Vhodné hodnocení bolesti – spolu se správným užíváním opioidních analgetik a zvládáním běžných vedlejších účinků opioidů – jsou důležitými součástmi celkového léčebného a monitorovacího plánu.
Bolest je Mezinárodní asociací pro studium bolesti klasifikována jako „nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popsaný v termínech takového poškození“.1 Bolest je tedy komplexní subjektivní fenomén, který znesnadňuje její kvalitativní a kvantitativní hodnocení u jednotlivců. Nicméně bolest je obvykle popisována jako akutní nebo chronická a může být důsledkem jak nenádorových, tak maligních příčin.
Akutní bolest je „budíčkem“ od přírody, který nám signalizuje, že něco není v pořádku. Obvykle se klasifikuje jako mírná, středně silná nebo silná. Akutní bolest je také spojena s fyziologickými změnami odpovídajícími aktivaci sympatického nervového systému (např. pocení, tachykardie, papilární změny) podobně jako při akutní úzkosti. U akutní bolesti můžeme očekávat, že se bolest zlepší, když je odstraněna příčina akutního poranění a proces hojení probíhá neztenčenou měrou. Klasickým příkladem může být bolest při řezu, která je charakteristicky horší v časném pooperačním období, ale den ode dne se postupně zlepšuje, až zcela ustane.
Chronickou bolest však nelze racionalizovat jako součást procesu hojení. Byla popsána jako chorobný stav sám o sobě a je spojena s významnou biopsychosociální složkou (např. deprese, poruchy spánku, funkční poruchy). Předtím, než může být porucha bolesti vhodně léčena, musí lékař rozumět jejím příčinám a její přirozené historii. Stejně tak musí být před formulací léčebného plánu provedeno vhodné subjektivní a objektivní hodnocení bolesti, které využívá vhodné hodnotící nástroje.
Následující případová studie ilustruje použití formátu problémového učení (PBL)2 , jak je aplikován na jedince trpícího chronickou nádorovou bolestí. Celkové cíle zahrnují: popis rozdílů mezi akutní nenádorovou a chronickou maligní bolestí, uvědomění si důležitosti použití vhodného nástroje (nástrojů) při měření bolesti a vypracování vybraných strategií léčby bolesti a kontroly symptomů. Tento přístup umožní čtenáři aplikovat zde uvedené zásady na jakoukoli klinickou situaci ve snaze vyřešit problémy pacienta a vypracovat plán léčby. PBL se skládá z pěti základních částí: identifikace problémů, formulace hypotéz k problémům, formulace cílů pacienta, vytvoření řešení pro vyřešení problémů a příprava plánu managementu.
Hlavní stížnost a současné onemocnění
Johnny Hert je 63letý muž, který se dostavil do centra rodinné praxe přidruženého k velkému akademickému lékařskému centru terciární péče. Jeho hlavní stížnosti byly následující: „Bolí mě břicho a vypadá to, že se mi zvětšuje. Cítím se stále unavený a mám problémy s močením a bolí mě to, kdykoli skončím“. Byl v obvyklém zdravotním stavu až do doby přibližně před měsícem, kdy se u něj objevily bolesti v horní části břicha a zácpa. Během posledních dvou až tří měsíců také zhubl asi 18 kilogramů. Při nedávné návštěvě svého rodinného lékaře bylo při fyzikálním vyšetření zjištěno, že má citlivý okraj jater a zvýšené jaterní funkční testy. Z kliniky byl přijat do univerzitní nemocnice k diagnostickému vyšetření jeho břišních potíží a abnormálních laboratorních nálezů.
Lékařská anamnéza
Vzácná onemocnění v dětství. Žádné operace v minulosti. Rodinná anamnéza: Jeho otec zemřel ve věku 72 let na rakovinu prostaty. Jeho matka zemřela ve věku 64 let na CVA. Jeden mladší bratr (55 let) a starší sestra (67 let) jsou živí a zdraví. Jeden strýc zemřel ve věku 80 let na rakovinu konečníku. Sociální anamnéza: Důchodce: manuálně pracující dělník z místní továrny na vodovodní baterie. Padesát let kouřil jeden a půl promile a poslední dva roky kouří jedno promile. Příležitostně pije pivo. Je vdovec (manželka zemřela před čtyřmi lety na rakovinu prsu). Žádné léky neužívá. Nejsou známy žádné lékové alergie, ale kodein způsobuje nevolnost.
Příznačné nálezy při fyzikálním vyšetření
Vzhled, pacient je kachektický neoholený muž
Výška, 173 cm (5 stop 8″)
Váha, 66 kg (145,2 lbs)
Tlak krve, 130/76
Puls, 84
Respirační frekvence, 24
Teplota, 37,1oC (98,5 °C).8oF)
Hlava, oči, uši, nos, hrdlo (HEENT), sklerální ikterus
Krk, adenopatie 3+
Hrudník, praskliny v celém těle
Břicho, mírně nafouklé, okraj jater 3 cm pod pravým okrajem kosti, rozpětí jater 10 cm; (+) vlna tekutiny; bez hmatných hmot;
Laboratorní výsledky, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, alkalická fosfatáza 952 IU/L, celkový bilirubin 1.4 mg/dl, přímý bilirubin 0,8 mg/dl, PT-12 s, aPTT-19,5 s.
Další nálezy
Rtg břicha, proktoskopie, flexibilní sigmoideoskopie a baryové klyzma jsou nediagnostické. Sken jater a sleziny ukazuje hypertenzi portální žíly. Peritoneální tekutina je pozitivní na buňky adenokarcinomu. CT břicha odhaluje útvar v ocasu pankreatu, pravděpodobnou metastázu a/nebo uzel kolem hlavy pankreatu s obstrukcí žlučového stromu a trombózou portální žíly, žaludek stlačený ascitem.
Diagnóza
Inoperabilní adenokarcinom pankreatu.
Klinický průběh
Pacientka začala užívat morfin sulfát (2 mg SQ Q 4 H PRN) pro mírné bolesti žaludku a kostovertebrálního úhlu spolu s temazepamem (15 mg po Q HS PRN) na spaní. Morfin zmírnil jeho potíže asi na čtyři až šest hodin. Respirační funkce nebyly ovlivněny a pacient zůstal plně při vědomí, přičemž si nestěžoval na zvýšenou ospalost. Dávka morfinu však byla nakonec bez problémů zvýšena na 3 mg SQ Q 4 H PRN po dobu čtyř dnů pro zhoršující se bolest.
Diskuse
Pokud budeme postupovat podle formátu PBL uvedeného v případové studii, je prvním krokem identifikace relevantních problémů pacienta a vytvoření seznamu problémů. Pacientem je muž středního věku v důchodu, který se dostavil na kliniku primární péče se stížnostmi na bolesti a otoky břicha, zácpu, potíže s vyprazdňováním, úbytek hmotnosti a ochablost. Kromě toho u něj bylo zaznamenáno několik abnormálních výsledků laboratorních testů. V minulosti významně kouřil (>75 krabiček ročně v anamnéze) a příležitostně pije alkohol. V současné době neužívá žádné léky a při užívání kodeinu se u něj vyskytla nevolnost. Fyzikální vyšetření odhalilo žloutenku, lymfadenopatii hlavy a krku, hepatomegalii a ascites. Jaterní funkční testy jsou zvýšené spolu s abnormálními radiologickými testy a cytologií peritoneální tekutiny.
Po vyšetření a zhodnocení všech subjektivních a objektivních důkazů bychom měli být schopni tyto nálezy konsolidovat do stručného seznamu problémů (viz tabulka 1). Dále by měl klinik vytvořit hypotézy pro každý z hlavních problémů zjištěných u pacienta. Primárním problémem je metastazující karcinom pankreatu. Mezi pravděpodobné příčinné faktory patří silné kouření v anamnéze a věk.4 Mezi další možné (i když neprokázané) souvislosti s karcinomem pankreatu patří dieta, diabetes, chronická pankreatitida, pozitivní rodinná anamnéza karcinomu pankreatu, dědičné poruchy, povolání, obezita a infekce H. pylori. Jeho bolesti břicha byly důsledkem ascitu (způsobeného trombózou portální žíly), nádorové infiltrace břicha a roztažení břicha. Únava a úbytek hmotnosti byly s největší pravděpodobností důsledkem sníženého příjmu potravy v důsledku bolesti a ztráty chuti k jídlu. Pacientovy potíže s močením, jako je dysurie a potíže s vyprazdňováním, jsou s největší pravděpodobností způsobeny benigní hypertrofií prostaty a/nebo infekcí močových cest. Subjektivní stížnost na nevolnost způsobenou kodeinem představuje gastrointestinální nesnášenlivost léku a neodpovídá reakci z přecitlivělosti typu 1.
- Metastatický adenokarcinom pankreatu
- Akutní bolest břicha
- Abdominální ascites
- Únava
- Ztráta hmotnosti
- Ztížené vyprazdňování a dysurie
- Nausea s kodeinem
.
| P | paliativní nebo precipitující faktory |
| Q | kvalita bolesti (např, ostrá, tupá, bodavá, pálení) |
| R | oblast (těla) nebo vyzařování |
| S | subjektivní popis bolesti |
| T | časový nebo časový charakter bolesti |
| Převzato z Rospond RM. Hodnocení bolesti. In: Zprávy o léčbě bolesti: Jones RM, Rospond RM. Hodnocení pacientů ve farmaceutické praxi. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore. 2003. s. 88. | |
Posouzení
Jak již bylo zmíněno, bolest musí být posouzena dříve, než může být vhodně léčena. Vzhledem k tomu, že bolest je subjektivní prožitek, představuje její hodnocení pro lékaře mnoho výzev. Mezi další překážky patří věk a funkční stav pacienta. Adekvátní vyhodnocení bolestivého stavu může ztížit i kognitivní porucha pacienta. V tomto důležitém aspektu léčby bolesti by měly být lékaři nápomocny strategie subjektivního a objektivního hodnocení. Zde jistě platí staré klišé, že „anamnéza je všechno“.
Mnemotechnická pomůcka „PQRST“ je užitečným způsobem, jak získat cenné informace o bolestivém stavu5 (viz tabulka 2). Spolu s dobrou anamnézou je také důležité provést důkladnou lékovou anamnézu. Hlavní součásti lékové anamnézy by měly zahrnovat: léky na předpis a bez předpisu, lékové a potravinové alergie a užívání tabáku, alkoholu a kofeinu.6 Spolu s těmito prvky rozhovoru s pacientem je také důležité využívat jednorozměrné nástroje hodnocení bolesti (např. vizuální analogové, slovní numerické, slovní hodnotící škály), které pomáhají „objektivizovat“ bolestivý zážitek. Tyto nástroje nebo „pravítka bolesti“ obvykle hodnotí bolest pomocí numerické lineární škály (0-10) nebo lineární škály, která měří intenzitu bolesti nebo tísně pomocí slovních deskriptorů. Jiné nástroje používají k měření intenzity bolesti kontinuum obličejů (od šťastného po smutný).
Každý z těchto jednorozměrných nástrojů má bohužel nedostatky, které je třeba vzít v úvahu při výběru nástroje nebo interpretaci jeho výsledků. Například pro starší osoby může být obtížné používat standardní horizontální nástroj bolesti, pokud mají potíže s abstraktním myšlením.5 Pro použití u starších osob může být vhodnější použití vertikálního jednorozměrného nástroje (např. teploměru bolesti). Pro staršího pacienta může být užitečná také škála hodnocení obličejů.5 Tyto problémy posilují potřebu určit kognitivní a smyslové funkce staršího člověka před použitím konkrétního nástroje.
Použití objektivních měřítek hodnocení bolesti může být doplňkem k výše uvedeným subjektivním technikám, nebo je lze použít v případě, kdy je rozhovor s pacientem nebo sebehodnocení nevhodné. Pozorování behaviorálních nebo fyziologických změn lze použít k nepřímému posouzení závažnosti bolesti nebo tísně. Kromě toho je třeba mít na paměti atypické projevy bolesti, zejména u starších osob. Například anginózní bolest se může projevovat jako dušnost a bolest břicha může být příznakem zápalu plic. Je třeba si také uvědomit kulturní, etnické a genderové rozdíly v projevech bolesti a problémy, které z nich pro lékaře vyplývají.5
Stanovení cílů léčby
Naneštěstí není známo, jak byla bolest našeho pacienta hodnocena lékařem (lékaři) na klinice nebo v nemocnici. Můžeme pouze předpokládat, že byl použit vhodný jednorozměrný nástroj spolu s odebráním kvalitní anamnézy od pacienta. Výsledky úvodního hodnocení bolesti mohou lékaři pomoci při výběru vhodného analgetického režimu pro pacienta. Nyní se nacházíme v bodě procesu problémového učení, kdy je třeba sestavit a uvést celkové cíle léčby (viz tabulka 3).
Po splnění tohoto úkolu můžeme začít „brainstormovat“ neboli generovat nápady týkající se jednotlivých aktivních problémů pacienta. Stejně jako u většiny nádorových onemocnění spočívá naděje na vyléčení v potenciálním přínosu operace, ozařování a/nebo chemoterapie. Vzhledem k tomu, že většina karcinomů slinivky břišní v době stanovení diagnózy metastázovala, chirurgická resekce nabízí jen malý, pokud vůbec nějaký přínos, pokud není onemocnění lokalizováno. Jedinou reálnou možností léčby metastazujícího karcinomu pankreatu zůstává adjuvantní chemoterapie a radiochemoterapie. Vzhledem k tomu, že komplexní zhodnocení chemoterapie karcinomu pankreatu přesahuje rámec tohoto pojednání, doporučujeme čtenáři prostudovat publikované přehledy na toto téma.7-9 Pro zmírnění bolesti a nepohodlí pacienta by měl být vybrán lék vykazující odpovídající relativní analgetickou účinnost.
- Zvážit kurativní versus paliativní možnosti léčby karcinomu pankreatu
- Urychleně zmírnit bolest a utrpení
- Zachovat kognitivní funkce
- Obnovit funkční stav
- Minimalizovat nežádoucí účinky související s analgetiky
- Snížit abdominální ascites pro zlepšení komfortu
- Obnovit chuť k jídlu a stav výživy
- Zlepšit snadnost vyprazdňování a močové symptomy
- Vyhnout se použití kodeinu
.
„Relativní analgetická účinnost“ označuje sílu nebo vlastní schopnost léku zmírnit bolest. Například morfin je silnější analgetikum než aspirin, a to bez ohledu na dávku podaného aspirinu. Pokud se k určení intenzity bolesti použije jednorozměrný hodnotící nástroj (např. vizuální analogová škála 1-10), mohou výsledky pomoci lékaři při výběru vhodného léku. Jednoduchá analgetika, jako je aspirin nebo paracetamol, mohou být užitečná pro číselné hodnocení 1-3; kombinace opioidů (tj. kongenery kodeinu/kodeinu s aspirinem/paracetamolem, NSAID, tramadol nebo toradol) mohou být užitečné pro hodnocení 4-6. Při hodnocení nad 7 je třeba zvážit podání morfinu nebo jiných silných opioidů ke zmírnění bolesti.
Protože ascites může přispívat k bolesti břicha (v důsledku fyzického útlaku břišních orgánů) a ohrožovat dýchání (v důsledku útlaku bránice), je třeba zvážit pečlivou diurézu a v případě potřeby i pravidelnou paracentézu. Pokud není současně přítomen periferní edém, je třeba se vyhnout vylučování moči v množství větším než 2000 ml denně.10 Silná diuréza může vést k hypotenzi a/nebo snížení průtoku krve močí. Kličková diuretika (např. furosemid, torsemid, bumetanid) jsou upřednostňována před thiazidovými diuretiky vzhledem k jejich vyšší účinnosti a užitečnosti u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin. Draslík šetřící diuretikum spironolakton (kompetitivní antagonista aldosteronu) může být také užitečným doplňkem kličkových diuretik, který vede ke zvýšení diurézy. Sekundární hyperaldosteronismus se může vyskytnout u pacientů s abdominálním ascitem v důsledku ztráty efektivního cirkulujícího objemu krve, která vede k aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) v ledvinách. Aktivace RAAS vede k produkci aldosteronu, který způsobuje zadržování sodíku a vody v ledvinách a může pak zhoršovat břišní ascites. Spironolakton účinně „vypíná “ účinky aldosteronu v ledvinách, čímž snižuje produkci ascitické tekutiny a zvyšuje ztráty tekutiny ledvinami.
U tohoto kachekticky vypadajícího pacienta došlo během předchozích dvou až tří měsíců k úbytku hmotnosti o 18 kg. Ačkoli nebylo zahájeno formální nutriční hodnocení, lze spekulovat o tom, že k jeho snížené chuti k jídlu a následnému úbytku hmotnosti přispěl samotný metastatický karcinom pankreatu nebo bolesti způsobené nádorem a/nebo ascitem. Bez ohledu na příčinu (příčiny) je u tohoto pacienta nejdůležitější doplnit výživu. Byla by vhodná formální nutriční konzultace, která by zhodnotila pacientovy kalorické potřeby a určila správnou strategii substituce (enterální vs. parenterální), aby se zajistil přírůstek hmotnosti a zlepšil jeho celkový nutriční stav a imunokompetence.
Protože měl pacient také potíže s močovými cestami, bylo by důležité zhodnotit prostatu a získat vzorek čisté zachycené moči k analýze a kultivaci. Provedení digitálního vyšetření prostaty a získání PSA (prostatický specifický antigen) v séru by mohlo sloužit k vyloučení malignity a/nebo benigní hypertrofie prostaty. Kvalitativní/kvantitativní vyšetření moči a kultivace moči mohou určit, zda za váhavost močení a dysurii pacienta může infekce močových cest.
Pacient uvedl, že kodein v minulosti způsoboval nevolnost. Je třeba poznamenat, že gastrointestinální obtíže jsou u opioidů běžné a nepředstavují skutečné alergické reakce. Reakce přecitlivělosti 1. typu nejsou u opioidů časté, ale pokud se vyskytnou, mohou být život ohrožující. Pokud se alergická reakce objeví u kodeinu (přirozeně se vyskytujícího opioidu), je třeba se vyhnout jiným přirozeným opioidům (např. morfinu). Polosyntetické nebo syntetické opioidy (např. meperidin, hydromorfon, fentanyl, metadon) by však mohly být podávány s malou pravděpodobností zkřížené reakce. Z těchto důvodů je důležité, aby klinický lékař důkladně vyhodnotil anamnézu „alergie“ na léky a určil její platnost. Důsledky „přehlédnutí“ skutečné reakce přecitlivělosti mohou být katastrofální. Stejně tak může označení reakce jako prokázané „alergie“ zabránit tomu, aby pacient dostal vhodný lék. Vzhledem k tomu, že kodein je relativně slabý opioid a existuje mnoho jiných opioidních možností, bylo by rozumné vyhnout se zahájení léčby kodeinem u tohoto pacienta, který již pociťuje gastrointestinální potíže.
Vypracování plánu léčby
Závěrečným krokem v procesu problémového učení je příprava celkového plánu léčby. Hlavní součásti plánu by měly zahrnovat následující:
- Začněte podávat silné analgetikum, nejlépe opioid pro středně silné až silné bolesti. Obvykle se upřednostňuje perorální způsob podání, pokud pacient nemůže spolknout pevnou nebo tekutou lékovou formu nebo nemůže vstřebat lék prostřednictvím gastrointestinálního traktu.
- Začněte podávat hypnotikum (benzodiazepin vs. nebenzodiazepin) pro spánek. Důležité je, že poruchy spánku se často zmírní, když pacient pocítí adekvátní úlevu od bolesti, čímž odpadá nutnost zařadit hypnotikum jako součást léčebného režimu.
- Začněte podávat vhodné projímadlo. Stimulující laxativa (např. senna, bisakodyl) jsou léky volby k prevenci zácpy vyvolané opioidy. Zácpu lze očekávat u osob užívajících chronicky opioidní analgetika. Opioidy snižují gastrointestinální sekreci, zhoršují dopřednou „propulzní“ střevní peristaltiku, zvyšují tonus tlustého střeva a rektálního svěrače a snižují normální relaxační reflex na distenzi rekta. Kromě toho mohou CNS-depresivní účinky opioidů zakalit pacientovo vnímání, což vede k neschopnosti dbát na nutkání vyprázdnit se. Užívání přípravků s psylliem se nedoporučuje, protože nedostatečný příjem vody může vést k zácpě. Tyto přípravky by se také neměly používat k léčbě zácpy vyvolané opioidy, protože může dojít k obstrukci střev nebo perforaci.
- Sledujte u pacienta účinnost léku a nežádoucí účinky. Je také důležité sledovat funkční stav pacienta. Je třeba vynaložit veškeré úsilí, aby byla zachována co největší část funkční kapacity pacienta (např. fyzické a instrumentální aktivity denního života), aniž by režim léčby bolesti zhoršoval senzoriku.
Překonání strachu z opioidů
Přes naše lepší porozumění patofyziologii a léčbě bolesti mnoho zdravotníků stále váhá s její agresivní léčbou. Velká část této neochoty pramení ze strachu z používání opioidů – a to i v indikovaných případech. Tato „opiofobie“ pramení z různých důvodů, jako jsou: nedostatečné formální vzdělání v oblasti léčby bolesti, strach z vyšetřování ze strany vládních regulačních orgánů, „zavazadla“ poskytovatelů (tj. předpojaté postoje a přesvědčení) a mylná představa, že užívání opioidů vytvoří psychicky závislé pacienty.11 Ve skutečnosti bylo v nedávném přehledu lékařských komisí v celých Spojených státech zjištěno, že pravděpodobnost, že lékař obdrží disciplinární opatření za léčbu pacientů s legitimními bolestivými poruchami pomocí opioidů, je v podstatě nulová.12
Monitorování a sledování pacienta
Po přijetí do nemocnice z kliniky je u pacienta zahájen plán terapeutického vedení (viz tabulka 4). Ten zahrnuje následující doporučení:
- Udržovat stálý a pečlivý dohled
- Sledovat rozvoj tolerance
- Sledovat nežádoucí účinky související s lékem
- Přechod na perorální opioidní režim po propuštění
Udržovat stálý a pečlivý dohled
To je nezbytné k zajištění toho, aby pacient dosáhl optimálního přínosu tohoto lékového režimu. Kromě možných nežádoucích účinků je třeba hodnotit i terapeutickou účinnost lékového režimu. Úlevu od bolesti lze měřit pomocí standardizovaného hodnotícího nástroje (např. pravítko bolesti, stupnice hodnocení obličejů). V ideálním případě by měl bolest pacienta hodnotit stejný pozorovatel, aby byla zachována konzistence a zajištěna spolehlivost zjištění. Dodržování tohoto doporučení je však vzhledem k současnému pracovnímu rozvrhu a personálnímu obsazení ve zdravotnickém zařízení obvykle nereálné. Bez ohledu na tuto skutečnost musí být hodnocení bolesti trvalou součástí celkové péče o pacienta a musí být zdokumentováno ve zdravotnické dokumentaci.
- JH začal užívat morfin sulfát 2 mg SQ každé 4 hodiny podle potřeby pro citlivost břicha a kostovertebrálního úhlu (CVAT)
- Temazepam 15 mg PO před spaním podle potřeby pro spánek
- Počáteční lékový režim byl dobře tolerován
- Po dobu 4 dnů, byl morfin sulfát zvýšen na 3 mg SQ každé 4 hodiny podle potřeby při bolesti
Sledování rozvoje tolerance
U osob užívajících opioidy proti bolesti je třeba sledovat rozvoj tolerance – zjevné příčiny zvyšujících se požadavků na dávku morfinu u tohoto pacienta. Tolerance je u pacientů užívajících chronicky opioidy běžná a rozvíjí se v souvislosti s fyzickou závislostí. Je spojena s pokračujícím užíváním opioidu a vede k tomu, že k dosažení účinků podobných nižším dávkám jsou zapotřebí vyšší dávky. Tolerance se pravděpodobněji vyskytuje u krátce působících opioidů a je méně pravděpodobná u kombinací opioidů (např. oxykodon/paracetamol). Na toleranci je třeba mít podezření, pokud se doba trvání úlevy od bolesti u daného opioidu začne zkracovat. Kdysi se tolerance vysvětlovala progresí základního chorobného stavu. Nyní je však známo, že tolerance je výsledkem několika neurobiochemických mechanismů, včetně aktivace nociceptivních sestupných drah v CNS, neuronální remodelace a buněčné apoptózy.13
Tolerance k nežádoucím účinkům opioidů (včetně respirační deprese, sedace a euforie) se vyvíjí stejně rychle jako tolerance k analgetickým účinkům. Významné je, že se nevyvíjí tolerance k zácpě, která by nařizovala pokračovat v užívání stimulačních projímadel po neomezenou dobu. Toleranci lze zvládnout několika způsoby. Lze zkrátit dávkovací interval opioidu nebo zvýšit dávku. Vzhledem k tomu, že tolerance je neúplná, lze také nahradit jiný opioid s použitím 50-75 % ekvianalgetické dávky.
Sledování nežádoucích účinků souvisejících s léčivem
Kromě sledování terapeutické účinnosti léčebného režimu je stejně důležité sledovat pacienta z hlediska nežádoucích účinků souvisejících s léčivem. V případě morfinu u tohoto pacienta by měl lékař rutinně sledovat sedaci, změny duševního stavu, zácpu a/nebo retenci moči, snížení dechové frekvence a hloubky dýchání, nevolnost a zvracení, gastrointestinální potíže nebo bolesti břicha, hypotenzi, závratě/lehkost a poruchy zraku. Kromě toho byl předepsán temazepam (benzodiazepinové hypnotikum), který se podává podle potřeby na spaní. Mezi běžné monitorovací parametry by patřila latence spánku (doba potřebná k usnutí), délka spánku, ranní somnolence, závratě, zmatenost a ataxie.
Přechod na perorální opioidní režim při propuštění
Pokud je rozhodnuto o propuštění pacienta domů, měl by být pacient převeden na perorální opioidní režim, je-li to vhodné. Lékař by měl předepsat ekvianalgetickou dávku vhodného léku spolu s poskytnutím strategie pro „záchranné“ dávkování při průlomové bolesti. Potřeba pečlivého monitorování by měla pokračovat i v ambulantním prostředí a případné úpravy medikace by měly být provedeny odpovídajícím způsobem.
Shrnutí
Tato případová studie ilustruje přístup k řešení složitých otázek péče o pacienta založený na problémovém učení. Subjektivní a objektivní zjištění pacienta jsou uspořádána do pracovního seznamu problémů, z něhož je nakonec formulován akční plán pro každý z akutních (a dokonce i chronických) problémů pacienta. Tuto metodu mohou používat nezkušení i zkušení lékaři, a to bez ohledu na stav onemocnění nebo problémy managementu, kterým čelí. Kromě toho, že tento případ ilustruje procesy, na jejichž základě se v klinickém prostředí přijímají rozhodnutí o léčbě, demonstruje základní principy léčby bolesti pomocí opioidních analgetik. Doufáme, že tyto „klinické perly“ pomohou klinickým lékařům vyhnout se některým „výmolům“, se kterými se setkávají při léčbě pacientů s bolestivými stavy, nebo je „vyplnit“. n
Poděkování
Tento rukopis původně vyšel v časopise The Pain Practitioner a byl upraven se souhlasem výkonného ředitele Americké akademie pro léčbu bolesti (AAPM).
- 1. Vydání rukopisu v časopise The Pain Practitioner. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ a kol. mezinárodní asociace pro studium bolesti. Termíny bolesti: seznam s definicemi a poznámkami k použití. Bolest. 1979. 6: 249-252.
- 2. Cisneros RM, Salisbury-Glennon JD a Anderson-Harper HM. Status of problem-based learning research in pharmacy education: a call for future research [Stav výzkumu problémového učení ve farmaceutickém vzdělávání: výzva k budoucímu výzkumu]. Am J Pharm Educ. Spring 2002. 66: 19-26.
- 3. Případ převzat (se svolením) z: Ponte CD. Léčba bolesti. In: Sborník příspěvků k problematice jaterní cirhózy: Bolest v těle: Sborník příspěvků k problematice bolestí: Schwinghammer TL et al. Pharmacotherapy: A patient-focused approach. Stamford, CT: Appleton & Lange. 1997. s. 230-233.
- 4. Lowenfels AB a Maisonneuve P. Epidemiologické a etiologické faktory karcinomu pankreatu. Hematol Oncol Clin North Am. 2002. 16: 1-16.
- 5. Rospond RM. Hodnocení bolesti. In: Jones RM, Rospond RM, eds. Hodnocení pacientů ve farmaceutické praxi. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2003. s. 85-99.
- 6. Ponte CD. Jaké léky bez lékařského předpisu užíváte, paní Jonesová? DICP Ann Pharmacother. 1990. 24: 1118 (Letter).
- 7. Willett CG, Czito BG, Bendell JC, and Ryan DP. Lokálně pokročilý karcinom pankreatu. J Clin Oncol. 2005. 23: 4538- 4544.
- 8. Chua YJ, Cunningham D. Adjuvantní léčba resekabilního karcinomu pankreatu. J Clin Oncol. 2005. 23: 4532-4537.
- 9. Lockhart AC, Rothenberg ML a Berlin JD. Léčba nebo karcinom pankreatu: současná terapie a pokračující pokrok. Gastroenterologie. 2005.128: 1642-1654.
- 10. Olyaei A J. Alkoholická cirhóza. In: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, et al., eds. Applied Therapeutics – The Clinical Use of Drugs [Aplikovaná terapie – klinické použití léčiv]. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2005. str. 1-18.
- 11. Glajchen M. Chronická bolest: překážky léčby a strategie pro klinickou praxi. J Am Board Fam Pract. 2001. 14: 178-83.
- 12. Richard J a Reidenberg MM. Riziko disciplinárního řízení ze strany státních lékařských komisí proti lékařům předepisujícím opiáty. J Pain Symptom Manage. 2005. 29: 206-212.
- 13. Hansen GR. Management chronické bolesti v prostředí akutní péče. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23: 307-338.