Autor: Matthew Stenger
Vydáno: 18.4.2014 13:05:41
Posledně aktualizováno: 18.4.2014 13:05:41 4/18/2014 1:05:41 PM
- Vyhodnocení uzlin u 300 pacientů, přičemž rakovina byla nakonec zjištěna u 27, zahrnovalo 1 044 zobrazovacích vyšetření, 147 konzultací, 76 biopsií, 13 resekcí a 21 hospitalizací.
- Faktory spojené s nadhodnocením byly doporučení radiologa a detekce uzlin pomocí CT vyšetření.
- Faktory spojené s podhodnocením byly doporučení radiologa, přijetí péče ve více než jednom zařízení a detekce uzlin během hospitalizace nebo předoperační návštěvy.
Plicní uzliny jsou běžné a při zavedení screeningu rakoviny plic jich bude nalezeno mnohem více. V retrospektivní kohortové studii uvedené v časopise JAMA Internal Medicine Wiener et al zjistili, že pacienti s plicními uzlinami jsou vystaveni vysokému riziku podhodnocení i nadhodnocení z hlediska rakoviny, přičemž druhé riziko zahrnuje i zbytečné zákroky s potenciálem poškození.
Podrobnosti studie
Studie se zúčastnilo 300 dospělých osob s „typickými“ neurčitými plicními uzlinami, na které by se vztahovaly pokyny pro hodnocení uzlin. Uzliny byly zjištěny pomocí počítačové tomografie (CT) nebo radiografie v období od ledna 2003 do prosince 2006 v 15 nemocnicích pro záležitosti veteránů. Byla provedena podrobná revize lékařských záznamů od okamžiku zjištění uzliny až po dokončení hodnocení, stanovení diagnózy rakoviny nebo ukončení studie 31. prosince 2012. Primárními cílovými ukazateli byly zdroje použité pro hodnocení uzlin a podíl pacientů, kterým bylo provedeno hodnocení v souladu s doporučeními Fleischnerovy společnosti.
Velikost uzlin byla ≤ 4 mm u 57 pacientů, 5 až 8 mm u 134 a > 8 mm u 109 pacientů. Mezi všemi pacienty byl průměrný věk 66 let, 94 % tvořili muži, 86 % byli současní nebo bývalí kuřáci, 54 % trpělo chronickou obstrukční plicní nemocí, u 57 % byla uzlina zjištěna na rentgenovém snímku a charakteristikou uzliny bylo broušené sklo u 13 %, spikulární u 11 % a umístění v horním laloku u 36 %.
Důvodem pro první zobrazovací vyšetření byly příznaky naznačující rakovinu plic u 13 %, příznaky, které pravděpodobně nesouvisely s uzlinou, u 42 % a žádné příznaky (např. předoperační snímek) u 45 %. U pacientů s většími uzlinami byla významně vyšší pravděpodobnost, že uzlina bude zjištěna rentgenovým snímkem (23 %, 59 % a 72 % pro kategorie menších až větších velikostí, P < .001) a že budou mít spikulované uzliny (0 %, 4 % a 26 %, P < .001).
Míra výskytu rakoviny
Všech 27 pacientů (9,0 %) nakonec obdrželo diagnózu rakoviny plic, z toho 1 (1,8 %) s uzlinou ≤ 4 mm, 4 (3,0 %) s uzlinou 5 až 8 mm a 22 (20,2 %) s uzlinou > 8 mm. U pacientů s většími uzlinami byla také častěji diagnostikována jiná rakovina (0 %, 3,7 % a 2,7 % podle velikostní kategorie).
Postupy a komplikace
Vyhodnocení uzlin zahrnovalo 1 044 zobrazovacích vyšetření, 147 konzultací, 76 biopsií, 13 resekcí a 21 hospitalizací. Medián počtu vyšetření pro hodnocení uzlin byl 2 (rozmezí 1-32) u pacientů s benigními uzlinami a 8 (rozmezí 2-24) u pacientů s karcinomem plic (P < .001). Radiografické sledování (n = 277) trvalo s mediánem 13 měsíců, ale v rozmezí od < 0,5 měsíce do 8,5 roku.
Invazivní zákroky byly provedeny u 46 pacientů (15 %); z nich 19 (41 %) nemělo rakovinu a u 8 (17 %) došlo ke komplikacím, včetně pneumotoraxu u 7 (5 vyžadovalo hospitalizaci), krvácení u 2 (1 vyžadovalo hospitalizaci), zápalu plic u 2 (oba vyžadovaly hospitalizaci) a úmrtí u 1 (v důsledku zápalu plic). Mezi 46 pacienty, kteří podstoupili biopsii, byl medián počtu biopsií 1 (rozmezí 1-4), ale 9 (20 %) pacientů podstoupilo nejméně tři biopsie, než byla stanovena diagnóza. Ze 13 pacientů, kteří podstoupili chirurgickou resekci, měli 4 (31 %) benigní uzliny. Z 19 pacientů, kteří podstoupili invazivní zákrok pro benigní uzlinu, se u 4 (21 %) vyskytly komplikace. Celkem 15 pacientů (5,0 %) nebylo cíleně vyšetřeno a nemělo žádný zřejmý důvod k odložení.
Faktory spojené s podhodnocením a nadhodnocením
Ze 197 pacientů s uzlinou zjištěnou po vydání pokynů Fleischnerovy společnosti v roce 2005 se 45 % dostalo péče, která nebyla v souladu s pokyny, včetně nadhodnocení u 18 % a podhodnocení u 27 %. Nadhodnocení bylo nepřímo úměrné výchozí velikosti uzliny (44 % u uzlin ≤ 4 mm, 15 % u uzlin 5-8 mm a 11,4 % u uzlin > 8 mm, P = .001). Doporučení radiologů byla obvykle v souladu s pokyny (81 %); jinak častěji doporučovali intenzivnější (16 %) vs. méně intenzivní (2 %) hodnocení.
Při multivariační analýze zahrnující více faktorů spojených s více či méně intenzivní péčí ve srovnání s guidelines při bivariační analýze byla nejsilnějším prediktorem péče nekonzistentní s guidelines nevhodná doporučení radiologů (relativní riziko pro nadhodnocení = 4,6, P < .001; RR pro podhodnocení = 4,3, P < .001). Zjištění uzlin na CT oproti rentgenovému snímku bylo rovněž spojeno se zvýšeným rizikem nadhodnocení (RR = 1,7, P = .02) a přijetí péče ve více než jednom zařízení (RR = 2,0, P < .001) a zjištění uzlin během hospitalizace nebo předoperační návštěvy (RR = 1,6, P = .03) byly rovněž spojeny se zvýšeným rizikem podhodnocení.
Závěr vyšetřovatelů: „Hodnocení plicních uzlin je často v rozporu s pokyny, včetně případů bez vyšetření a jiných s prodlouženým sledováním nebo zbytečnými postupy, které mohou způsobit škodu. Před širokým zavedením screeningu rakoviny plic je třeba zavést systémy pro zlepšení kvality (např. sladění doporučení radiologů s pokyny a usnadnění komunikace mezi poskytovateli).“
Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, z Center for Healthcare Organization and Implementation Research, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, je odpovídající autorkou článku v JAMA Internal Medicine.
Studii podpořila společnost Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development a z prostředků White River Junction VA Medical Center, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital a Portland VA Medical Center.
Obsah tohoto příspěvku nebyl přezkoumán American Society of Clinical Oncology, Inc. (ASCO®) a nemusí nutně odrážet myšlenky a názory ASCO®.