Přehled
Autoři tohoto článku, všichni dermatologové, podávají praktický přehled patogeneze, epidemiologie, rizikových faktorů, klinického obrazu, diagnostiky, léčby a prevence infekce molluscum contagiosum, poměrně častého virového onemocnění. Poskytnuté informace mohou být pro lékárníka velmi užitečné, protože mu umožní poskytnout pacientovi u pultu přesné a aktuální informace o různých aspektech infekce, zejména těch, které se týkají preventivních opatření a farmakologické léčby.
Molluscum contagiosum je běžné nakažlivé onemocnění, které je způsobeno virem z rodiny pox-virů, Molluscipoxvirus molluscum contagiosum. Tento virus vyvolává benigní samolimitující papulózní vyrážku, která se projevuje jako mnohočetné pupeční papuly. Toto běžné virové onemocnění je omezeno na povrchové a slizniční membrány. Přenos vyžaduje přímý kontakt s infikovanými osobami nebo kontaminaci kontaminovanými předměty (fomity). Obecně se předpokládá, že se jím nakazí výhradně lidé, ale existují ojedinělé zprávy o výskytu molluscum contagiosum u kuřat, vrabců, holubů, šimpanzů, klokanů, psa a koně. Infekce je rozšířena po celém světě a má vyšší výskyt u dětí, sexuálně aktivních dospělých a imunodeficitních jedinců.
PATOGENEZE
Jak bylo uvedeno, k nákaze dochází kontaktem s infikovanými osobami, fomity nebo autoinokulací, přičemž se virus šíří lokálně rozšířením z lézí na přilehlé oblasti kůže.
Epidemiologické studie naznačují, že přenos může souviset s faktory, jako je vlhkost, teplo a špatná hygiena. Onemocnění je vzácné u dětí mladších jednoho roku, snad kvůli imunitě přenášené matkou a dlouhé inkubační době. V horkém podnebí, kde je kontakt s ostatními dětmi těsný a osobní hygiena horší, není šíření v mateřských školách neobvyklé (s maximem výskytu mezi 2. a 4. rokem, v závislosti na autorech). V chladném podnebí, kde je šíření v rámci školek vzácné, jsou infekce častější u starších pacientů.
Veřejné koupání v bazénech je podle různých studií spojeno s infekcemi v dětském věku, s maximem výskytu mezi 8. a 12. rokem. Pozdější vrchol výskytu u mladých dospělých se připisuje sexuálnímu přenosu, jak naznačuje častá pubická lokalizace lézí v těchto případech.
Mediánská inkubační doba se pohybuje mezi 2 a 7 týdny a může se protáhnout až na 6 měsíců.
Infekce
Virus Moluscum contagiosum zpočátku postihuje buňky v bazální vrstvě epidermis, kde je rychlost dělení buněk dvojnásobná ve srovnání s nepoškozenou kůží. Virus se replikuje v cytoplazmě keratinocytů (obr. 1) a v keratinocytech dochází ke zjevnému zvýšení počtu receptorů pro epidermální růstový faktor, což se histologicky projeví hypertrofií a hyperplazií epidermis. Hromadění inkluzních tělísek (odpovídajících nahromaděným virovým částicím) v cytoplazmě vede k prasknutí buňky a infekci přilehlých buněk, což vede ke vzniku rozsáhlých hyalinních tělísek známých jako „molluscum bodies“. Deformované a zničené buňky se nacházejí ve velkém množství v blízkosti epidermálního povrchu (stratum corneum), ve středu léze, obalené vláknitou sítí.
Obr. 1. Ukázka. Replikace viru v cytoplazmě infikovaných buněk vede k tvorbě velkých intracytoplazmatických acidofilních hmot (Henderson-Patersonova molusková tělíska)
Virusová infekce způsobuje hyperplazii a hypertrofii epidermis s přítomností volných virových částic ve všech vrstvách epidermis.
Příčiny, výskyt a rizikové faktory
Celosvětové rozšíření viru Molluscum je již dlouho dobře známo, i když výskyt onemocnění nebyl ve skutečnosti studován.
Onemocnění se nejčastěji vyskytuje u dětí. Charakteristické léze (obr. 2) se často vyskytují na obličeji, krku, podpaží, pažích a rukou, ale mohou se objevit kdekoli na těle kromě dlaní a chodidel. Občas se vyskytují na genitáliích.
Obr. 2. U dětí se často vyskytují na krku a v záhybech
U dospělých se molusky vyskytují v genitální a perigenitální oblasti jako pohlavně přenosné onemocnění. Rozsáhlé a fulminantní formy molluscum contagiosum, které často postihují obličej, se mohou vyskytnout u osob s imunosupresí způsobenou virem lidského imunodeficitu. Onemocnění je endemické, s vyšším výskytem v institucích a komunitách, kde je přelidnění a špatná hygiena. V posledních 30 letech se její výskyt zvýšil, především jako sexuálně přenosné onemocnění, a to zejména v důsledku šíření infekce virem lidské imunodeficience (HIV). Symptomatickou infekci virem molluscum contagiosum (MCV) má 5 až 20 % pacientů s HIV. Existují čtyři hlavní podtypy moluska: MCV I, MCV II, MCV III a MCV IV. Všechny podtypy způsobují podobné klinické léze v genitální i negenitální oblasti. Studie ukazují, že nejčastějším podtypem je MCV I (75-90 %), s výjimkou imunokompromitovaných jedinců. Existují však regionální rozdíly v převaze daného podtypu a rozdíly mezi jednotlivými podtypy v různých zemích.
KLINICKÉ MANIFESTACE
CMV vytváří papulózní vyrážku sestávající z mnohočetných umbilikovaných lézí. Léze molluscum začíná jako malá papulka, která se následně zvětšuje a vytváří perleťově zbarvený uzlík opaleskujícího charakteru. Uzlík má často centrální důlek nebo prohlubeň, která mu dodává bílý, voskovitý, umbilikátový vzhled.
Velikost papulky je nestejná, závisí na stadiu vývoje, ale obvykle se pohybuje mezi 2 a 6 mm a není bolestivá. Kromě toho se papuly mohou spontánně zanítit, někdy před samovolným rozpadem nebo po úrazu, a vykazovat změny velikosti, tvaru a barvy.
Škrabání nebo jiné formy místního podráždění způsobují šíření viru v řadách nebo ve shlucích (viz úvodní obrázek tohoto článku). V době zralosti moluska lze špičku uzlíku otevřít sterilní jehlou a je vidět voskovité jádro, které lze jemným tlakem vytlačit. U imunosuprimovaných pacientů mohou být papuly větší než 1 cm v průměru a mají značnou diseminaci.
Postižen může být jakýkoli povrch kůže, ale převažují místa v podpaží, v předklonu, v podkolenní jamce a v tříslech, i když některé případy byly hlášeny v ústech nebo na spojivkách. Častá je autoinokulace.
U dospělých MCV postihuje třísla, genitálie a stehna a často je získán pohlavním stykem.
Přibližně v 10 % případů se kolem lézí objevuje ekzematózní dermatitida, která s odezněním infekce mizí. Byla popsána souvislost mezi molluscum contagiosum a atopickou dermatitidou. Předpokládá se, že zvýšená náchylnost k virovým kožním infekcím může souviset s řešením kontinuity způsobené ekzémovou kůží, která by představovala vstupní bránu, a s imunologickými faktory v důsledku funkční změny T lymfocytů.
U pacientů se syndromem získané imunodeficience, u nichž se prevalence infekce pohybuje mezi 10-20 %, mohou být léze rozsáhlé a refrakterní na léčbu. Průběh onemocnění u pacientů s infekcí virem lidského imunodeficitu je atypický. Počet lézí může přesáhnout 100 a na rozdíl od séronegativních jedinců se léze obvykle nacházejí v oblasti obličeje, krku a trupu a mohou imitovat jiné infekce, jako je kryptokokóza, histoplazmóza, kokcidiomykóza nebo kožní pneumocystóza. Závažnost infekce molluscum koreluje s počtem CD4+ T-lymfocytů (spolupracovníci).
Molluscum contagiosum je chronická infekce. Léze mohou zůstat beze změny nebo se mohou objevit nové léze po dobu několika měsíců nebo let, i když u neimunokompromitovaných jedinců nakonec zmizí bez jizvení. Primární léze mohou být zaměněny za herpes, ale na rozdíl od tohoto případu nejsou bolestivé.
Klinický vzhled molluscum contagiosum je pro dermatologa ve většině případů dostatečný pro stanovení diagnózy
ANALÝZA A TESTOVÁNÍ
Klinický vzhled molluscum contagiosum je pro dermatologa ve většině případů dostatečný pro stanovení diagnózy. Ačkoli ji nelze kultivovat v laboratoři, histopatologické vyšetření kyretážního materiálu (kyretáž lžičkou) nebo biopsie léze může rovněž pomoci při diagnostice v případech, které nejsou klinicky zřejmé. Hustý bílý střed lze obarvit barvivy podle Giemsy, Grama, Wrighta nebo Papanicolaoua, aby se prokázala inkluzní tělíska. K průkazu struktur poxviru se používá také elektronová mikroskopie a imunohistochemické metody umožňují rozpoznat molluscum contagiosum ve fixované tkáni. Používá se také hybridizace in situ pro MCV, ale obecně všechny tyto techniky nejsou pro stanovení správné diagnózy nezbytné.
Na závěr by měl lékař léze vyšetřit a na základě jejich vzhledu vyloučit jiné problémy. V případě pochybností lze diagnózu potvrdit histopatologickým vyšetřením.
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA
Molluscum contagiosum je třeba odlišit od verruca vulgaris, condyloma acuminatum, varicelly, herpes simplex, papilomů, epiteliomy, pyodermie, kožní kryptokokóza, epidermální inkluzní cysty, bazocelulární karcinom, papulární granuloma annulare, keratoakantom, lichen planus, syringomy a další adnexální tumory.
PREVENCE
Je třeba se vyhnout přímému kontaktu s lézemi a dbát na opatrnost při pohlavním styku a používat kondomy, které mohou pomoci v prevenci této virové infekce. Kondomy mohou při správném používání zabránit šíření viru a jsou nejlepší ochranou před onemocněním v případě neznámého sexuálního partnera a prevencí nákazy, a to nejen molluscum contagiosum, ale i jiných infekčních onemocnění.
LÉČBA
Molluscum contagiosum je samolimitující onemocnění, které u imunokompetentního jedince odezní bez léčby; u atopiků a imunokompromitovaných jedinců však může být průběh prodloužen.
Někdy léze erodují a mohou se superinfikovat v důsledku škrábání pacienta, což může vést k jizvení. Některé školy a školky navíc nepřijímají děti s viditelnými lézemi.
U lidí s normálním imunitním systémem léze spontánně vymizí během několika měsíců nebo let. U imunodeficitních osob, a zejména u pacientů s AIDS, mohou být léze rozsáhlé a velké. Jednotlivé léze lze vyříznout krvavými metodami, kyretáží, zmrazením, elektrofulgurací nebo dokonce laserem, případně aplikací kaustik. Někteří pacienti vyhledávají lékařskou péči z kosmetických důvodů a ze strachu z naočkování jiných osob. Terapeutické rozhodnutí musí být učiněno případ od případu. Opakovaná ošetření mohou být nutná kvůli subklinickým lézím, které jsou v době první a následujících návštěv nezřetelné. Nejčastěji používané léčebné postupy jsou destruktivní povahy a jsou popsány níže, i když ve většině případů může být nejlepší volbou „počkat a uvidíme“. U dětí je třeba se vyvarovat příliš traumatizujícího ošetření nezhoubného, samovolně probíhajícího onemocnění; bolest a krvácení při kyretáži zanechávají na pacientech a jejich ošetřovatelích hluboký dojem a lokální anestetika nejsou v mnoha případech plně účinná. Podle názoru autorů není pro léčbu tohoto typu lézí ve většině případů opodstatněná sedace ani celková anestezie. Pokud se pacienti chtějí zbavit papul, existuje několik metod terapeutické destrukce, které pomáhají urychlit vymizení infekce. Rozhodnutí o léčbě závisí na potřebách pacienta, na nepoddajnosti jeho onemocnění a na pravděpodobnosti, že léčba povede k pigmentovým poruchám nebo jizvení. V poslední době se zkouší antivirová a imunomodulační léčba, zejména u imunokompromitovaných pacientů, u nichž je obtížné infekce vymýtit.
Používané léčebné postupy lze rozdělit na induktory a destruktory imunitní odpovědi. Destruktivní terapie by mohla být prováděna v primární péči u imunokompetentních pacientů. V případě rozsáhlých lézí, které jsou refrakterní na konvenční léčbu, a u imunokompromitovaných pacientů se doporučuje dermatologická konzultace.
Níže je uveden stručný přehled různých terapeutických možností.
LÉČBA ZNIČUJÍCÍ PORANĚNÍ
Kryochirurgie, extruze, kyretáž, elektrodesikace, aplikace kantaridinu, podofylinu, podofylotoxinu nebo hydroxidu draselného a pulzního barvivového laseru.
Kryochirurgie
Kryochirurgie spočívá v několikasekundovém zmrazení kopulí lézí sprejem tekutého dusíku. Obvykle je spojena s malou bolestí. Tato technika musí dosáhnout rychlého zmrazení a pomalého rozmrazení ve dvou cyklech, aby se léze zničily a nedošlo ke kontaktu s okolím. Jedná se o běžnou, rychlou a účinnou formu léčby. Jeho nevýhodou je, že k vyřešení problému je zapotřebí několika sezení (s odstupem 2-3 týdnů). Často vede k reziduální hyper- nebo hypopigmentaci a může zanechat jizvy.
Extruze
Jedná se o snadnou metodu odstranění lézí extrakcí jejich obsahu kleštěmi, jehlou, čepelí skalpelu, lancetou, párátkem nebo jiným nástrojem schopným naříznout pupeční centrum a umožnit vypuzení obsahu. Díky své jednoduchosti lze tuto metodu naučit pacienty, rodiče a pečovatele při léčbě nových lézí. Její nevýhodou je, že ji nesnášejí malé děti a při nesprávném provedení se problém může zkomplikovat dalšími superinfekcemi.
Kuretace
Jedná se o nejstarší léčbu. Zahrnuje odstranění léze kyretáží spodiny papuly. Lze jej použít s elektrodesikací i bez ní nebo s použitím styptik. Může být bolestivá a před zákrokem se doporučuje aplikovat na léze lokální anestetický krém, který bolest do jisté míry snižuje (i když hlavní nevýhodou této metody je úzkost způsobená manipulací a krvácením pro pacienta, jeho rodiče nebo pečovatele, pokud se jedná o dítě, a také pro zdravotnický personál). Tato metoda má tu výhodu, že poskytuje vzorek tkáně k potvrzení diagnózy.
Elektrodesikace
Indikuje léze refrakterní na léčbu, spojené s kyretáží. Spočívá v elektrofulguraci elektrickým skalpelem. Vyžaduje lokální anestezii a někdy je třeba zvážit i celkovou anestezii, proto není obvykle indikována u dětí.
Kantaridin
Jedná se o extrakt z brouka Cantharis vesicatoris. Jedná se o enzym, který proniká do epidermis a akantolýzou vyvolává vezikulaci. Aplikuje se tupým koncem aplikátoru na každou lézi smíchanou v pružném kolodiu, přičemž se zabrání kontaktu se zdravou kůží. Účinnost léčby se přehodnocuje po 2-4 týdnech a opakuje se podle vývoje lézí. Před léčbou velkého počtu lézí by měl být testován na jednotlivých lézích. Neměl by se používat na obličej. Pokud je léčba dobře snášena, měla by se opakovat každý týden, dokud léze nezmizí. Obvykle jsou zapotřebí 1 až 3 ošetření.
Tato možnost je účinná u jednotlivých lézí a omezuje šíření viru, ale nejsou důkazy, že by ovlivňovala průběh infekce. Na rozdíl od kyretáže a kryoterapie se jedná o bezbolestnou metodu v době aplikace.
Co se týče nežádoucích účinků, velmi časté jsou puchýře a přechodně se může objevit mírná až střední bolest, erytém, pruritus, sekundární bakteriální infekce, pocit pálení, pozánětlivá hypo- nebo hyperpigmentace a časté jizvení.
Podofylin a podofylotoxin
25% suspenze v benzoinové tinktuře nebo alkoholu k aplikaci jednou týdně. Tato léčba vyžaduje určitá opatření. Mezi nežádoucí účinky, které může způsobit, patří závažné erozivní poškození přilehlé normální kůže, které vede k jizvení. Může mít také systémové účinky, jako je periferní neuropatie, poškození ledvin, adynamický ileus, leukopenie a trombocytopenie, zejména při použití na sliznicích. Podofylotoxin je bezpečnější alternativou podofylinu a pacient jej může používat doma. V těhotenství jsou absolutně kontraindikovány.
Hydroxid draselný
Vhodnou možností léčby první volby je aplikace 10% vodného roztoku hydroxidu draselného (KOH), který se aplikuje lokálně dvakrát denně na všechny léze pomocí tamponu (ne tamponu). Léčba se přeruší, pokud dojde k zánětlivé reakci nebo povrchové erozi lézí s tvorbou krust. K řešení dochází vprůměru do 30 dnů. Mezi občasné komplikace této léčby patří přechodná nebo přetrvávající hypo- a hyperpigmentace, superinfekce a příležitostně jizvení. Studie u dětských pacientů s použitím 5% roztoku KOH prokázala podobnou účinnost s mnohem menším počtem nežádoucích účinků.
Pulzní barvicí laser (585 nm)
Metodou účinku laseru 585 nm je fotodermolýza. V závislosti na velikosti lézí lze použít různé intenzity. Provádí se v jednom sezení. Léze obvykle mizí 2 týdny až 3 měsíce po léčbě. Obvykle je bezbolestná, pacienti ji dobře snášejí a obvykle nezanechává jizvu ani nezpůsobuje krvácení.
Studie ukazují, že 96-99 % lézí ustoupí po jednom ošetření. Pulzní barvicí laser je rychlý a účinný, i když nevýhodou může být cena.
LÉČBA ANTIVIREM: CIDOFOVIR
Cidofovir je analog deoxycytidin nukleotid monofosfátu se širokým spektrem účinnosti proti DNA virům. Používá se intravenózně nebo lokálně (1-3% krém).
Cidofovir je v současné době registrován pouze pro intravenózní podání k léčbě cytomegalovirové retinitidy.
Používá se u pacientů infikovaných virem lidského imunodeficitu s rozsáhlými, resekabilními lézemi molluscum contagiosum, které nereagovaly na běžnou léčbu. U těchto jedinců není tendence ke spontánnímu vymizení a léze přetrvávají roky, i když u pacientů, kteří dostávají vysoce aktivní antiretrovirovou léčbu, dochází k velkému zlepšení.
Používá se intravenózně v dávce 2-5 mg/kg týdně po dobu 2 týdnů a poté ve stejné dávce každé 2 týdny až do vymizení lézí, v kombinaci s jinými antiretrovirotiky. Při lokální léčbě 3% cidofovirem aplikovaným dvakrát denně po dobu dvou týdnů u pacientů s HIV na antiretrovirové terapii bez odpovědi na jinou léčbu byla pozorována remise 2-4 týdny po ukončení léčby. Lokální léčba by pravděpodobně byla dostačující ve většině případů infekce virem molluscum contagiosum u imunokompromitovaných pacientů, přičemž intravenózní léčba by byla vyhrazena pro velmi rekurentní a závažné případy.
Výsledky byly povzbudivé, protože existuje časová souvislost mezi zahájením léčby cidofovirem a vymizením lézí. Kromě toho má cidofovir známou nebo předvídatelnou aktivitu proti viru molluscum, na rozdíl od inhibitorů reverzní transkriptázy a inhibitorů proteázy, které přispívají nepřímo zlepšením imunitních funkcí u těchto pacientů. Navzdory dobrým výsledkům jsou však k potvrzení této hypotézy zapotřebí další klinické studie.
Je kontraindikován u pacientů s renální insuficiencí, léčených nefrotoxickými léky, při přecitlivělosti na lék a v těhotenství.
TERAPIE SNÍŽUJÍCÍ IMUNITNÍ ODPOVĚĎ
Hlavní indikací pro tento typ látek jsou infekce molluscum contagiosum u imunosuprimovaných pacientů.
Imiquimod
Modifikátor imunitní odpovědi. Funguje tak, že eliminuje virovou infekci. Mechanismus účinku není zcela jasný, ale metodologicky podložené experimentální studie naznačují, že se podílí na stimulaci buněčného imunitního systému prostřednictvím produkce cytokinů. Na zvířecích modelech byly prokázány imunoadjuvantní vlastnosti, pravděpodobně díky schopnosti indukovat produkci interferonu alfa, tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) a interleukinu 1 a 6. Může přispívat k regresi lézí zvýšením pohybu T-buněk do epidermis, zvýšením cytotoxicity přirozených zabíječů a stimulací proliferace B-buněk.
Pro klinickou účinnost je nutná dlouhá doba léčby, v průměru kolem 10 týdnů. Zánětlivá reakce před vymizením lézí a nízká míra recidivy naznačují, že se jedná o stimulaci buněčné imunitní odpovědi specifické pro bradavici nebo molusku. Imiquimod byl schválen pro léčbu condylomata acuminata třemi týdenními aplikacemi, nikoli však pro léčbu moluska, ačkoli byl s různým úspěchem používán u dětských pacientů, zdravých i nemocných, a u dospělých s chronickou imunodeficiencí. Forma aplikace umožňuje samopodání a jedná se o léčbu s nízkým traumatem (bez bolesti, pálení nebo poranění po aplikaci), což má u dětské populace velký význam; hlavním důvodem jsou však ekonomické náklady na tuto léčbu a nepředvídatelnost její účinnosti, což vyžaduje vhodný výběr pacientů na základě lokalizace místa a nedostatečné odpovědi na alternativní léčbu.
Podává se jako krém v 5% koncentraci k léčbě běžných bradavic a molluscum contagiosum rezistentních na předchozí léčbu. Aplikuje se jednou denně pětkrát týdně po dobu přibližně 9 týdnů. Měl by se používat u pacientů s méně než 100 lézemi, aby se předešlo systémovým nežádoucím účinkům. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří lokální zánětlivá reakce ve formě erytému, která se objevuje 2-4 týdny po léčbě. Mezi další související nežádoucí účinky patří eroze, pruritus a sekundární bakteriální infekce.
Cimetidin
Orální cimetidin byl úspěšně použit u rozsáhlých infekcí molluscum contagiosum.
Po léta byl zájem o jeho potenciál jako imunomodulačního léku, pravděpodobně blokováním receptorů na některých podtypech T-lymfocytů a inhibicí histaminem zprostředkované imunosuprese. Mechanismus účinku tohoto léku spočívá ve zvýšení imunoreaktivity prostřednictvím inhibice supresorových T-buněk. Cimetidin může zvyšovat aktivitu přirozených zabíječů a buněčnou cytotoxicitu závislou na protilátkách. Ačkoli tato léčba není schválena pro použití, cimetidin byl v několika sériích použit k léčbě molluscum contagiosum v obličeji a u rozsáhlých, rekalcitrantních případů, kde je jiná léčba příliš agresivní, kontraindikovaná nebo selhala.
Jedná se o bezpečnou a bezbolestnou léčbu, což je výhodou pro použití u dětí. Používá se v dávkách 30-40 mg/kg/den, ve 2 nebo 3 dávkách, po dobu 2 až 3 měsíců.
Protože cimetidin interaguje s mnoha systémovými léky, doporučuje se přehled ostatních léků pacienta.
ZÁVĚRY
Všeobecně by se o aktivní léčbě moluska mělo uvažovat, pokud:
Ústup onemocnění je pomalý, delší než 4 měsíce.
Léze jsou symptomatické, což vede ke zhoršení kvality života pacienta.
Pokud existuje souvislost s ekzémem, především u pacientů s atopickou dermatitidou.
Volba léčby bude záviset na následujících faktorech:
Věk pacienta. Děti obvykle hůře spolupracují a mají větší citlivost kůže, což je třeba zohlednit při volbě a dodržování konkrétní léčby.
Počet lézí. Čím jsou léze četnější, tím častěji je nutná léčba, která je však obtížnější a zdlouhavější.
Lokalizace lézí. U těch, které se nacházejí na sliznicích, je třeba dbát zvýšené opatrnosti.
OBECNÁ BIBLIOGRAFIE
Cronin TA Jr, Resnik BI, Elgart G, Kerdel FA. Rekalcitrantní obrovské molluscum contagiosum u pacienta s AIDS. J Am Acad Dermatol 1996;35(2 Pt 1):266-7.
Cunningham BB, Paller AS, Garzón M. Neúčinnost perorálního cimetidinu u neatopických dětí s molluscum contagiosum. Pediatr Dermatol 1998;15(1):71-2.
Dahl MV. Imiquimod: modifikátor imunitní odpovědi. J Am Acad Dermatol 2000; 43(1 Pt 2):S1-5.
Dohil M, Prendiville JS. Léčba molluscum contagiosum perorálním cimetidinem: klinické zkušenosti u 13 pacientů. Pediatr Dermatol 1996;13(4):310-2.
Fernández Vozmediano JM, Manrique A. Actualización del tratamiento de las infecciones por papovavirus y poxvirus. Actualidad Dermatológica 2000;701-5.
Hengge UR, Esser S, Schultewolter T, Behrendt C, Meyer T, Stockfleth E, et al. Self-administered topical 5% imiquimod for the treatment of common warts and molluscum contagiosum. Br J Dermatol 2000;143(5):1026-31.
Hengge UR, Goos M, Arndt R. Topická léčba bradavic a molusek pomocí imiquimodu. Ann Intern Med 2000; 132(1):95.
Hughes PS. Léčba molluscum contagiosum pulzním barvivovým laserem o vlnové délce 585 nm. Dermatol Surg 1998;24(2):229-30.
Ibarra V, Blanco JR, Oteo JA, Rosel L. Efficacy of cidofovir in the treatment of recalcitrant molluscum contagiosum in an AIDS patient. Acta Derm Venereol 2000;80(4):315-6.
Katoh J, Tsuchiya K, Sato W, Nakajima M, Iida Y. Cimetidin a imunoreaktivita. Lancet 1996;348(9024):404-5.
López Estebaranz JL. Epidemiología y estructura molecular del virus Molluscum contagiosum. Piel 1998;3:6-8.
Meadows KP, Tyring SK, Pavia AT, Rallis TM. Curación del molusco contagioso recalcitrante en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tratados con cidofovir. Arch Dermatol 1997;8(6):27-31.
Sharma AK. Terapie cimetidinem u mnohočetných lézí molluscum contagiosum. Dermatology 1998;197(2):194-5.
Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ. Dětské molluscum contagiosum: zkušenosti s léčbou kantaridinem u 300 pacientů. J Am Acad Dermatol 2000;43(3):503-7.
Sterling JC, Kurtz J. Virové infekce. En: Rook A. Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998; p. 995-1095.
Toro JR, Wood LV, Patel NK, Turner ML. Lokální cidofovir: nová léčba rekurentního molluscum contagiosum u dětí infikovaných virem lidské inmunodeficience 1. Arch Dermatol 2000; 136(8):983-5.
Tyring SK, Arany I, Stanley MA, Tomai MA, Miller RL, Smith MH, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178(2):551-5.
Waugh MA. Molluscum contagiosum. Dermatol Clin 1998;16(4):839-41.
Yen-Moore A, Van der Straten M, Carrasco D, Evans TY, Tyring SK. Kožní virové infekce u osob infikovaných VIH. Clin Dermatol 2000;18(4):423-32.