Vol. 19 -Issue 21 – Page 20
‚Limited By Body Habitus‘
Třicet procent dospělých v USA je považováno za obézní. Americká epidemie obezity způsobuje zhoršenou kvalitu obrazu a zatěžuje zobrazovací systémy
Obecnost je více než jen kosmetický problém
. To je lekce, kterou se učí mnoho nemocnic, které investují do větších operačních stolů, invalidních vozíků, lůžek a dalšího vybavení, aby se přizpůsobily 30 procentům dospělých Američanů, které Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) považuje za obézní.
Zobrazování také pociťuje zátěž. V radiologii obézní pacienti, kteří se nevejdou do vybavení, vyvolali vlnový efekt negativních důsledků, od rostoucího počtu nevyřízených případů až po neprůkazná diagnostická zobrazovací vyšetření.
Nadbytek tuku, který ohrožuje kvalitu obrazu, často vyžaduje další vyšetření a prodloužení doby hospitalizace. Rovněž zatěžuje zobrazovací zařízení v důsledku zvýšeného výkonu a rychlejšího opotřebení součástí, například rentgenových trubic.
Epidemie obezity navíc stále více ztěžuje schopnost radiologů diagnostikovat a léčit tyto zdravotní potíže u pacientů pomocí ultrazvuku, rentgenových snímků, CT, MRI a dokonce i mamografie.
Za obézní se považují lidé s indexem tělesné hmotnosti (BMI) 30 a více, kteří váží asi o 30 kg více, než je jejich ideální hmotnost. Osoby s BMI 40 a více jsou považovány za extrémně obézní, definované jako osoby s nadváhou nejméně 100 kilogramů.
S obezitou je spojeno mnoho závažných zdravotních potíží, včetně cukrovky 2. typu, srdečních onemocnění, vysokého krevního tlaku, mrtvice a různých druhů rakoviny.
Kvantifikace problému
Podle CDC obezita v posledních 20 letech dramaticky vzrostla, což Raul N. Uppot, MD, radiolog z Massachusettské všeobecné nemocnice (MGH), kvantifikoval pro svět zobrazovacích metod.
Aby kvantifikoval, jak obezita ovlivňuje kvalitu diagnostických zobrazovacích metod, Dr. Uppot a jeho spolupracovníci vyhodnotili všechna radiologická vyšetření provedená v MGH v letech 1989 až 2003.
Tým prošel asi 5 milionů radiologických zpráv a hledal slova „omezený tělesným habitem“, což je termín, který radiologové používají pro nepřesvědčivá vyšetření způsobená obezitou.
Obezita zdvojnásobila počet nepřesvědčivých diagnostických zobrazovacích vyšetření v průběhu 15 let, dospěli vědci ve studii uvedené v srpnovém vydání časopisu Radiology.
Zatímco v roce 1989 bylo 0,10 % nepřesvědčivých vyšetření způsobeno velikostí pacienta, v roce 2003 toto číslo vyskočilo na 0,19 %, a to navzdory pokroku v zobrazovacích technologiích, uvedl Dr. Uppot, což silně koreluje s nárůstem obezity v Massachusetts z 9 % v roce 1991 na 16 % v roce 2001.
Výzkumníci se poté zabývali jednotlivými modalitami v jednotlivých letech. V roce 2003 byla modalitou, která přinášela nejvíce obtíží při stanovení diagnózy, ultrazvuk břicha (1,90 procenta), následovaný rentgenem hrudníku (0,18 procenta), CT břicha, rentgenem břicha, CT hrudníku a magnetickou rezonancí (zahrnuty všechny anatomické oblasti).
„V každodenní praxi začínáte vidět problém při zobrazování již při hmotnosti 250 až 300 kilogramů.“ řekl Dr. Uppot. „To není ohromující hmotnost a ne každý, kdo váží 250 liber, má problémy. Ale s rostoucí hmotností se problémy postupně zhoršují.“
Příliš mnoho tuku ztěžuje například rozlišení nezhoubného myomového nádoru od rakoviny vaječníků nebo správné vyšetření plodu.
U vyšetření, která vyžadují ozáření, jako je rentgen a CT, lze u standardních přístrojů zvýšit výkon ve snaze získat kvalitnější obraz. To však vede k nežádoucímu zvýšení dávky záření.
Neúplná vyšetření související s obezitou mohou také vést k závažným důsledkům, jako je chybná diagnóza nebo nepřiřazení diagnózy vůbec.
Ultrazvuk a rentgen
Ultrazvuk je modalita nejvíce ovlivněná obezitou, protože silné vrstvy tuku jsou překážkou pro průnik paprsku, což vede ke zhoršení kvality obrazu, uvedl doktor Levon Nazarian, profesor radiologie na Thomas Jefferson University ve Filadelfii.
U ultrazvuku závisí rozlišení obrazu na frekvenci, ale vyšší frekvence nepronikají do těla tak dobře, řekl doktor Nazarian. Čím větší je tělo, tím více se paprsek rozptyluje.
„Je těžší najít to, co hledáte, a těžší získat ostrý obraz,“ řekl.
Je to také náročnější pro sonografistu.
John Dlugosz, RDMS, řekl, že sonografisté chtějí, aby sonda byla co nejblíže struktuře, kterou se snaží zobrazit. Nadměrné množství tuku znamená, že musí tlačit hlouběji do kůže.
„Cítíte to v rameni, zápěstí a lokti,“ řekl Dlugosz. „Pokud neustále skenujete obézní pacienty, dochází ke kumulativnímu efektu. Rychleji se unavíte.“
Dlugosz odhadl, že téměř 50 procent pacientů, které denně skenuje, je obézních.
Jako o možném řešení zobrazování bariatrických pacientů se hovoří o harmonickém zobrazování, což je nástroj, který umožňuje vysílat ultrazvukové paprsky o vyšších frekvencích. Za tímto účelem přidala společnost Toshiba America Medical Systems do svého prémiového balíčku Aplio XV rozšířené diferenciální harmonické zobrazování tkání. Toto vylepšení nabízí lepší rozlišení obrazu a umožňuje uživatelům skenovat těžší pacienty díky lepšímu průniku do tkání.
Dr. Nazarian má však pochybnosti o tom, jak moc harmonické zobrazování pomůže.
„V konečném důsledku je pro mě těžké si představit, jak to lze optimalizovat u větších pacientů,“ řekl. „Nejlepší řešení, které vidím, je zhubnout.“
Podobný jev funguje i u rentgenu, kde mohou technologové pomoci zmírnit problém zvýšením rychlosti vyvolávání po pořízení filmu a pořizováním snímků ve čtveřicích, protože jednotlivé snímky jsou pro velké pacienty často nedostatečné.
Společnost Siemens Medical Solutions usnadnila bariatrickým pacientům umístění do přístroje uvedením fluoroskopického systému AXIOM Luminos TF, který je vybaven širokým stolem a vysokým hmotnostním limitem.
Systém unese až 600 kilogramů v uzamčené horizontální poloze a 500 kilogramů při pohybu stolu.
CT a MRI
CT a MRI si vedou dobře, pokud jde o zobrazování obézních lidí, pokud se do zařízení vejdou, řekl Dr. Uppot.
Mnoho CT a MRI přístrojů má však váhová omezení zobrazovacího stolu a velikosti gantry nebo otvoru. Standardní stoly pro CT mohou pojmout až 450 kg a na přístroje pro MRI se vejdou pacienti s hmotností do 350 kg.
„Existuje nebezpečí artefaktů kvůli šumu, artefaktu ztvrdnutí paprsku, když tělo pacienta přesahuje zorné pole, nebo artefaktu blízkého pole, když se tělo pacienta dotkne otvoru,“ řekl dr. Uppot, který napsal článek, který bude publikován v únorovém čísle časopisu American Journal of Roentgenology o tom, co mohou radiologové udělat pro zlepšení kvality obrazu na současném vybavení.
„Každá modalita je ovlivněna jinak a každá má jiné řešení,“ řekl. „Chceme ukázat, co mohou radiologové udělat pro zlepšení kvality obrazu.“
Protokoly CT musí být přizpůsobeny obézním pacientům úpravou zobrazovacích parametrů. U CT lze upravit mAs, kVp, celkovou dobu skenování a objem kontrastu tak, aby se lépe zobrazovali velcí pacienti.
Polohování může také pomoci vyhnout se artefaktům ztvrdnutí, které vznikají, když se obézní pacient dotýká gantry nebo přesahuje zorné pole.
„Množství záření použitého u obézních lidí není enormně vyšší, ale protože dochází k postupnému zvyšování, je zde zvýšená expozice,“ řekl.“
Nové vybavení pomohlo zlepšit skenování a rekonstrukci zorného pole. Společnosti GE Healthcare, Philips Medical Systems, Siemens a Toshiba nabízejí velkoplošné CT s průměrem apertury gantry 80 cm a více. Na trh vstoupily také vyšší hmotnostní limity stolů až do 650 kilogramů. Společnost Siemens rovněž uvedla na trh CT s dvojitým zdrojem energie, která pronikne skrz pacienta.
„Všichni vidí, že jde o problém, který je třeba řešit,“ řekl Dr. Uppot. „Když nemocnice zvažují běžnou modernizaci zobrazovacích zařízení, obezita a zobrazovací zařízení navržená pro větší pacienty musí být nyní faktorem, který by měly při nákupu zvážit.“
Jak uvedl James Swartz, BS, RT(R)(CT), vedoucí specialista klinického vzdělávání CT společnosti Siemens, zobrazování obézních pacientů je téma, které se často objevuje.
S 82 centimetrů velkým otvorem gantry a 82 centimetrů rozšířeným zorným polem může Somatom Sensation Open společnosti Siemens pojmout pacienty s hmotností až 615 kilogramů, ale technologové přesto musí určit správné hodnoty hmotnosti a techniky, aby dosáhli nejlepších výsledků.
„Existuje mnoho situací, kdy je studie nedostatečně penetrovaná a radiolog nemůže přečíst obraz, protože byl příliš velký rozptyl,“ řekl Swartz. „Nelze rozlišit jednotlivé orgány nebo zjistit, zda se jedná o nový chorobný proces.“
V oblasti magnetické rezonance, kde se bariatričtí pacienti obvykle nevejdou do uzavřeného magnetu s vysokým polem, reagovala společnost Siemens prvním magnetickým rezonančním systémem s otevřeným polem 1,5 tesla.
Magnetom Espree nabízí podle marketingové manažerky společnosti Siemens Anne Sheehanové několik výhod oproti magnetům s vertikálním polem. Espree nabízí hmotnostní limit 550 kilogramů na stole, což je stejně nebo více než u jakéhokoli otevřeného vertikálního pole. Průměr otevřeného otvoru 70 centimetrů nabízí o 10 centimetrů více vertikálního prostoru než otvory s vertikálním polem, uvedla Sheehanová.
Magnet 1,5 tesla nabízí až čtyřikrát větší odstup signálu od šumu pro obézní pacienty, což znamená lepší kvalitu obrazu a kratší dobu vyšetření.
„Nyní mohou obézní pacienti získat špičkové aplikace, které se na vertikálních magnetech s nízkým polem neprovádějí dobře nebo vůbec, jako je spektroskopie, kardiologie, zobrazování prsou a periferní běhy,“ řekl Sheehan.
Dr. Uppot souhlasil, že magnet 1,5 tesla umožňuje výsledky ve vyšší kvalitě obrazu.
„Mnoho institucí, které si tento přístroj nainstalovaly, se de facto staly místy, kde se zobrazují obézní pacienti,“ řekl.“
Výhody jsou i pro technology.
Lehké cívky umožňují snadné polohování u velkých pacientů a uživatelské rozhraní umožňuje virtuální centrování, pokud pacient není zcela správně umístěn.
Mamografie
Mamografie obvykle není ovlivněna charakteristickou zobrazovací komplikací obezity, kterou je útlum, ale komprese a změna polohy velkých, tučných prsů může být náročná.
Zpráva vědců z University of Washington School of Medicine byla publikována v Archives of Internal Medicine v roce 2004. Zjistilo se v ní, že obézní ženy mají o více než 20 % vyšší riziko falešně pozitivních výsledků mamografie ve srovnání s ženami s podváhou nebo normální hmotností.
Studie zjistila, že u žen s nadváhou a obezitou je také vyšší pravděpodobnost, že budou odvolány na další vyšetření po úpravě proměnných, jako je věk a hustota prsu.
Dosažení normální hmotnosti může zlepšit výsledky screeningové mamografie, uzavřeli vědci.
Závěr
Zdravotníci se obecně shodují na tom, že náklady na zdravotní péči dosahují nové úrovně, což je částečně způsobeno potřebou nemocnic a zobrazovacích oddělení investovat do nových technologií a vybavení pro větší pacienty.
„Je to něco, s čím se každý radiolog potýká posledních 10 let, ale nyní se z toho stal problém, o kterém lze mluvit, protože existují objektivní informace,“ řekl Dr. Uppot. „Je to důležité téma pro radiology, kteří chtějí vědět, co mají dělat, aby pomohli svým pacientům.“
Sara Longová je nezávislá spisovatelka z Nové Anglie. Můžete ji kontaktovat na adrese [email protected].