Od Michaela Pavletica, DVM, DACVS
ředitele chirurgických služeb
angell.org/surgery
617-541-5048
Historicky se při ošetřování otevřených ran používala celá řada topických prostředků a jejich seznam je poměrně dlouhý. Dnes jsou na trhu desítky lokálních prostředků a obvazů určených k ošetřování ran, většinou pro lidské pacienty. Skutečnou účinnost všech současných topických přípravků bohužel nelze přesně posoudit bez dobře navržených srovnávacích studií. Vynikající příručkou týkající se přípravků pro ošetřování ran je Thomasova kniha Surgical Dressings in Wound Management (viz odkaz). Většina farmaceutických výzkumů zahrnuje použití potkanů, králíků a prasat. Ačkoli klinická použitelnost studií mezi jednotlivými druhy je diskutabilní, výsledky výzkumu mohou sloužit jako obecné pokyny týkající se používání přípravků pro péči o rány u veterinárních pacientů.
V současné době se obnovil zájem o přírodní přípravky pro péči o rány, a to jak v humánní, tak ve veterinární medicíně. Přírodní produkt je podle definice jakákoli sloučenina nebo látka vyskytující se v přírodě nebo v širším smyslu přírodní produkty zahrnují jakoukoli látku produkovanou životem. Mnoho z uvedených topických produktů lze považovat za „přírodní“, včetně chitosanu, kolagenu, alginátů atd. Med a cukr jsou jako přírodní produkt snadno dostupné pro použití v péči o rány. Tento článek je věnován jak lékařské vědě, tak klinickému použití těchto dvou přírodních produktů.
Med
Med má širokou historii v používání při léčbě ran. Existují četné historické zmínky o jeho použití v raných sumerských hliněných tabulkách (před 4 000 lety); ve starověkém Egyptě (1700 let př. n. l.); ve starověké čínské medicíně; u původních obyvatel Ameriky; u starých Řeků a u východoafrických kmenů. Med je v podstatě přesycený roztok složený z cukrů (v průměru 38,2 % fruktózy, 31 % glukózy, 7,35 % maltózy, 1,3 % sacharózy) s malým množstvím aminokyselin (50 % tvoří prolin), minerálních látek, organických kyselin, vitaminů a enzymů. Složení medu se však liší podle zeměpisného zdroje.
Zajímavé jsou enzymy obsažené v medu, mezi něž patří: invertáza (přeměňuje sacharózu na glukózu a fruktózu); amyláza (rozkládá škrob); glukózooxidáza (přeměňuje glukózu na peroxid vodíku) a glukonolakton (tvoří kyselinu glukonovou); kataláza (přeměňuje peroxid na glukózooxidázu, kyslík a vodu) a kyselá fosfatáza (odděluje anorganické fosfáty od organických fosfátů). Nízké pH (3,5-6,0) medu je výsledkem přítomnosti mnoha organických kyselin.
Antibakteriální aktivita medu je výsledkem působení několika faktorů (tzv. inhibinů). Při ředění vodou vzniká peroxid vodíku (produkovaný glukózooxidázou). Obsah se u různých medů liší. Druhá antibakteriální složka se nachází v medu vyrobeném z květů novozélandského keře Manuka (Leptospermum scoparium). Antibakteriální vlastnosti tohoto medu „Unique Manuka Factor“ neboli UMF se u jednotlivých šarží medu liší.
Antibakteriální vlastnosti UMF lze hodnotit měřením jeho ekvivalentu k ředění fenolu (kyseliny karbolové). Jinými slovy, relativní antibakteriální aktivita UMF daného zdroje manukového medu se hodnotí podle jeho relativní ekvivalence ke srovnatelné antibakteriální aktivitě odpovídající koncentrace daného ředění fenolu. Byla vypracována klasifikace relativní koncentrace UMF: pro lékařské použití bylo navrženo základní hodnocení 10, ačkoli některé šarže manukového medu mohou dosáhnout hodnocení 25. Tento systém hodnocení může být bohužel zkreslený. Bylo navrženo, že manukový med pro lékařské účely by měl mít „neperoxidový“ ekvivalent 12 % koncentrace fenolických látek. Novozélandský manukový med může mít širokou škálu účinnosti od <2 % do 58 % fenolové antibakteriální aktivity.
Bylo navrženo, že jedinečný manukový faktor (UMF) může být částečně způsoben sloučeninou methylglyoxal (MGO): v medu používaném pro lékařské účely je požadována koncentrace MGO 100 mg/kg. Systém hodnocení MGO bohužel není považován za přesný: Koncentrace MGO a antibakteriální aktivita nejsou lineární. Například zdvojnásobení koncentrace MGO nevede k podobnému zvýšení hodnoty UMF. Za antibakteriální vlastnosti medu mohou být zodpovědné také flavenoidy a fenolické látky rostlinného původu.
Kromě antibakteriálních vlastností medu obsahujícího peroxid a neperoxidového faktoru UMF má antibakteriální vlastnosti také vysoká kyselost medu (pH 3,5 až 6,0). Bylo prokázáno, že med je užitečný při léčbě biofilmu infikovaných ran, neutralizuje destruktivní volné radikály u chronických ran a podporuje procesy hojení. Mezi vlastnosti hojení ran uváděné u medu patří stimulace migrace makrofágů, angiogeneze, fibroplazie a epitelizace.
Surový med může také obsahovat bakteriální a plísňové kontaminanty, včetně anaerobních sporulujících organismů. Z tohoto důvodu musí být lékařský med ve všech svých formách pro použití u člověka sterilizován, přestože je relativní riziko infekce považováno za nízké. Na základě rozsáhlého výzkumu, který prokazuje výhody tohoto přírodního produktu, by se veterinární lékaři měli vážněji zabývat používáním medicinálního medu při ošetřování ran.
Med i cukr jsou hygroskopické látky s vysokou osmolaritou, které se používají ke snížení lokálního edému tkání. Tato hyperosmolarita může také inhibovat nebo zabíjet bakterie a zároveň podporovat granulaci tkáně. Vysoký obsah cukru může poskytovat alternativní zdroj energie jak životaschopným tkáním, tak bakteriím. Bakterie mohou využívat glukózu namísto aminokyselin přítomných v ráně a mohou naopak produkovat kyselinu mléčnou namísto zápachu z hnilobného rozkladu bílkovin neživých tkání.
Cukr
Na rozdíl od příznivých antibakteriálních vlastností zaznamenaných u medu cukr především snižuje množení bakterií díky své vysoké osmolaritě, čímž snižuje obsah vlhkosti v ráně. Uvádí se také, že cukr zvyšuje migraci makrofágů, granulaci, tvorbu tkáně a epitelizaci. Různé „volně prodejné“ výrobky z cukru nejsou sterilní. Cukry v prášku také obsahují fosforečnan vápenatý nebo křemičitan sodno-hlinitý, aby se zabránilo jejich slepování během skladování. Z práškových cukrů lze vytvořit lokální pastu, která se aplikuje na otevřené rány (viz níže).
Klinické použití medu a cukru
Při ošetřování lidských ran je běžnou metodou aplikace medu na ránu použití medových obvazů (sterilizovaných ionizujícím zářením). Velké plochy nekrotické tkáně je nejlépe před aplikací medu nebo cukru chirurgicky odstranit. Obojí by se mělo hojně aplikovat na ránu, následovat by mělo přiložení obvazu a silné vnější absorpční vrstvy, která pomůže zadržet výtok z povrchu rány. Výměnu obvazu lze zpočátku provádět denně a měnit ji podle toho, jak lékař ránu vyhodnotí. Před opětovným přiložením obvazu lze ránu propláchnout sterilním fyziologickým roztokem a zkontrolovat ji. Gázu lze také namočit do medu, aby se zjednodušila její aplikace na ránu, přičemž je třeba mít na paměti, že gáza může ulpívat na živých tkáních a způsobovat bolest a podráždění při jejím odstraňování.
Obrázek 1: Medový obvaz. (Z Pavletic MM. (2018). Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, 4. vydání. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell.)
Cukr lze nasypat do rány s vrstvou 1 cm plus na povrch rány, následovat může lokální obvaz a obinadlo. Výměnu obvazu lze rovněž provádět denně a upravovat ji podle stavu rány. Protože granulovaný cukr má tendenci se rozsypávat, může být jeho izolace („zahrazení“) na povrchu rány problematické. Cukrová pasta se nanáší snadněji. Gordon v roce 1985 uvedl přípravky s cukrovou pastou (tenké nebo husté varianty pasty) s antibakteriálními vlastnostmi i při 50% zředění ze séra na ránu.
V jedné studii bylo prokázáno, že komerční cukrová pasta (U-Pasta- Kowa Co. Ltd, Nagoya, Japonsko) obsahující 70 % cukru a 3 % povidon-jodu inhibuje růst bakterií a podporuje reepitelizaci. Při hojné aplikaci se používá lokální obvaz a obinadlo, které udržuje cukrovou pastu v kontaktu s ránou.
Mnoho zdokumentovaných výhod (manukového) medu naznačuje, že je lepší volbou než cukr. Nicméně cukr je ekonomickou variantou, která je snadno dostupná v obchodě s potravinami.
Existují různé medové obvazy pro lidské použití. Autor v současné době používá sterilní obvazy Medihoney distribuované společností Dermasciences (s licencí společnosti Comvita Medical). Tento obvaz na bázi manukového medu/alginátu se nelepí na ránu a snadno se aplikuje na ploché rány (viz obrázek 1).
Po vytvoření zdravého granulačního lůžka lze zvážit chirurgický uzávěr nebo pokračovat v ošetřování otevřené rány pomocí medu, cukru nebo jiných lokálních přípravků. Nakonec je třeba opatrnosti při používání medu a cukru na velkých plochách. Ztráty tekutin, bílkovin a elektrolytů mohou být značné, což vyžaduje pečlivé posouzení pacientů.
Článek upraven podle Pavletic MM. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, 4. vydání. Wiley-Blackwell Publishers. K zakoupení v dubnu 2018.
Navržená literatura:
Baranoski, S, Ayello, EA. (2016). Wound Care Essentials (Základy péče o rány): Practice Principles. Vydání čtvrté. New York: Wolters Kluwer.
Bryant RA, Nix DP. 2016. Akutní a chronické rány: Current Management Concepts, 5th ed. Louis: St: Elsevier Inc.
Mathews K, Binnington A. 2002. Wound management using sugar (Léčba ran pomocí cukru). Compend Contin Edu Pract Vet 24:41-50.
Mathews K, Binnington A. 2002. Wound management using honey (Léčba ran pomocí medu). Compend Contin Edu Pract Vet 24:53-59.
Middleton KR, Seal D. 1985. Sugar as a aid to wound healing (Cukr jako pomoc při hojení ran). Pharm J 235:757-758.
Thomas, S. (2010). Chirurgické obvazy a ošetřování ran. Cardiff, Jižní Wales: Medetec Publications.
.