Neurologické komplikace neuraxiální analgezie/anestezie: Poranění nervů související s jehlou/katétrem

Všeobecné informace

V databázi uzavřených nároků ASA bylo poranění nervů nejčastější příčinou poranění matky při nárocích na anestezii v porodnictví od roku 1990.

Výskyt

Vnitřní porodnické neuropatie související s porodem a způsobem vedení porodu jsou mnohem častější než neuropatie způsobené přímým poraněním jehlami a katetry používanými při neuraxiální anestezii.

Výskyt radikulopatie nebo periferní neuropatie je vzhledem k vzácnému výskytu obtížné posoudit. Jeden přehled zabývající se 32 studiemi za 10 let odhaduje incidenci na 3,78 na 10 000 u spinální anestezie a 2,19 na 10 000 u epidurální anestezie.

Trvalé neurologické poškození po neuraxiální anestezii je vzácné, méně než 1 na 100 000, včetně epidurálního hematomu a abscesu, stejně jako přímé poranění nervu.

Příčiny a prevence

Parestézie

Přechodné parestézie nejsou při zavádění epidurálního katétru nebo provádění spinální anestézie neobvyklé a je nepravděpodobné, že by způsobily poškození nervu. Bolestivé nebo přetrvávající parestezie jsou však mnohem více znepokojující pro poškození nervu. Jehlu nebo katétr je třeba okamžitě odstranit nebo změnit polohu a pacientku po porodu pečlivě sledovat. Stejně tak každá parestezie nebo bolest vyvolaná injekcí lokálního anestetika do jehly nebo katétru by měla vést k přerušení injekce a pečlivému sledování.

Pinální jehly

Bylo prokázáno, že jehly s tužkovým hrotem způsobují menší poškození tkání a nervů než jehly se zkoseným řezem. Přesto je trauma míchy nebo conus medullaris pravděpodobně více spojeno s úrovní zavedení jehly než s typem jehly. Studie ukázaly, že kliničtí lékaři nejsou dobří v přesné identifikaci lumbálních meziobratlových prostorů a často zavádějí jehlu o jeden, dva nebo více prostorů výše, než je zamýšleno.

Jako výchozí bod pro identifikaci lumbálních meziobratlových prostorů se běžně používá Tuffierova linie vedená mezi horními kyčelními hřebeny. Obvykle se protíná na úrovni spinózního výběžku L4, ale ne spolehlivě. Obezita, těhotenství a poloha na boku, která se často používá pro zavedení neuraxiálního bloku, zvyšují nepřesnost této metody.

Doporučuje se, aby zavedení spinální jehly bylo ideálně pod L3, aby se minimalizovala možnost poranění míchy. Je třeba také poznamenat, že poloha ústí u tužkových jehel je ve srovnání s řezacími jehlami dále vzadu od hrotu jehly (Whitacre více než Sprotteho jehly), což vyžaduje, aby se hrot posunul dále, aby bylo zajištěno, že ústí je v subarachnoidálním prostoru. To zvyšuje pravděpodobnost poškození míchy.

Epidurální jehly a katétry

Při zavádění epidurální jehly je větší pravděpodobnost poškození nervových kořenů než při zavádění spinální jehly. Flexibilní katétry jsou méně traumatizující než pevnější varianty, ale stále se mohou omotat kolem nervových kořenů nebo uvíznout v meziobratlových otvorech. Může dojít k poškození základní míchy, a to buď v důsledku neopatrného posunutí epidurální jehly, nebo sekundárně v důsledku abnormální anatomie, např. u pacientů s rozštěpem páteře. Známky a příznaky tohoto problému by měly lékaře před zákrokem upozornit na potenciální nebezpečí epidurálního zavedení.

Diagnostika

Historie a fyzikální vyšetření

Všechny parestézie by měly být zdokumentovány a sledovány po porodu. Absence jakýchkoli parestezií nebo bolesti během neuraxiálního zákroku zvyšuje pravděpodobnost, že jakékoli poranění nervu je porodnického původu, ale to nás nezbavuje odpovědnosti vůči pacientce, pokud jsme se podíleli na její péči.

Pokud si pacient stěžuje na příznaky nebo symptomy poranění nervu:

• Zjistěte podrobnou anamnézu včetně:

  podrobností o symptomech

  popisu: bolest, necitlivost, slabost (včetně toho, zda je jednostranná nebo oboustranná), dysfunkce svěračů

  vznik v souvislosti s porodem a případným neuraxiálním zákrokem

  zhoršení nebo zlepšení

  Většina porodnických neuropatií není bolestivá a příznaky se v době, kdy si na ně pacientky stěžují, buď nemění, nebo se zlepšují. Neuropatie související s neuraxiální anestezií jsou často bolestivé se zhoršujícími se příznaky. Silná bolest zad a generalizovaná necitlivost a slabost dolních končetin s dysfunkcí svěračů nebo bez ní vysoce nasvědčují centrální lézi ohrožující míchu.

  Předchozí neurologické deficity (rovněž součást posouzení před zákrokem) sekundárně:

  diabetu

  roztroušené skleróze

  anomáliím skeletu ± chirurgickému zákroku

  úrazu

  neuromuskulárním poruchám

  porodnickému průběhu

  způsob porodu

  použití kleští

  poloha pacientky při tlačení

  délka druhé doby porodní

  orientace hlavičky plodu

  Neuraxiální anestezie:

  epidurální, CSE nebo spinální pro porod

  výskyt parestezií nebo bolesti během výkonu nebo při injekci lokálního anestetika

  výskyt krvavého poklepu

  jakákoli neobvyklá nebo neočekávaná senzorická nebo motorická blokáda

2. Proveďte fyzikální vyšetření a pátrejte zejména po:

• Horečce. Existuje mnoho příčin horečky, ale v kombinaci se zvýšeným počtem bílých krvinek to svědčí pro infekci.

• Senzorický a motorický deficit. Proveďte kompletní neurologické vyšetření a pokuste se určit, zda se jedná o periferní nebo centrální lézi.

Základní znalost běžných porodnických neuropatií je užitečná při diagnostice pravděpodobné příčiny poškození nervu. Mírný senzorický deficit mohou diagnostikovat a zvládnout porodníci a/nebo anesteziologové. Závažnější neuropatie se senzorickým i motorickým postižením by měly být předány neurologovi nebo neurochirurgovi k dalšímu vyšetření a léčbě.

Běžně se vyskytující porodnické periferní neuropatie (tabulka 1)