Přemostění myokardu u dospělých

Prezentace případu

Šestašedesátiletý veslař s anamnézou hypertenze a dyslipidemie se prezentoval námahovou bolestí na hrudi a palpitacemi. Popíral příznaky nebo omezení při činnostech denního života. Denně se věnoval intenzivnímu cvičení a jeho cílem bylo pokračovat v dosavadním cvičebním režimu bez cvičebních omezení.

Podstoupil zátěžový test s maximální námahou, který prokázal narůstající komorovou ektopii a průběhy nesetrvalé komorové tachykardie (NSVT) při vyšší zátěži (obr. 1). Echokardiografické vyšetření odhalilo normální ejekční frakci levé komory (LVEF) 65 % s koncovým diastolickým rozměrem levé komory 50 mm a tloušťkou septa a zadní stěny 12 mm, resp. 11 mm.

Obrázek 1

Byl odeslán na koronarografické vyšetření (video 1) a podstoupil intrakoronární infuzi dobutaminu (video 2), která reprodukovala jeho příznaky bolesti na hrudi a palpitace, ty korelovaly se salvami komorové tachykardie.

Video 1

Video 2

Myokardiální přemostění

Myokardiální přemostění vzniká, když část epikardiální koronární tepny má intramuskulární průběh a je tunelována pod ležící svalový most.1 Tato vrozená koronární anomálie vede k systolické kompresi tunelované části koronární tepny a ve většině případů zůstává klinicky němá. Ačkoli může být postižena kterákoli epikardiální tepna, nejčastěji dochází k přemostění středního segmentu levé přední sestupné tepny (LAD).2

Prevalence myokardiálních mostů se značně liší v závislosti na technice použité k identifikaci anomálie. Prevalence v pitevních studiích byla uváděna až 86 %,3 přičemž průměrná hodnota 25 % je podobná jako při novějších hodnoceních pomocí koronarografické počítačové tomografie (CCTA).4 Naproti tomu prevalence přemostění myokardu uváděná při koronarografickém vyšetření je nižší než v pitevních a CCTA studiích a pohybuje se od 0,5 do 16 % a při použití provokačního vyšetření zůstává ≤ 40 %.3 U dospělých s hypertrofickou kardiomyopatií (HCM) je vysoká prevalence (41 %) přemostění myokardu.5 Rozdíly v prevalenci v závislosti na použité diagnostické metodě zdůrazňují důležitost odlišení významného funkčního nálezu od anatomického nálezu.6

Patofyziologie

Existují důkazy o zrychlené tvorbě aterosklerotického plátu, který se vyvíjí proximálně od přemostěného segmentu, ale šetří tunelovaný segment.7 Zvýšení lokálního napětí a roztažení stěny může vyvolat poškození endotelu a přispět k tvorbě proximálního aterosklerotického plátu.7,8 Tento fixovaný proximální plát však pravděpodobně není jediným mechanismem ischemie myokardu u těchto pacientů.6 Pomocí kvantitativní koronarografie po jednotlivých snímcích bylo prokázáno, že komprese cév přemostěných tepen přesahuje do diastoly, což vede ke snížení perfuze koronárních tepen.9,10 Kombinací intrakoronárního dopplerovského měření průtoku a tlaku s koronarografií byl prokázán trvalý pokles diastolického průměru cév a snížená průtoková rezerva u pacientů se symptomatickými přemostěními.7 Vzhledem k tomu je ischemie pravděpodobně vyvolána tachykardií a zvýšenou kontraktilitou během zátěže nebo cvičení, což má za následek zkrácení diastolické doby plnění koronárních tepen, zhoršení koronárního průtoku a zhoršení systolické a diastolické komprese tepny.3 Patologické studie naznačují, že přemostění cév, které jsou dlouhé a hlubší než 3 mm pod epikardem, představují vysoké riziko srdečních příhod.11

Klinická prezentace

Mosty myokardu jsou spojovány s námahovou anginou pectoris, ischémií myokardu, akutními koronárními syndromy, komorovými arytmiemi, zátěžovou kardiomyopatií a náhlou srdeční smrtí.2 Tyto komplikace jsou však vzácné a většina mostů myokardu je benigní a nemá klinický význam. U dříve asymptomatických pacientů se mohou objevit příznaky s rozvojem diastolické dysfunkce, hypertrofie levé komory, koronárního vazospazmu nebo mikrovaskulární dysfunkce.2 Kromě toho mohou být příznaky a ischemie vyvolány cvičením a tachykardií.

Diagnostika

K vyšetření anatomického a fyziologického významu přemostění myokardu se používá řada diagnostických metod. CCTA může být cenným nástrojem pro posouzení anatomie myokardu a může poskytnout strukturální informace o myokardiálních můstcích. K posouzení funkčního významu nálezů na CCTA je však nutné provést následná vyšetření. Proto se běžně využívá koronarografie, která poskytuje strukturální a funkční posouzení přemostění. Typické nálezy zahrnují systolické zúžení nebo „dojití“ epikardiální tepny a fenomén „step down-step up“, který pomáhá identifikovat tunelovaný segment. Pokud angiografická diagnóza zůstává nejistá, ukázalo se, že intravaskulární ultrazvuk (IVUS) je při detekci přemostění lepší.6 K lepšímu posouzení fyziologického dopadu přemostění myokardu lze využít frakční průtokovou rezervu (FFR). Vzhledem k patofyziologii se dává přednost provokaci dobutaminem před adenosinem a místo střední FFR by se mělo měřit diastolické měření FFR.12,13 Navíc lze využít intrakoronární nitroglycerin, který zvýrazní systolické zúžení přemostěného segmentu, protože vazodilatuje přilehlé nepřemostěné koronární segmenty.14

Léčba

Důkazy o medikamentózní léčbě přemostění myokardu jsou omezené. Nitráty jsou kontraindikovány, protože mohou zvýraznit systolickou kompresi přemostěného segmentu vazodilatací přilehlých nepřemostěných koronárních segmentů a zhoršit symptomy.6 Blokátory kalciových kanálů mohou být prospěšné, pokud je přítomen vazospasmus. Předpokládá se, že beta-blokátory zmírňují hemodynamické poruchy snížením vrcholové srdeční frekvence, prodloužením diastolické doby plnění a snížením kontraktility a komprese tepny.15 V důsledku toho se běžně používají jako léky první volby u pacientů se symptomy.

Perkutánní koronární intervence (PCI) pro přemostění refrakterní na medikamentózní léčbu byla poprvé popsána v roce 1995.16 Původně se předpokládalo, že vyřeší hemodynamické abnormality a symptomy, ale PCI pro přemostění myokardu vedla k vysoké míře revaskularizace cílové léze6 a k obavám z fraktury stentu, trombózy stentu a perforace koronárního řečiště. Užitečnost tohoto přístupu je tedy velmi omezená a nedoporučuje se.

Dva nejčastější chirurgické přístupy jsou koronární bypass (CABG) a chirurgická myotomie. Vzhledem k obavám ze selhání štěpu se zdá, že CABG je nejpřínosnější u dlouhých (>25 mm) nebo hlubokých (>5 mm) myokardiálních můstků.2 V případě absence dlouhých nebo hlubokých můstků by se měla zvážit chirurgická myotomie. Chirurgická myotomie zahrnuje resekci překrývajících svalových vláken myokardiálního mostu a bylo prokázáno, že zvyšuje průtok krve koronárním řečištěm a odstraňuje symptomy.6

Specifické úvahy u sportovců

Vzhledem k vzácnosti srdečních příhod navzdory vysoké prevalenci myokardiálních můstků při pitvě a studiích CCTA by poskytovatelé měli být opatrní při přisuzování srdečních příznaků u sportovců myokardiálnímu můstku.17 To může platit zejména u mistrů sportovců, kteří se účastnili závodního sportu po léta bez příhod a přežili zkoušku časem. Hypertenze a s ní spojený rozvoj hypertrofie levé komory však mohou zvýšit koronární kompresi a snížit koronární mikrovaskulární rezervu a poskytnout potenciální vysvětlení, proč se člověk může stát symptomatickým v pozdějším věku.2

Současná doporučení naznačují, že sportovci s myokardiálním přemostěním a bez průkazu ischemie během zátěžového testu při maximální námaze se mohou účastnit všech soutěžních sportů.11 U symptomatických sportovců může být účinné nasazení beta-blokátorů ve spojení s pravidelným zátěžovým testováním k posouzení účinnosti. Intenzivní cvičení však může zvýšit riziko nežádoucích srdečních příhod u osob se symptomatickým přemostěním myokardu a dokumentovanou ischémií, a proto může být u sportovců, kteří se chtějí vrátit k plné účasti na soutěžích, výhodný chirurgický přístup. Nakonec, při absenci klinických studií, které by byly vodítkem pro optimální léčebný plán, se doporučuje společný přístup při rozhodování.

Případ sledování

U našeho pacienta byl zjištěn hemodynamicky významný střední most myokardu LAD se 75% stenózou během systoly v klidových podmínkách. Vzhledem k jeho cíli vrátit se k intenzivnímu tréninku bez omezení a jasnému průkazu ischemie při infuzi dobutaminu mu bylo doporučeno podstoupit chirurgickou myotomii. Zákrok snášel dobře. Opakované zátěžové testy odhalily přiměřenou kardiovaskulární odpověď na cvičení bez komorové ektopie, ischemie nebo bolesti na hrudi. Zůstává asymptomatický a je sledován bez omezení cvičení.

1. Angelini P, Velasco JA, Flamm S. Coronary anomalies: incidence, pathophysiology, and clinical relevance. Circulation 2002;105:2449-54.
2. Corban MT, Hung OY, Eshtehardi P, et al. Myocardial bridging: contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies. J Am Coll Cardiol 2014;63:2346-55.
3. Möhlenkamp S, Hort W, Ge J, Erbel R. Update on myocardial bridging. Circulation 2002;106:2616-22.
4. Konen E, Goitein O, Sternik L, Eshet Y, Shemesh J, Di Segni E. The prevalence and anatomical patterns of intramuscular coronary arteries. J Am Coll Cardiol 2007;49:587-93.
5. Basso C, Thiene G, Mackey-Bojack S, Frigo AC, Corrado D, Maron BJ. Myokardiální přemostění, častá součást fenotypu hypertrofické kardiomyopatie, postrádá systematický vztah k náhlé srdeční smrti. Eur Heart J 2009;30:1627-34.
6. Lee MS, Chen C-H. Myokardiální přemostění: aktuální přehled. J Invasive Cardiol 2015;27:521-8.
7. Klues HG, Schwarz ER, vom Dahl J, et al. Disturbed intracoronary hemodynamics in myocardial bridging: early normalization by intracoronary stent placement. Circulation 1997;96:2905-13.
8. Ge J, Erbel R, Görge G, Haude M, Meyer J. High wall shear stress proximal to myocardial bridging and atherosclerosis: intracoronary ultrasound and pressure measurements. Br Heart J 1995;73:462-5.
9. Ge J, Erbel R, Rupprecht HJ, et al. Comparison of intravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging. Circulation 1994;89:1725-32.
10. Erbel R, Rupprecht H-J, Ge J, Gerber T, Görge G, Meyer J. Coronary artery shape and flow changes induced by myocardial bridging: assessment by intravascular ultrasound. Echocardiography 1993;10:71-7.
11. Thompson PD, Myerburg RJ, Levine BD, Udelson JE, Kovacs RJ. Doporučení pro způsobilost a diskvalifikaci závodních sportovců s kardiovaskulárními abnormalitami: Task Force 8: ischemická choroba srdeční: vědecké prohlášení American Heart Association a American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2406-11.
12. Escaned J, Cortés J, Flores A, et al. Importance of diastolic fractional flow reserve and dobutamine challenge in physiologic assessment of myocardial bridging. J Am Coll Cardiol 2003;42:226-33.
13. Hakeem A, Cilingiroglu M, Leesar MA. Hemodynamické a intravaskulární ultrazvukové hodnocení přemostění myokardu: paradox frakční průtokové rezervy s dobutaminem versus adenosin. Catheter Cardiovasc Interv 2010;75:229-36.
14. Hongo Y, Tada H, Ito K, Yasumura Y, Miyatake K, Yamagishi M. Augmentation of vessel squeezing at coronary-myocardial bridge by nitroglycerin: study by quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound. Am Heart J 1999;138:345-50.
15. Schwarz ER, Klues HG, vom Dahl J, Klein I, Krebs W, Hanrath P. Functional, angiographic and intracoronary Doppler flow characteristics in symptomatic patients with myocardial bridging: effect of short-term intravenous beta-blocker medication. J Am Coll Cardiol 1996;27:1637-45.
16. Stables RH, Knight CJ, McNeill JG, Sigwart U. Coronary stenting in the management of myocardial ischaemia caused by muscle bridging. Br Heart J 1995;74:90-2.
17. Gowd BMP, Thompson PD. Isolated myocardial bridging and exercise-related cardiac events [Izolované přemostění myokardu a srdeční příhody související se cvičením]. Int J Sports Med 2014;35:1145-50.

    Klinická témata: Akutní koronární syndromy, Arytmie a klinická EP, Srdeční selhání a kardiomyopatie, Invazivní kardiovaskulární angiografie a intervence, Neinvazivní zobrazování, Sportovní a zátěžová kardiologie, Stabilní ischemická choroba srdeční, Základní věda o EP, SCD/komorové arytmie, Intervence a AKS, Intervence a zobrazování, Intervence a strukturální onemocnění srdce, Angiografie, nukleární zobrazování, Sport a cvičení a vrozené srdeční vady a dětská kardiologie, Sport a cvičení a EKG a zátěžové testování, Sport a cvičení a zobrazování, Chronická angina pectoris

    Klíčová slova: Sport, přemostění myokardu, dobutamin, koronarografie, komorové předčasné komplexy, diastola, systola, koronární vazospazmus, zátěžový test, plát, aterosklerotický plát, autopsie, zdvihový objem, prevalence, pracovní zátěž, aktivity denního života, Akutní koronární syndrom, blokátory kalciového kanálu, nitroglycerin, nitráty, koronarografie, perkutánní koronární intervence, hypertrofie, levá komora, konstrikce, patologická, adenosin, rozhodování

    < Zpět na seznam