Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro, and Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.
Bakteriální konjunktivitida je infekčním postrachem jeslí, škol a komunit žijících v ústavech, obávaná pro své nepříjemné příznaky a schopnost šíření.
Jako důkaz její infekční povahy není třeba hledat nic jiného než epidemii v zimě 2002 na Dartmouth College. Tam byla bakteriální konjunktivitida diagnostikována u 13,8 % studentů kampusu, včetně 22 % studentů prvního ročníku. Míra napadení vyvolala takové obavy, že státní ministerstvo zdravotnictví požádalo o pomoc Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí, aby krizi vyšetřilo a zvládlo. Jako původce byl identifikován Streptococcus pneumoniae. Mezi faktory spojené s nákazou patřil blízký kontakt s infikovaným studentem, nošení kontaktních čoček, členství ve sportovním týmu a účast na večírcích.1
Papily budou přítomny v očích při zánětu spojivek bakteriálního původu.
Všechny ilustrace: Ingrid Lapsa
Byla zahájena kampaň propagující mytí rukou a včasnou léčbu příznaků – a zároveň varující před sdílením sklenic na pití, ručníků a nádobí. Mezi zvýšenou informovaností, rychlým ošetřením a možná i odjezdy na jarní prázdniny byla epidemie potlačena.
Lékaři primární péče se s infekčními záněty spojivek setkávají častěji než s jinými očními onemocněními a jejich výskyt je nejvyšší u dětí. Léčba bakteriální konjunktivitidy přípravkem s širokým spektrem účinku a rychlým nástupem účinku je klíčem k prevenci možných následků, včetně rohovkového vředu vzniklého porušením povrchu oka za přítomnosti patogenních bakterií. Rychlá léčba je nezbytná pro omezení možnosti šíření infekce.
Infekce
Konjunktivitida se týká řady stavů. Ty mohou být infekční nebo neinfekční a akutní, hyperakutní nebo chronické. Téměř ve všech případech je patrné zarudnutí očí, i když ostatní aspekty projevu se liší. Je třeba dbát na odlišení bakteriálních infekcí od virových onemocnění a alergických stavů.
Třemi nejčastějšími původci akutní bakteriální konjunktivitidy jsou Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Staphylococcus aureus. Děti jsou nejčastěji postiženy S. pneumoniae a H. influenzae, přičemž H. influenzae tvoří většinu případů.2 Infekce vyvolané S. aureus jsou častější u dospělých. Podle našich zkušeností s akutními bakteriálními infekcemi se jako další rizikové faktory ukázaly teplé a vlhké podnebí, stísněné životní podmínky a nedostatečná osobní hygiena.
Symptomy jsou podobné bez ohledu na patogen. Definitivním příznakem je hojný mukopurulentní výtok, takže pacienti mají po probuzení často slepená oční víčka. Je patrný výtok z bulbární a palpebrální spojivky, čímž si stav vysloužil hovorový název „růžové oko“. Mohou se objevit papily, chemóza a mírný otok víček a pacienti mohou udávat pálení očí, podráždění a slzení. Příznaky nejčastěji začínají na jednom oku a šíří se na druhé. Výrazný nebo progredující otok víček může být předzvěstí orbitální celulitidy.
Akutní bakteriální konjunktivitida je obvykle samovolně omezená a zpravidla nepředstavuje žádné vážné ohrožení zraku. Hyperakutní infekce jsou mnohem závažnější, zrak ohrožující stavy. Nejčastěji je za ně zodpovědný patogen Neisseria gonorrhoeae, následovaný mnohem méně častou Neisseria meningitidis.
N. gonorrhoeae infekce se obvykle objevují u novorozenců a sexuálně aktivních mladých dospělých.3 Novorozenci se nakazí průchodem infikovanými porodními cestami. Dospělí nejčastěji zanesou organismus do oční tkáně rukama po kontaktu s infikovanými genitáliemi. Během několika dní se objeví rychle progredující příznaky. Patří k nim nadměrný žlutozelený hnisavý výtok, injekce a chemóza spojivek, otok víček a citlivá preaurikulární adenopatie. Bez léčby je postižení rohovky nevyhnutelné. Infiltrace, ulcerace a perforace mohou vést k trvalé ztrátě zraku.
Organismus Chlamydia trachomatis je zodpovědný za další potenciálně zrak ohrožující infekce. Existují dva odlišné klinické projevy oční C. trachomatis: trachom a mírnější inkluzní konjunktivitida.
Trachom postihuje především venkovské společnosti v rozvojových zemích.4 Rizikovými faktory jsou také nehygienické životní podmínky a omezený přístup k čisté vodě. Jedná se o chronické onemocnění, kterým se obvykle poprvé nakazíte v dětství. Opakovaná opakovaná infekce vede ke zjizvení spojivek, postižení rohovky a případné slepotě.5 Předpokládá se, že k přenosu dochází přímým kontaktem rukou nebo textilií, které byly kontaminovány očními nebo nosními sekrety. V některých oblastech se předpokládá, že organismus šíří také mouchy, které hledají oči.
Trachom je charakteristickým znakem virové konjunktivitidy.
Ačkoli je trachom ve Spojených státech vzácný, komunity vyznačující se chudobou, stísněnými životními podmínkami a/nebo špatnou hygienou jsou jím stále více ohroženy. Výskyt může být také vyšší u přistěhovalců z oblastí, kde je trachom rozšířen.
Pro inkluzní konjunktivitidu je typický přenos pohlavní cestou. Nejčastěji jsou opět postiženi kojenci a sexuálně aktivní dospělí. Kojenci se nakazí během porodu a během pěti až 14 dnů se u nich začne projevovat oboustranný mukopurulentní výtok, otok víček a chemóza. U dospělých se infekce často projevuje jako subakutní nebo chronická a může být omezena pouze na jedno oko. Příznaky jsou stejné jako u kojenců, ale zahrnují také vznik folikulů v palpebrální spojivce a papil v tarzální spojivce. Častý je pocit cizího tělesa a preaurikulární adenopatie. V některých případech může dojít k poškození rohovky v důsledku jizvení a neovaskularizace.
Diagnostika
Při stanovení diagnózy nelze přeceňovat význam důkladné anamnézy. Kromě pomoci při identifikaci konkrétního podtypu bakteriální konjunktivitidy je důležitý i podrobný popis pacientovy anamnézy. Profily příznaků infekční a neinfekční konjunktivitidy se překrývají, zejména pokud jde o erytém. Charakteristické příznaky a symptomy se liší.
Jedním z jednoduchých pravidel je, že akutní bakteriální konjunktivitida se projevuje jako papilární, virová konjunktivitida jako folikulární a chlamydiová konjunktivitida jako obojí. Virová konjunktivitida se také projevuje vodnatým očním výtokem, který nematuje víčka k sobě, a obvykle je přítomen hmatný pretragalový nebo preaurikulární uzel.
Bakteriální keratitida bude obvykle jednostranná, se silným zarudnutím, ostrou bolestí, světloplachostí a otokem rohovky. Ačkoli je často přítomen mukopurulentní výtok, bude spíše hustý a ropovitý než lepkavý jako u konjunktivitidy.
Dvě další možné příčiny zarudnutí spojivek zahrnují suché oko a alergickou konjunktivitidu. Stejně jako u virové konjunktivitidy není u suchého oka přítomen hnisavý výtok. Mezi příznaky patří pálení očí, píchání a únava. Zarudnutí se může projevovat spíše jako interpalpebrální „pruhy“ než jako rovnoměrné rozložení po povrchu oka.
U alergické konjunktivitidy se často objevuje zarudnutí s výraznými žilkami. Klíčovým příznakem je svědění. Popis pacienta, kdy se příznaky objevují nebo zhoršují (např. během určitého ročního období), může rovněž poukazovat na alergii.
Vyšetření na štěrbinové lampě může mnohé odhalit. Kultivace obvykle není opodstatněná v případech mírné akutní bakteriální konjunktivitidy, ale závažné, opakující se nebo na léčbu rezistentní případy mohou naznačovat závažnější problém. Při podezření na gonokokovou nebo chlamydiovou infekci by měla být získána kultivace, která buď vyloučí onemocnění, nebo zahájí léčbu. Kultivace by měla být prováděna suchým, syntetickým tamponem, například dakronovým nebo rayonovým, a je třeba se vyhnout dřevěným tamponům. Je třeba se snažit odebrat epitelové buňky palpebrální spojivky a dbát na to, aby se nedotýkaly řas, víček nebo jakéhokoli slizničního výtoku. Diskusi o kultivačních technikách naleznete v naší rubrice ze září 2002.
Při inkubaci by měl být jako médium použit jak krevní agar, tak čokoládový agar. Chlamydie se identifikují naočkováním a inkubací do buněčné kultury.
Je AzaSite odpovědí na problémy s adherencí?“
Pacienti jsou unaveni dávkováním q2h nebo q.i.d a často neužívají každou dávku léku podle pokynů, což ohrožuje jejich budoucí odpověď na antibiotikum i okamžité uzdravení.
Léčba
Jelikož akutní bakteriální konjunktivitida obvykle probíhá samovolně, může odeznít i bez léčby. Riskovat to však není dobrý nápad z několika důvodů.
Na jedné straně je toto onemocnění vysoce nakažlivé. Neléčení infekčního onemocnění zvyšuje riziko nákazy dalších osob. Kromě toho příznaky a ztracené dny v práci ohrožují kvalitu života pacienta. Mnohé školy vyžadují, aby děti s infekcí zůstávaly doma, dokud nebudou alespoň 24 hodin užívat antibiotika.
Navíc zůstává možnost, že se stav bez zásahu nevyřeší, a v takovém případě pacient riskuje komplikace, jako jsou rohovkové infiltráty a dokonce ulcerace. V horším případě může dojít k jizvení rohovkového vředu, endoftalmitidě, perforaci nebo ztrátě oka, pokud dojde k porušení povrchu oka. Existuje také riziko extraorbitálního onemocnění: Neléčené infekce způsobené H. influenzae typu B mohou vést k systémovému onemocnění.6
Při výběru antibiotika k léčbě akutního stavu mají širokospektrá lokální léčiva několik výhod. Vzhledem k tomu, že v akutních případech se jen zřídka odebírají kultivace, zajišťuje široce působící přípravek obvykle rychlou mikrobiální eradikaci. Masti nabízejí výhodu prodlouženého kontaktu s povrchem oka a doplňkový zklidňující účinek. Oční kapky jsou však dětmi obecně lépe snášeny a nenarušují vidění.
Fluorochinolony poskytují širokospektré pokrytí a mohou se pochlubit nízkou toxicitou, rychlým nástupem účinku a lepší oční penetrací než jakákoli jiná lokální antibiotika.7 Bakteriální rezistence si opakovaně vyžádala vývoj nových přípravků, přičemž každá generace usiluje o zmaření rezistentních kmenů. S. aureus je ve vývoji rezistence obzvláště zdatný.
Fluorochinolony čtvrté generace představené v roce 2003 zahrnují gatifloxacin (Zymar, Allergan) a moxifloxacin (Vigamox, Alcon), které nabízejí zvýšenou aktivitu proti grampozitivním a gramnegativním aerobním a anaerobním organismům. Zajímavé je, že moxifloxacin vykazuje sedmkrát vyšší koncentraci ve spojivce než gatifloxacin 20 minut po instilaci.8
Ačkoli je moxifloxacin v mírně vyšší koncentraci než gatifloxacin, 0,5 % oproti 0,3 %, studie sponzorovaná společností Alcon zjistila, že vyšší tkáňové koncentrace mohou být způsobeny dvoufázovou rozpustností moxifloxacinu (v lipidech i ve vodě). (Rusinko A, et al. IOVS 2004;45:ARVO E-Abstract 4907) Dále příbalový leták moxifloxacinu doporučuje dávkování t.i.d. po dobu sedmi dnů, zatímco příbalový leták gatifloxacinu uvádí dávkování q2h první a druhý den a q.i.d. třetí až sedmý den. Zkrácený dávkovací režim může vést k větší compliance pacienta. Rychlá a větší penetrace může vést k urychlenému usmrcení bakterií.
Přestože fluorochinolony zůstávají nejlepší volbou, S. aureus a jemu podobní nevykazují žádné známky toho, že by nadobro ustupovali: Studie naznačují, že mutace mohou být specificky ovlivněny konkrétním léčivem, kterému jsou vystaveny.9-11
Bakteriální mutace nejsou jediným faktorem, který přispívá k rezistenci. Chybná diagnóza může mít za následek nadměrnou expozici pacienta antibiotikům, například když je antibiotikem léčen virus. Jedna studie zjistila, že zatímco více než 80 % případů zánětu spojivek je léčeno antibiotiky, pouze 32 % testovaných případů bylo ve skutečnosti bakteriálního původu. V novější studii, kterou jsme provedli, vedly zdokonalené kultivační techniky a kontrolovaný management pracoviště k 46procentnímu podílu kultivačně pozitivních případů.13
Dalším faktorem je dodržování dávkování, kterého může být obtížné dosáhnout, zejména u dětských pacientů. Fluorochinolony mohou vyžadovat až osm dávek denně na začátku léčebného období, které se po zbytek léčby snižují na q.i.d. (viz rámeček, str. 80). Svědomitého dávkování může být snadněji dosaženo, dokud jsou příznaky nejhorší, ale jakmile začnou ustupovat, začne se často zhoršovat i adherence. To dává odolným kmenům příležitost obnovit svou aktivitu a vyvinout rezistenci. Je nezbytné, aby pacienti dokončili celou léčbu.
Léčba infekce způsobené neisseriemi nebo chlamydiemi může představovat bezprostřednější problém. Správná léčba by měla zahrnovat systémové antibiotikum, lokální antibiotikum a pravidelnou irigaci fyziologickým roztokem. U inkluzní konjunktivitidy dospělých je oblíbený azitromycin (Zithromax, Pfizer). Je balen v jedné 1 nebo 2g dávce a pacientům pak stačí používat jeden dávkovací plán a udržovat irigaci fyziologickým roztokem.
U gonokokových stavů je preferován ceftriaxon, který se podává v jedné 125mg injekci. Dospělí a jejich sexuální partneři by také měli podstoupit další vyšetření na pohlavní choroby, protože oční postižení je často sekundární k genitální infekci.
Kojenci by měli být během léčby hospitalizováni a pečlivě sledováni kvůli diseminované infekci. Aby se zabránilo šíření onemocnění na ostatní kojence, měli by být izolováni od ostatních dětí v dětském pokoji. Stejně jako u dospělých se proti Neisseria species doporučuje jednorázová intravenózní nebo intramuskulární dávka (25-50 mg/kg pro kojence, nepřesahující 125 mg) ceftriaxonu. Proti chlamydiím se doporučuje perorální erytromycin (12,5 mg/kg q.i.d. po dobu 14 dnů). V kombinaci s lokální antibiotickou terapií a pravidelnou irigací fyziologickým roztokem je prognóza pacientů obvykle velmi dobrá.
Chlamydiová konjunktivitida se projevuje jak folikuly, tak papilami.
Další úvahy
Většina pacientů vstupuje do systému zdravotní péče prostřednictvím regálu lékárny nebo rodinného lékaře. Mnozí, zejména dětští pacienti, nikdy nevkročili do ordinace oftalmologa. Pokud se předpokládá, že stav je akutní a nekomplikovaný, může praktická sestra jednoduše zavolat recept a pacient nikdy nenavštíví ordinaci. Tato strategie není na škodu, pokud je předpis přiměřený danému stavu. V kritičtějších nebo hyperakutních případech však odkládání systémové léčby prokazuje pacientovi medvědí službu.
Je pravděpodobné, že pacient bude odeslán, pokud příznaky neodezní podle očekávání. Někdy je detail neodhalený v anamnéze pacienta to jediné, co stojí mezi jeho současným stavem a návratem ke zdraví. Sexuální zneužití může způsobit vzácný pediatrický případ hyperakutní konjunktivitidy. Žádné antibiotikum nezmírní zarudnutí očí alergického pacienta s domem plným koček. Špatná hygiena může denně znovu zavést bakterie, když si dítě položí hlavu na kontaminovaný polštář.
Pohovor s pediatry a odesílajícími lékaři je účinným způsobem, jak minimalizovat chybnou diagnózu a nadměrnou preskripci a jak dosáhnout toho, aby doporučení byla vydána dříve než později. Jak je vidět v Dartmouthu, rychlá péče spojená s důkladným hygienickým režimem může učinit i vysokoškolské večírky opět bezpečnými.
Dr. Abelson, docent klinické oftalmologie na Harvard Medical School a vedoucí klinický vědec v Schepens Eye Research Institute, konzultuje v oblasti oftalmologické farmacie. Pan Shapiro je ředitelem pro antiinfekční přípravky a paní Lapsa je klinickou výzkumnou pracovnicí pro alergie ve společnosti ORA Clinical Research and Development v North Andoveru.
1. Gigliotti F, Williams WT, Hayden FG, et al. Etiologie akutního zánětu spojivek u dětí. J Pediatr 1981;98:4:531-536.
2. Vichyarond P, Brown Q, Jackson D. Acute bacterial conjunctivitis. Clin Pediatr 1986;25:10:506-509.
3. Morrow GL, Abbot RL. Conjunctivitis. Am Fam Phys 1998;57:735-746.
4. Courtright P, West SK. Contribution of sex-linked biology and gender roles to disparities with trachoma [Příspěvek biologie vázané na pohlaví a genderových rolí k rozdílům u trachomu]. Emerg Infect Dis 2004;10:11:2012-6.
5. Johnson GJ. Životní prostředí a oko. Eye 2004;18:12:1235-50.
6. Limberg MB. Přehled bakteriální keratitidy a bakteriální konjunktivitidy. Am J Ophthalmol 1991:112:29(S).
7. Mah FS. Fluorochinolony čtvrté generace: nové lokální látky ve válce proti očním bakteriálním infekcím. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:316-320.
8 . Wagner RS, Abelson MB, Shapiro A, et al. Evaluation of moxifloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin, ofloxacin, and levofloxacin concentration in human conjunctival tissue. Arch Ophthalmol 2005 Sep;123:9:1282-1283.
9. Griggs DJ, Marona H, Piddock JV. Selekce Staphylococcus aureus rezistentního k moxifloxacinu ve srovnání s pěti dalšími fluorochinolony. J Antimicrob Chemother 2003;51:1403-1407.
10. Pumbwe L, Randall LP, Woodward MJ, Piddock LJV. Evidence for multiple-antibiotic resistance in campylobacter jejuni not mediated by CmeB or CmeF. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4:1289-1293.
11. Ricci V, Peterson ML, Rotschafer JC, et al. Role mutací topisomerázy a efluxu ve fluorochinolonové rezistenci klinických izolátů bakteroides fragilis a laboratorních mutantů. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4:13344-1346.
12. Rietveld RP. Predikce bakteriální příčiny u infekční konjunktivitidy: Cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms [Kohortová studie informativnosti kombinací příznaků a symptomů]. Brit Med J 2004;24;329:7459:206-210.
13. Data on File, Ophthalmic Research Associates
.