Co je kožní B-buněčný lymfom?
Lymfomy jsou nádory lymfatických uzlin a lymfatického systému.
- Extranodální lymfomy jsou nádory, které se vyskytují v orgánech nebo tkáních mimo lymfatický systém.
- Primární kožní lymfomy se vyskytují v kůži bez známek mimokutánního onemocnění v době diagnózy.
Primární kožní lymfomy lze obecně rozdělit do dvou kategorií:
- Kutánní T-buněčný lymfom
- B-buněčný lymfom.
Primární kožní B-buněčné lymfomy (PCBL) tvoří přibližně 20 % kožních lymfomů a jsou popsány na této stránce.
Co jsou kožní B-buněčné lymfomy?“
Kožní B-buněčné lymfomy jsou maligní proliferace lymfocytů typu B-buněk. Mutace vyskytující se na různých místech vývoje B buněk vedou k různým formám lymfomů.
V roce 2005 dospěly Světová zdravotnická organizace (WHO) a Evropská organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) ke konsenzuální klasifikaci kožních lymfomů. V roce 2008 ji WHO revidovala. Tři hlavní typy PCBCL jsou:
- Primární kožní lymfom folikulárního centra (PCFCL)
- Primární kožní lymfom marginální zóny B-buňky (PCMZL)
- Primární kožní difuzní velkobuněčný B-lymfom, typ nohy (PCDLBCL-LT).
Vzácné případy PCDLBCL, které nepatří do skupiny PCDLBCL-LT nebo PCFCL, jsou klasifikovány jako PCDLBCL-ostatní. Ostatní jednotky, jako je anaplastický nebo plazmablastický lymfom, primární kožní B-buněčné lymfomy bohaté na T-buňky/histiocyty a primární kožní intravaskulární velkobuněčné B-lymfomy, jsou velmi vzácné.
Vzhledem k rozdílům v léčbě a prognóze je důležité rozlišovat mezi PCBCL a systémovými formami B-buněčných lymfomů, které se projevují sekundárním postižením kůže.
Kutánní B-buněčný lymfom
Kdo onemocní kožním B-buněčným lymfomem?“
Primární kožní lymfom folikulárního centra
- Primární kožní lymfom folikulárního centra (PCFCL) je druhý nejčastější lymfom v západním světě.
- Jedná se o nejčastější typ PCBCL.
- Jeho pětileté přežití je přibližně 95 %.
- Postihuje starší pacienty, medián věku je 60 let.
Primární kožní lymfom z marginální zóny B-buněk
Viz primární kožní lymfom z marginální zóny B-buněk (PCMZL).
- Muži jsou postiženi dvakrát častěji než ženy.
- Někteří jsou spojeni s infekcí Borrelia burgdorferi (původce boreliózy) v endemických oblastech Evropy a USA.
- Je u něj nejlepší pětileté přežití 99 %.
- Postiženi jsou mladší pacienti, s mediánem 55 let, ale může se vyskytovat i u dětí.
Primární kožní difuzní velkobuněčný B-lymfom, typ nohy (PCDLBCL-LT)
- PCDLBCL-LTT je dvakrát častější u žen než u mužů.
- Má nejhorší prognózu, s 5letým přežitím 50 %.
- Postihuje starší osoby s mediánem věku 76 let.
Primární kožní difuzní velkobuněčný B-lymfom, jiný (PCDLBCL-ostatní)
- PCDLBCL-ostatní je velmi vzácný.
- Má variabilní prognózu.
Jaké jsou kožní příznaky kožního B-buněčného lymfomu?
Primární kožní lymfom folikulárního centra
- PCFCL se projevuje solitárními nebo seskupenými papulami, plaky nebo noduly.
- Ty jsou růžové až fialové.
- Obvykle se nacházejí na pokožce hlavy, čele nebo trupu.
- Velmi vzácně se vyskytují na noze.
Zejména při postižení hlavy nebo obličeje může PCFCL imitovat růžovku, folikulitidu, akné, lupus miliaris (TBC) a bodnutí hmyzem. Seznam diferenciálních diagnóz by měl zahrnovat také bazocelulární karcinom, karcinom z Merkelových buněk, kožní lymfoidní hyperplazii a jiné kožní nádory jiné než z B-buněk (např. kožní T-buněčné lymfomy).
Primární kožní lymfom z B-buněk marginální zóny
PCMZL je maligní B-buněčný lymfom nízkého stupně typu MALT (mucosa-associated lymphoid tissue).
- PCMZL se projevuje solitárními nebo mnohočetnými papulami, plaky nebo uzlíky.
- Jsou červené až fialové.
- Nejčastěji se vyskytují na trupu a horních končetinách.
Často se léze klinicky jeví jako drobné a v některých kazuistikách mohou napodobovat vzhled bazocelulárního karcinomu. Mezi další diferenciální diagnózy patří kousnutí členovci, kopřivka, leukémie cutis a léky indukovaný pseudolymfom.
Primární kožní difuzní velkobuněčný B-lymfom, typ noha
- PCDLBCL-LTT se projevuje solitárními nebo mnohočetnými uzlíky, infiltrovanými plaky a tumory.
- Zřídka se projevuje jako verukózní plaky nebo rozsáhlé léze podobné girlandám.
- Ty jsou typicky červené až namodralé.
- Nalézáme je hlavně na jedné nebo obou nohách, ale v 10-15 % postihuje i jiná místa.
- Představuje agresivní podtyp PCBCL.
- Mnohočetné kožní léze na noze mají špatnou prognózu.
Primární kožní difuzní velkobuněčný B-lymfom, jiný
- PCDLBCL-jiný zahrnuje velkobuněčný B-lymfom, který se projevuje kožními lézemi na hlavě, trupu nebo končetinách.
- Blastický plazmocytoidní dendritický buněčný nádor se projevuje modřinovitými plaky, uzlíky a nádory. Později progreduje a zasahuje centrální nervový systém. Představuje typ leukémie cutis.
- Intravaskulární velkobuněčný B-lymfom se množí v lumen malých cév, především v kůži a centrálním nervovém systému a později i v dalších orgánech. Léze se projevují jako erytematózní, citlivé uzlíky, nádory a teleangiektázie především na trupu a dolních končetinách. Kožní léze mohou být zaměněny za mycosis fungoides, sarkoidózu, nádory cév nebo leukemii cutis.
Intravaskulární velkobuněčný B-lymfom
Jak se diagnostikuje kožní B-lymfom?
Pracovní vyšetření PCBCL by mělo zahrnovat kompletní anamnézu, fyzikální a kožní vyšetření. Úvodní krevní testy by měly zahrnovat:
- Plný krevní obraz a diferenciál
- Metabolický profil a laktátdehydrogenázu.
Pokud plný krevní obraz prokáže lymfocytózu, může být nutná průtoková cytometrie periferní krve.
Pro zhodnocení a stanovení stadia je také důležitá adekvátní kožní biopsie. Měla by být odebrána buď 4-6mm punkční, incizní nebo excizní biopsie, která by měla zahrnovat retikulární dermis a podkožní tuk. Povrchové bioptické vzorky nemusí odlišit PCBCL od reaktivních nebo zánětlivých procesů.
Mělo by být provedeno posouzení mimokožního postižení, zejména u pacientů s hmatnou lymfadenopatií.
- Kontrastní CT vyšetření
- PET vyšetření
Každá lymfatická uzlina identifikovaná na zobrazovacích metodách > o délce 1,5 cm nebo vykazující vysokou PET aktivitu by měla být podrobena biopsii; pokud je to možné, upřednostňuje se excizní biopsie.
Histologicky PCBCL vykazuje difuzní monotónní populaci centroblastů a imunoblastů. Histochemické vyšetření je nezbytné pro přesnou klasifikaci typu lymfomu.
Primární kožní lymfom folikulárního centra
PCFCL je třeba odlišit od sekundárního kožního lymfomu, kdy se uzlinový folikulární lymfom rozšířil do kůže. Buněčná morfologie se může lišit podle věku a velikosti léze.
Histologicky PCFCL vykazuje:
- Kožní a podkožní proliferaci centrocytů (rozštěpené buňky folikulárního centra) a centroblastů (velké transformované buňky) ve folikulárním a/nebo difúzním vzoru růstu.
Imunologické vyšetření ukazuje:
- Pozitivní antigeny B-buněk, tj. CD20 a CD79a
- Negativní protein bcl-2 a, translokaci t(14;18) (která, pokud je přítomna, může naznačovat systémový folikulární lymfom)
- Negativní expresi imunoglobulinu M.
Analýza FISH není užitečná.
Primární kožní lymfom z marginální zóny B-buněk
Histologicky se PCMZL skládá z:
- Nodulární až difuzní dermální infiltráty buněk B marginální zóny, lymfocytů, lymfoplazmocytů, plazmatických buněk s příměsí reaktivních T buněk a centroblastů nebo buněk podobných imunoblastům
- Buňky B marginální zóny, které bývají malé až středně velké s nepravidelnými jádry, nenápadnými jádry a hojnou světlou cytoplazmou. Proliferují v dermální a subkutánní oblasti kůže.
Imunologické vyšetření ukazuje
- Pozitivní CD20, CD79a a Bcl-2
- Negativní CD10 a Bcl-6.
- Méně než 25 % PCMZL nese translokaci t(14;18).
- Exprimuje mikroRNA 150 a 155, které, pokud jsou přítomny, mohou predikovat delší přežití bez progrese.
Primární kožní velkobuněčný B-lymfom, typ nohy
PCFCL a PCDLBCL-LT mají difuzní velkobuněčné infiltráty. PCDLBCL-LT vykazuje:
- Difuzní dermální proliferaci centroblastů a imunoblastů v monotónních nebo splývajících plátech
- Rozsáhlá kulatá jádra s otevřeným chromatinem, prominujícími nukleoly a identifikovatelnými mitotickými figurami
- Roztroušené T-buňky omezené na perivaskulární oblasti.
Histopatologická diferenciální diagnóza by měla zahrnovat:
- Difuzní velkobuněčný B-lymfom jinak neurčený (DLBCL NOS)
- DLBCL staršího věku pozitivní na virus Epsteina-Barrové
- Lymfomatoidní granulomatóza.
Imunologické vyšetření ukazuje:
- Pozitivní CD20 a CD79a se silnou expresí povrchového a cytoplazmatického imunoglobulinu M.
- Silná exprese Bcl-2, MUM1/IRF4 a FOX-P1
- Každý PCBCL vykazující expresi Bcl-2 i MUM1 by měl být klasifikován jako typ nohy, bez ohledu na anatomickou lokalizaci.
Analýza FISH prokazuje translokace genů myc, Bcl-6 a imunoglobulinu H.
Jaká je léčba kožního B-buněčného lymfomu?
Vzácnost PCBCL a nedostatek srovnávacích prospektivních, randomizovaných studií omezuje výběr léčby, protože většina léčebných postupů je založena na údajích z malých retrospektivních studií. Skupina Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny pro kožní lymfomy (EORTC-CLG) a Mezinárodní společnost pro kožní lymfomy (ISCL) mají jednotná doporučení pro léčbu tří hlavních typů PCBCL. Léčba je také ovlivněna tím, zda se jedná o jednotlivé léze nebo léze omezené na jedno místo.
Primární kožní lymfom folikulárního centra
Bez jakékoli léčby mohou být léze PCFCL stabilní, postupně se zvětšovat nebo vzácně regredovat. Histologický vzorec růstu neovlivňuje přežití ani volbu léčby.
- Pokud se PCFCL projevuje solitární lézí nebo je omezen na jedno místo, léčba zahrnuje radioterapii nebo chirurgický zákrok. Kožní recidivy jsou časté a často se nacházejí mimo léčené místo, ale nemají vliv na prognózu.
- Pacienti s mnohočetnými lézemi mohou být sledováni nebo jim může být podána radioterapie, lokální přípravky, kryoterapie, intralezionální steroidy nebo systémová léčba. V případě výskytu diseminovaných kožních lézí nebo rozsáhlých nádorů může být nutná chemoterapie, tj. chemoterapie CHOP nebo R-CHOP.
- V současné době se zkouší léčba založená na imunitním systému, jako je rituximab, interferon a imiquimod.
Primární kožní lymfom z marginální zóny B-buněk
Doporučená léčba PCMZL je podobná jako u PCFCL.
- Radioterapie je vysoce účinná a potenciálně kurativní u solitárních nebo málo přilehlých lézí, ale počet relapsů PCMZL může být vyšší než u PCFCL.
- Primární chirurgická excize může být účinná u solitárních nebo lokalizovaných PCMZL.
- Lokální léčba zahrnuje lokální kortikosteroidy, intralezionální steroidy, lokální dusíkatý yperit, intralezionální rituximab a kryoterapii.
- Multifokální kožní léze se léčí chemoterapeutiky, jako je chlorambucil, interferon alfa a protilátka anti-CD20 (rituximab).
- PCMZL spojená s infekcí Borrelia burdorferi může být léčena antibiotiky.
- Vzácně se diseminované kožní léze léčí chemoterapií (např. CHOP).
Primární kožní velkobuněčný B-lymfom, typ nohy
Lokalizovaný nebo solitární B-lymfom typu nohy je obvykle jsou léčeny lokální radioterapií samotnou nebo ve spojení s R-CHOP.
Generalizovaný PCDLBCL-LT lze léčit R-CHOP a/nebo lokální radioterapií. Míra odpovědí je vysoká, ale míra relapsů je > 58 % Přibližně u 30 % se vyvine extrakutánní onemocnění.
V léčbě PCDLBCL-LT se hodnotí účinnost biologických látek, jako je ofatumumab, lumilixumab, dacetuzumab a intralezionální TG1042.
Jaké jsou výsledky léčby kožního B-buněčného lymfomu?
Primární kožní lymfom folikulárního centra
- Solitární nebo multifokální PCFCL se může pomalu zvětšovat nebo spontánně ustoupit.
- K recidivě dochází přibližně u 46,5 % pacientů.
- Pětileté přežití se pohybuje kolem 95 %.
- K diseminaci do extrakutánních míst dochází asi v 5-10 % případů.
- PCFCL na noze má horší prognózu s 41% mírou přežití do 5 let.
Primární kožní lymfom z marginální zóny B-buněk
- Pětileté přežití specifické pro onemocnění PCMZL je až 99 %.
- Občas může dojít k časné spontánní rezoluci PCMZL.
- Onemocnění může recidivovat asi u 40 % pacientů, zejména pokud je postiženo více míst.
- Metastazování PCMZL do extrakožních lokalit je vzácné.
Velmi vzácně se PCMZL může transformovat do DLBCL.
Primární kožní velkobuněčný B-lymfom, typ nohy
- PCDLBCL-LT často diseminuje do extrakožních lokalit a má špatnou prognózu navzdory agresivní terapii.
- Pětileté přežití je přibližně 50 %
- V rozsáhlé multicentrické francouzské studii byla u nádorů nohy tříletá míra přežití specifická pro onemocnění 43 % oproti 77 % u pacientů s PCDLBCL nepostihujícím nohu.
- Tříleté přežití specifické pro onemocnění u pacientů s vícečetnými kožními lézemi bylo 39 % ve srovnání se 77 % u pacientů s jednotlivými lézemi.
Primární kožní difuzní velkobuněčný B-lymfom, ostatní
- Velkobuněčný B-lymfom má vynikající prognózu.
- Blastická neoplazie z plazmocytoidních dendritických buněk a intravaskulární velkobuněčný B-lymfom mají špatnou prognózu.
.