavičkami čtvrtého a pátého metatarzu. Kromě toho mohou mít tito pacienti mozoly a/nebo bolest pod styloidním výběžkem pátého metatarzu.
Kladívkovité deformity prstů mohou také přispívat ke vzniku neřešitelné plantární keratózy. Ta je způsobena retrográdními vzpěrnými silami působícími na příslušný metatarz. To následně vede ke zvýšenému tlaku na kůži pod hlavičkou daného metatarzu. To je nejmarkantnější u rigidních kladívkových prstů, které nelze redukovat.
Po shromáždění všech biomechanických informací zkontrolujte rentgenové snímky a dokončete posouzení. Předozadní pohled je nejlepší pro vizualizaci délkového vzorce metatarzů. Nejčastěji přijímaný normální vzor metatarzální paraboly je takový, kdy první a třetí metatarz je stejně dlouhý a druhý metatarz je o něco delší. Mezi třetím, čtvrtým a pátým metatarzem dochází k postupnému poklesu. Jistě existují normální anatomické odchylky, ale toto je to, co mám tendenci považovat za „normální“ chodidlo.
Mít relativně plantarně ohnutý metatarz může také způsobit zvýšené tlaky, které vedou k neřešitelné plantární keratóze. Na rentgenovém snímku lze nejlépe zobrazit vztahy metatarzů v sagitální rovině pomocí šikmého zobrazení a sezamového axiálního zobrazení.
Při bočním zobrazení je někdy obtížné zjistit postavení metatarzů v sagitální rovině kvůli překrývání kostí. Boční pohled považuji za přínosný pro určení plantarflexe prvního metatarzu ve srovnání s druhým metatarzem, a to zhodnocením dorzálních kůstek ve vzájemném vztahu.
Významné perly k vypracování operačního plánu
Mám za to, že neřešitelné plantární keratózy nejsou způsobeny pouze biomechanickými vlivy nebo strukturálními deformitami, ale s největší pravděpodobností kombinací obojího.
Za tímto účelem je plánování operace obtížné, protože neřešitelná plantární keratóza může být částečně způsobena více faktory. Jak například řešit lézi, která se nachází pod hlavičkou druhého metatarzu u pacienta, který má hallux valgus, dlouhý druhý metatarz a neredukovatelný kladívkový prst? Ti, kteří věří ve strukturální etiologii, by doporučili zkrácení druhého metatarzu. Ti, kteří věří v biomechanickou etiologii, by doporučili bunionektomii k obnovení funkce prvního paprsku a opravu kladívkové špičky ke snížení retrográdního vybočení.
Jistě existují i další faktory, které je třeba zvážit při vytváření operačního plánu. U starší populace může docházet k nedostatečnému tukovému polstrování submetatarzální oblasti. U této populace pacientů spíše provedu něco jednoduchého, například řešení strukturálního problému, než globálnější funkční rekonstrukci.
Například geriatrický pacient s neřešitelnou plantární keratózou pod hlavičkou pátého metatarzu si obvykle dobře poradí s resekcí hlavičky pátého metatarzu. Je zřejmé, že u mladého a/nebo vysoce aktivního pacienta bych se tímto postupem nezabýval.
Je pro mě obtížné vymyslet spolehlivý algoritmus, podle kterého byste mohli určit ideální chirurgický postup (postupy) u neřešitelných plantárních keratóz. Rád bych se s vámi podělil o způsob, jakým o operaci tohoto onemocnění přemýšlím já. Mám pocit, že nejjednodušší způsob, jak vymyslet plán léčby, závisí na umístění kožní léze.
Pro ilustraci, u neřešitelných plantárních keratóz pod hlavičkou prvního metatarzu obecně zvažuji tenosuspenzi podle Jonese, pokud je v interfalangeálním kloubu a/nebo metatarzofalangeálním kloubu pružná kontraktura. Pokud se však jedná o rigidní plantarflexi prvního metatarzu, provedu osteotomii dorzálního klínu báze. Tento scénář se typicky vyskytuje u typu chodidla pes cavus. Zřídkakdy dělám něco se sezamoidy, jako je plánování sezamoidů nebo sezamoidektomie.
Pokud je kožní léze pod hlavičkou pátého metatarzu, je třeba posoudit, zda se jedná o plantarflexní první metatarz. Dále určím, zda je v přidružené deformitě krejčovský palec. Pokud je přítomna výrazná plantarflexní deformita prvního metatarzu (valgozita přednoží), zvážím provedení klínové osteotomie dorzální báze prvního metatarzu s cílem snížit kompenzační napětí hlavičky pátého metatarzu (tj. odstranit „teeter-totter“ efekt).
Pokud není přítomna strukturální deformita sagitální roviny prvního metatarzu, obvykle řeším pátý metatarz osteotomií na krčku za účelem dorziflexe a také medializace kosti, pokud je přidružený krejčovský palec.
Léčba neřešitelných plantárních keratóz pod středními metatarzy
Nejobtížnější oblastí, kterou je třeba řešit a vymyslet pro ni vhodný operační plán, je obvykle neřešitelná plantární keratóza pod středními metatarzy. Pokud se hyperkeratotická léze nachází pod druhým a třetím metatarzem, je typicky způsobena typem nohy pes valgus s nedostatečným prvním paprskem.
Může se také vyskytovat souběžná deformita kladívkovitého prstu a strukturálně dlouhé metatarzály. Obvykle stabilizuji mediální sloupek zákrokem na prvním paprsku, fixuji kladívkové prsty digitální stabilizací (fúze proximálního interfalangeálního kloubu) a podle potřeby zkracuji/vyzdvihuji hlavičky metatarzů v závislosti na rentgenových snímcích.
Hyperkeratotická léze pod hlavičkou čtvrtého metatarzu je obvykle podobný scénář jako léze pod hlavičkou pátého metatarzu. Posoudím, zda je první metatarzální kost plantarflexní, a určím, zda způsobuje laterální přetížení. Pokud ano, budu řešit první metatarz, jak jsem popsal dříve. Pokud je přítomna deformita kladívkovitého prstu a/nebo strukturální problém čtvrtého metatarzu, provedu osteotomii metatarzu s opravou kladívkovitého prstu.
Další klíče k výběru vhodného postupu
Při zkracování metatarzů obvykle upřednostňuji osteotomii distálního krčku. Obecně provedu osteotomii typu Weil. Pokud potřebuji zkrátit metatarz více než 3 až 4 mm, pak obvykle provedu osteotomii step down Z.
Pro zvýšení metatarzů obvykle provádím distální V osteotomii nebo postup „tilt up“. Pokud potřebuji výraznou dorzální elevaci, provedu dorzální klínovou osteotomii báze.
Kondylektomii a izolovanou resekci hlavičky pátého metatarzu obvykle vyhrazuji pro geriatrické pacienty nebo pro pacienty, kteří rekonstrukční operaci nezvládají psychicky nebo fyzicky.
Iatrogenní deformity přednoží bývají pro chirurgickou rekonstrukci nejnáročnější. Nezvládnutelné plantární keratózy jsou časté po neúspěšných operacích vbočeného palce a při předchozích osteotomiích menších metatarzů. Nadměrné zkrácení prvního metatarzu a/nebo dorzální flexe kapitálního fragmentu po operaci vbočeného palce vede k přetížení menšího metatarzu. To často vede k neřešitelné plantární keratóze pod hlavičkami druhého a někdy i třetího metatarzu.
Chirurgická léčba obvykle zahrnuje prodloužení a plantarflexi prvního metatarzu a také zkrácení postiženého metatarzu ve středních paprscích. Při malém množství prodloužení a plantarflexe prvního metatarzu dobře funguje sagitální Z osteotomie. Ve scénářích, kdy je nutné výrazné prodloužení, může být indikován kostní štěp a/nebo distrakce kalusu.
Nezapomínejte na resekci hlavičky panského metatarzu. Jedná se o časem prověřenou metodu řešení chronické metatarzalgie a neřešitelných plantárních keratóz. Tento zákrok byste měli mít vždy na paměti jako záchranný zákrok u těžkých metatarzálních derangementů, při revizi neúspěšné operace nebo u starších pacientů s menší fyzickou náročností.
Je snadné propadnout mentálnímu myšlení, že pacient má kalus kvůli „vypadlému metatarzu“. Je medvědí službou pro pacienta, když mu jednoduše doporučíte kondylektomii nebo metatarzální osteotomii, které mohou být odsouzeny k neúspěchu, aniž byste se zabývali jinými biomechanickými příčinami. Vždy zvažte více příčin příčiny neřešitelné plantární keratózy.
Závěr
Namísto pouhého předpokladu, že neřešitelná plantární keratóza je způsobena dlouhým metatarzem nebo plantarflexním metatarzem, by lékaři měli stav hodnotit globálně s ohledem na typ klenby, souběžné deformity a biomechanické vlivy. Nezapomeňte pacienta nechat vstát z ošetřovacího křesla a projít se, abyste mohli posoudit jeho chůzi.
Doufejme, že léčba, která řeší funkční vady a strukturální deformace, povede k dobrým výsledkům pro vaše pacienty s vyřešením bolesti a doprovodných neřešitelných plantárních keratóz.
Dr. Fishco je certifikován v oboru chirurgie nohy a rekonstrukční chirurgie zadní části nohy a kotníku Americkou radou pro podiatrickou chirurgii. Má soukromou praxi ve Phoenixu. Je rovněž fakultním členem Podiatrického institutu.