Když se v ledvinách tvoří moč, hromadí se v oblasti zvané ledvinová pánvička. Téměř jako trychtýř používaný k nalévání motorového oleje do motoru automobilu je ledvinová pánvička nahoře široká a dole se zužuje, čímž „vlévá“ moč do močovodu.
Močovod, dlouhá tenká svalová trubice, pak odvádí moč z pánvičky k uložení do močového měchýře. Obstrukce ureteropelvického spojení (UPJ) je stav, kdy dochází k ucpání v místě, kde se pánev a močovod setkávají (tj. u základny „nálevky“). V případě obstrukce UPJ nemůže moč procházet z ledviny do močovodu, což vede k hromadění moči i tlaku uvnitř ledvinové pánvičky a ledviny, což způsobuje bolest, ledvinové kameny a/nebo zhoršení funkce ledviny v průběhu času (obrázek 1).
Obrázek 1. CT vyšetření prokazující obstrukci pravé UPJ s dilatací ledvinné pánvičky, která byla odstraněna robotickou pyeloplastikou.
Všimněte si, že levá ledvina je normální a bez dilatace.
Většina pacientů s tímto onemocněním se rodí s predispozicí k obstrukci UPJ. U ostatních se vyvine v průběhu času, a to buď v důsledku úrazu, tělesného růstu, zjizvené tkáně, přehybů nebo chlopní močovodu, křížící se cévy nebo (vzácně) nádoru.
Tradiční léčba obstrukce ureteropelvické junkce spočívá ve velkém otevřeném chirurgickém řezu pod žebrem, kterým se vyřízne oblast zjizvení a zdravý močovod se znovu spojí s ledvinnou pánvičkou. V posledních několika letech byla vyvinuta robotická pyeloplastika, která poskytuje stejně vysokou úspěšnost dosahovanou při otevřené pyeloplastice (>90 %) a zároveň se vyhýbá velkému řezu a související bolesti a morbiditě.
Operace
Předoperační stentování močovodu
V závislosti na tom, jak moc je vaše ledvina ucpaná, vám může být před operací robotické pyeloplastiky nebo během ní zaveden dočasný indwellingový ureterální stent, aby se obešla obstrukce UPJ a uvolnil se tlak a moč z vaší ucpané ledviny. V závislosti na tom, jak dlouho byl stent zaveden, může být nutné před operací nebo během ní vyměnit stent za nový. Váš chirurg s vámi probere načasování a případnou potřebu výměny stentu.
Operace
Robotická pyeloplastika je nejmodernější laparoskopická technika, která se provádí stejným způsobem jako otevřená operace s tím rozdílem, že místo velkého bočního nebo břišního řezu se používá 4-5 malých (< 1 cm) řezů (obrázek 2).
Přes tyto řezy klíčovou dírkou jsou umístěny portály nebo trokary umožňující zavedení robotických nástrojů se zápěstím, které umožňují chirurgovi vyříznout obstrukci a provést opravu. Na Floridské univerzitě rutinně používáme chirurgický robotický systém da Vinci S k přizpůsobení rekonstrukce mezi ledvinnou pánvičkou a močovodem (obr. 3).
Když operující chirurg sedí několik metrů daleko u operační konzoly, je robotické instrumentárium ovládáno chirurgem v reálném čase s vysoce přesným škálováním pohybu (obr. 4).
Chirurg ovládá 2-3 vícekloubové robotické nástroje k provádění úkonů disekce, kauterizace, řezání a šití (obrázek 5).
Chirurg navíc ovládá stereoskopický objektiv, který poskytuje trojrozměrný obraz anatomie s vysokým rozlišením. Postižená ledvina je poté vypreparována a obnažena. Oblast obstrukce je odhalena a vyříznuta. V případě křížící se cévy je céva (cévy) zachována a oprava je transponována zpoza cévy, aby se zabránilo opakovanému tlaku a obstrukci. U pacientů, u nichž se v důsledku obstrukce UPJ vyvinuly ledvinové kameny, lze tyto kameny odstranit umístěním flexibilního teleskopu do ledviny s extrakcí kamenů košíčkem před opětovným spojením močovodu s ledvinovou pánvičkou (obr. 6).
Konce močovodu a ledvinové pánvičky se spatulují a znovu spojí pomocí stehů, aby bylo možné široké spojení. Na konci operace je zaveden drén, který je obvykle odstraněn během 24-48 hodin. Zavedený ureterální stent se ponechává po dobu čtyř týdnů a poté se odstraní na klinice při pooperační návštěvě.
Možná rizika a komplikace
Stejně jako u každé velké operace se i při laparoskopické pyeloplastice mohou vyskytnout komplikace, i když jsou vzácné. Mezi potenciální rizika a komplikace této operace patří mimo jiné následující:
- Krvácení: Ztráta krve při tomto zákroku je obvykle menší než 100 cm3 s ojedinělou potřebou krevní transfuze (<2 % pacientů). Pokud máte zájem o autologní transfuzi krve (darování vlastní krve) před operací, musíte o tom informovat svého chirurga. Tuto možnost lze zajistit na místě v Gainesville na Floridě v Civitan Regional Blood center nebo u místního Červeného kříže.
- Infekce: Přestože jsou pacientům bezprostředně před operací podávána širokospektrá intravenózní antibiotika, mohou se přesto vyskytnout infekce močových cest a kožních řezů, jsou však vzácné. Pokud se u vás po operaci objeví jakékoli známky nebo příznaky infekce (horečka, odtok z řezů nebo zarudnutí v jejich okolí, frekvence močení/nepohodlí, bolest), ihned nás kontaktujte.
- Recidiva obstrukce ledvin: Přestože je robotická pyeloplastika velmi účinná, je spojena s < 5-10% rizikem recidivy obstrukce. Pokud se obstrukce opakuje, může být často nutný endoskopický zákrok s použitím laseru, který „vyřízne“ zjizvenou tkáň uvnitř močovodu. U pacientů s obstrukcí spojenou s chronickou bolestí existují studie, které naznačují, že bolest nemusí nikdy ustoupit, i když ledvina již není obturovaná. Za těchto vzácných okolností nemusí konzervativní opatření, jako jsou léky proti chronické bolesti nebo stentování, fungovat a občas je nutné odstranění ledviny (tj. nefrektomie).
- Přetrvávající bolest: Někteří pacienti, kteří podstoupí robotickou pyeloplastiku, budou mít i přes vyřešení obstrukce nadále chronickou bolest ledviny.
- Únik moči: Příležitostně může dojít k úniku moči z anastomózy od 24 hodin do několika týdnů po operaci. Pokud dojde k úniku moči, zůstane drén na místě, dokud se nezahojí, a obvykle budou pacienti potřebovat ureterální stent a foleyův katétr (katétr do močového měchýře), aby se umožnila úplná dekomprese močových cest a podpořilo se spontánní uzavření úniku.
- Poranění přilehlé tkáně / orgánu: Ačkoli je to neobvyklé, může dojít k poranění sousedních orgánů a tkání v důsledku vaší operace. Patří sem tlusté střevo, střeva, cévní struktury, nervy, svaly, slezina, játra, slinivka a žlučník. Pokud dojde k poranění plicní dutiny, může být nutné zavést malou hrudní sondu, která odvede vzduch, krev a tekutinu z okolí plic a umožní tak jejich rozšíření a správnou funkci. Ve vzácných případech může být nutná další operace k řešení neočekávaných poranění sousedních orgánů.
- Incizní kýla: Vzhledem k malým laparoskopickým řezům může v těchto místech zřídka vzniknout kýla. Větší řezy jsou navíc před dokončením operace pečlivě uzavřeny, aby se minimalizovalo riziko vzniku kýly.
- Úplné odstranění ledviny: Ve velmi vzácných případech mohou nastat okolnosti, které mohou vést vašeho chirurga k odstranění celé ledviny v době operace. Patří mezi ně nadměrné krvácení nebo nádor, který se objeví uvnitř ledviny a který nebyl při předoperačních zobrazovacích vyšetřeních doceněn. V takových případech lze ledvinu obvykle bezpečně odstranit pomocí robotické nebo laparoskopické operace a často není nutná konverze na otevřenou operaci.
- Konverze na otevřenou operaci: Ve vzácných případech komplikací nebo z důvodu obtížné disekce pomocí robotické operace je někdy nutná konverze na otevřenou operaci. To může mít za následek větší standardní otevřený řez a případně delší dobu rekonvalescence.
Co můžete očekávat po operaci
Bezprostředně po operaci budete převezen/a na pooperační pokoj a poté, jakmile budete zcela při vědomí a bdělý/á, převezen/a do nemocničního pokoje.
- Pooperační bolest: Ačkoli většina pacientů v prvních dnech po operaci pociťuje mírnou bolest v místě řezu, tato je obvykle dobře zvládnutelná použitím intravenózních léků proti bolesti, anesteziologickou pumpou řízenou pacientem nebo perorálními léky proti bolesti, které Vám poskytne zdravotní sestra. Můžete pociťovat mírnou přechodnou bolest ramene (1-2 dny) související s plynem oxidem uhličitým použitým k nafouknutí břicha během laparoskopické operace.
- Nevolnost: Nevolnost je běžná po každém chirurgickém zákroku, zejména v souvislosti s celkovou anestezií. Obvykle je přechodná a kontroluje se pomocí léků, které Vám může podle potřeby podávat zdravotní sestra.
- Močový katétr: Močový katétr (nazývaný také foleyův katétr) se zavádí k vyprázdnění močového měchýře v době operace, zatímco spíte. Je to ve snaze monitorovat váš výdej moči v průběhu prvního dne po operaci. Obvykle je odstraněn zdravotní sestrou, jakmile začnete pohodlně chodit. Není neobvyklé, že po dobu několika dní po operaci budete mít moč zbarvenou krví, dokud je katétr na místě.
- Flank drén: Během operace vám bude umístěna malá průhledná trubička nebo drén, který bude vycházet z boku vašeho boku. Výstup drénu se bude jevit jako krvavě zabarvený, ale měl by být minimální. Drén slouží především k identifikaci případného nadměrného krvácení nebo úniku moči z místa anastomózy ledvinné pánvičky a močovodu. Drén se obvykle odstraňuje v den propuštění z nemocnice, pokud výtok zůstává nízký.
- Ureterální stent: U všech pyeloplastik se zavádí malá plastová ohebná trubička zvaná ureterální stent. Stent slouží k usnadnění odtoku moči z ledviny dolů do močového měchýře spíše než z místa anastomózy. Přibližně 4 týdny po operaci vám chirurg stent v ordinaci odstraní.
- Dieta: Po operaci bude vaše dieta pomalu přecházet z tekutin na pevnou stravu, jak bude tolerována. Často se stává, že Vaše chuť k jídlu bude až týden
po operaci špatná. Kromě toho je vaše střevní funkce často zpomalená v důsledku následků operace a celkové anestezie. Právě z těchto dvou důvodů doporučujeme přijímat ústy vždy jen malé množství tekutin, dokud nezačnete vyměšovat a dokud se Vám nevrátí chuť k jídlu. V mezidobí, kdy se zlepší příjem tekutin ústy, bude Váš nitrožilní katétr zajišťovat potřebnou hydrataci Vašeho těla. - Únava:
- Únava je po operaci poměrně častá a měla by ustoupit během několika týdnů po operaci.
- Incentivní spirometrie: Budete muset provádět několik velmi jednoduchých dechových cvičení, která vám pomohou předcházet infekcím dýchacích cest pomocí přístroje pro incentivní spirometrii (tato cvičení vám vysvětlí ošetřující personál během vašeho pobytu v nemocnici). Odkašlávání a hluboké dýchání je důležitou součástí Vaší rekonvalescence a pomáhá předcházet zápalu plic a dalším plicním komplikacím.
- Ambulance: Večer po operaci je velmi důležité vstát z postele a začít chodit pod dohledem zdravotní sestry nebo rodinného příslušníka, abyste zabránil/a tvorbě krevních sraženin v nohách. Můžete také očekávat, že budete mít kolem dolních končetin a v oblasti lýtek omotané SCD (sekvenční kompresní zařízení), aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin zvaných hluboká žilní trombóza v nohách. Ve dnech, které následují po operaci, se pacientům doporučuje chodit alespoň 4-6krát denně odděleně po chodbách. To slouží k dalšímu snížení změny hluboké žilní trombózy a urychlení návratu funkce střev.
- Zácpa/křeče v plynech: V důsledku anestezie se u vás může po operaci několik dní projevovat pomalá činnost střev. Na pomoc při tomto problému se obvykle podávají čípky a prostředky na změkčení stolice. Zácpě pomůže zabránit také každodenní domácí užívání čajové lžičky minerálního oleje. Zácpu mohou způsobit také narkotické léky proti bolesti, a proto pacientům doporučujeme, aby co nejdříve po operaci vysadili všechny narkotické léky proti bolesti, jakmile to budou tolerovat.
- Pobyt v nemocnici: Délka hospitalizace po robotické pyeloplastice je obvykle 1 den.
Co očekávat po propuštění z nemocnice
- Kontrola bolesti: U většiny pacientů může být nutné podávat jeden až dva dny perorální narkotické léky proti bolesti, poté obvykle postačí ke zvládnutí bolesti Tylenol Extra Strength. Opět je třeba minimalizovat podávání narkotik, aby nedošlo k zácpě a nadměrné sedaci.
- Sprchování: Pacienti se mohou ihned po propuštění z nemocnice osprchovat a nechat řezné rány navlhnout. Jakmile vyjdete ze sprchy, vysušte místa řezu a vyvarujte se jakýchkoli silných krémů nebo pleťových mlék. Koupání ve vaně nebo v horké vaně se v prvních 2 týdnech nedoporučuje, protože to umožní dlouhodobé namáčení řezů a zvýší riziko infekce. Po návratu z nemocnice domů se můžete osprchovat. Místa vašich ran mohou být mokrá, ale ihned po osprchování je třeba je osušit. Váš chirurg se může rozhodnout, že vám po uzavření rány umístí na kůži chirurgické „lepidlo“. To působí jako bariéra proti infekci a časem odpadne. Alternativně vám může být přes incize umístěna lepicí páska, tzv. sterilní pásky. Ty lze odstranit týden po operaci. Stehy pod kůží se rozpustí za 4-6 týdnů.
- Aktivita: Po dobu prvních dvou týdnů po operaci se důrazně doporučuje chůze 4-6krát denně po rovném povrchu, protože dlouhodobé sezení nebo ležení může zvýšit riziko zápalu plic a hluboké žilní trombózy. Je přípustné stoupat do schodů. Po dobu až 4 týdnů po operaci nezvedejte těžké předměty ani se nenamáhejte. Pacienti mohou začít řídit, jakmile vysadí narkotické léky proti bolesti a mají plný rozsah pohybu v pase. Většina pacientů se může vrátit k plné aktivitě včetně práce v průměru 3-4 týdny po operaci.
- Dieta: Pacienti se mohou vrátit k běžné stravě, jak ji tolerují. Jedním ze znaků, který pacienta upozorní na to, kdy se může pokusit o pravidelnou stravu, je, když pacient začne vyměšovat.
- Kontrolní návštěva: Pacienti by se měli domluvit se svým chirurgem na následné kontrole, a to tak, že budou kontaktovat UF Health Urology – Medical Plaza na telefonním čísle 352-265-8240 a objednají se na odstranění ureterálního stentu 4 týdny po operaci. Váš chirurg vás bude informovat o načasování a harmonogramu návštěv kliniky po operaci.
- Výsledky patologie: Výsledky patologie po operaci jsou obvykle k dispozici do jednoho týdne po operaci. Vaše výsledky s vámi budou probrány buď telefonicky, nebo přímo v ordinaci při následné návštěvě kliniky.
Často kladené otázky (FAQ)
Jaká je výhoda robotické pyeloplastiky ve srovnání s otevřenou operací?
Robotická operace při léčbě symptomatické obstrukce UPJ má pro pacienta významné výhody, včetně snížení krevních ztrát a transfuzí, snížení bolesti, kratšího pobytu v nemocnici, lepší kosmetiky a rychlejšího zotavení ve srovnání s otevřenou operací. Proto se stala standardem péče při chirurgické léčbě obstrukce UPJ. Publikované výsledky laparoskopické pyeloplastiky se zdají být srovnatelné s výsledky otevřené pyeloplastiky, pokud jde o řešení obstrukce a symptomů.
Proč pro tuto operaci používat robota?
Na Floridské univerzitě rutinně používáme robota da Vinci k přizpůsobení rekonstrukce a k provedení anastomózy. Robotické zápěstí robota da Vinci poskytuje chirurgovi volnost a obratnost pohybu, které nelze dosáhnout pouze jednoduchými laparoskopickými nástroji. To vede k efektivnějšímu šití a disekci během chirurgické opravy vaší UPJ obstrukce.
Existují potenciální nevýhody robotického přístupu ve srovnání s otevřeným?
Všeobecně nejsou žádné zvláštní nevýhody. Některé situace však mohou diktovat nutnost otevřené operace (viz níže).
Jací pacienti nejsou vhodnými kandidáty pro robotickou pyeloplastiku?
Pacienti, kteří v minulosti prodělali mnohočetné a rozsáhlé břišní operace, zejména operace ledvin, mohou mít nadměrné jizvy v okolí ledviny a ledvinné pánvičky, a proto nemusí být ideálními kandidáty pro laparoskopický přístup. V takových případech může být nutný otevřený přístup. Pacienti se zdravotními potížemi, jako jsou závažná onemocnění plic a srdce, nemusí být schopni tolerovat laparoskopický přístup kvůli nutnosti celkové anestezie.
Co se stane, pokud se objeví komplikace a je nutná konverze na otevřenou operaci?
Ačkoli je to velmi vzácné, konverze na otevřenou operaci může být nutná, pokud se během robotického přístupu vyskytnou potíže s disekcí. Naši chirurgové jsou vyškoleni v otevřených operačních přístupech i v laparoskopii, a proto jsou dobře vybaveni k tomu, aby v případě potřeby dokončili operaci otevřeným způsobem.
Jaká je celková úspěšnost robotické pyeloplastiky?
Úspěšnost ve smyslu úplného radiografického odstranění obstrukce je přibližně 90 % a symptomatická úleva přibližně 95 %. Pro srovnání, endoskopické techniky, jako je endopyelotomie, jsou spojeny se 70-80% úspěšností. Balónková dilatace obstrukce UPJ je zřídkakdy dlouhodobým řešením tohoto stavu.