Abstrakt
Odůvodnění. Existuje několik různých technik řešení bolesti a postižení způsobených izolovaným postižením nervových kořenů. Nedostatečná dekomprese bederního foramen může vést k syndromu neúspěšné operace zad. Agresivní léčba však často způsobuje nestabilitu páteře nebo může pro dosažení uspokojivých výsledků vyžadovat fúzi. Popisujeme novou techniku dekomprese bederního nervového kořene a demonstrujeme její účinnost při úlevě od radikulárních symptomů. Metody. U pacientů s bederní foraminální stenózou byla provedena částečná facetektomie odstraněním mediální části horní facety. V letech 2001-2010 podstoupilo tento zákrok 47 pacientů. K zákroku byli způsobilí ti, u nichž se projevila neurogenní klaudikace bez instability páteře nebo stenózy centrálního kanálu a u nichž selhala konzervativní léčba. U každého pacienta byla zaznamenána funkční úroveň. Tito pacienti byli sledováni v průměru 3,9 roku, aby bylo možné vyhodnotit výsledky. Výsledky. U 27 ze 47 pacientů (57 %) nebyla zaznamenána žádná bolest zad a žádné funkční omezení. Osm ze 47 pacientů (17 %) uvádělo středně silné bolesti, ale neměli žádná omezení. U šesti ze 47 pacientů (13 %) přetrvávaly degenerativní příznaky. Pět ze 47 pacientů (11 %) vyžadovalo další operaci. Závěry. Parciální facetektomie je účinným prostředkem k dekompresi bederního nervového kořene, aniž by způsobila nestabilitu páteře.
1. Úvod
Laterální stenóza míšního kořene je častý stav, který se vyskytuje u 8 až 11 % chirurgických případů bederního degenerativního onemocnění . Při bederní spondylóze může hypertrofie horních faset, vybočení ligamentum flavum, vyklenutí disku, protruze anulus fibrosus a tvorba osteofytů vést k impedanci vystupujícího nervového kořene . Snížení výšky meziobratlové ploténky může také způsobit zúžení nervového otvoru a je často etiologií bederních radikulárních příznaků.
Impingement je také uváděn jako příčina syndromu neúspěšné operace zad v důsledku nerozpoznané nebo případně neadekvátní léčby foraminální stenózy . Jedná se tedy o důležitou patologii, kterou je třeba rozpoznat jak klinicky, tak radiograficky při léčbě pacienta s radikulární bolestí.
Preferovaná chirurgická léčba ke zmírnění komprese na vystupující nervový kořen nebyla stanovena. Bylo popsáno několik různých technik „dekomprese“ foramen včetně foraminotomie, facetektomie, parciální pedikulektomie, fúze, distrakční instrumentace a zadní bederní mezitělové fúze. Uvádíme použití parciální facetektomie u bederní foraminální stenózy.
Indikace pro tento postup zahrnují pacienty bez nestability nebo centrální stenózy kanálu. Použití tohoto postupu je vyloučeno u pacientů s přidruženou centrální nebo laterální stenózou. Používá se pouze v případě izolované foraminální stenózy u pacientů s bederní radikulopatií nereagující na neoperační léčbu. Kromě toho jsou pro tuto techniku nejvhodnější facetové klouby, které mají laterální translaci naznačující základní jemnou nestabilitu, nebo facety, které jsou horizontálně orientované. Za těchto okolností může tento postup poskytnout adekvátní dekompresi k řešení výrazných bolestí nohou a parestezií, které selhaly při konzervativní léčbě.
2. Operační technika
Foraminální prostor je vymezen tělem obratle, kloubními fasetami a ligamentum flavum (obr. 1). Paramediální (Wiltseho) přístup je nejvhodnější pro jednostranné i oboustranné stenózy. V případě oboustranného onemocnění se provádějí dva paramediální řezy. Použití tohoto přístupu umožňuje zobrazení facetových kloubů pod úhlem 45 stupňů, což tuto techniku usnadňuje. Wiltseho přístup vyžaduje, aby chirurg provedl disekci mezi svalovými bříšky, aby si mohl prohlédnout facetové klouby a měl přímý přístup ke kloubní linii. Je třeba dbát na minimální poškození svalové vrstvy. Poté se nařízne pouzdro nad horní částí vzestupné (horní) facety. Pedikl se palpuje zubním nástrojem, aby bylo možné rozpoznat a vymezit hranici resekce facet bez poranění pediklu (obrázky 2 a 3). K osteotomii horní části fasety se použije stiletový osteotom (obrázky 4 a 5). Je důležité, aby se stiletto mírně sklánělo mediálně, aby byla resekce omezena na kloubní pouzdro a byl chráněn nervový kořen. Po odříznutí kosti lze zavést zahnutou kyretu, která vytáhne a odstraní kostní úlomky. Hemostázy lze dosáhnout bipolární kauterizací. Poté lze kuličkovým hrotem palpovat foramen a posoudit zbývající příčiny stenózy. Rozšíření foramen lze dosáhnout použitím Kerrisonova rongeuru, kterým se odříznou vyčnívající okraje dolní facety a odstraní se připojené nadbytečné ligamentum flavum. Předoperační a pooperační snímky z CT vyšetření lze vidět na obrázcích 6 a 7.
Zobrazení anatomie bederní páteře. Lze identifikovat hranice foraminálního prostoru.
Plánovaná částečná resekce vzestupné facety.
Zubní nástroj zavedený k palpaci pediklu před osteotomií.
Osteotom provádějící bederní parciální facetektomii.
Neuroforamen po resekci kosti.
Obrázek axiálního CT vyšetření prokazující foraminální stenózu a plánovanou resekci kosti.
Pooperační axiální CT snímek na úrovni facetového kloubu demonstrující částečné odstranění vystupujících faset.
3. Materiál a metody
Retrospektivně bylo přezkoumáno 47 pacientů, kteří podstoupili parciální facetektomii bederní páteře pro foraminální stenózu v letech 2001-2010. Před operací byli všichni pacienti klinicky zhodnoceni a byli identifikováni pacienti s radikulárními příznaky. Radikulopatie byla definována jako bolest po distribuci nervových kořenů, která se zhoršovala při stání a chůzi (neurogenní klaudikace).
Pacienti uváděli omezení aktivity a nemožnost účastnit se rekreačních sportů. Ze 47 pacientů jich 28 nebylo schopno pracovat a byli v pracovní neschopnosti po dobu 2 až 28 měsíců. Při fyzikálním vyšetření vykazovali svalovou slabost bez atrofie a také snížené reflexy. Před operací byl rovněž získán elektromyelogram (EMG), který potvrdil známky radikulopatie.
Před zvažovanou operací byla u všech pacientů používána konzervativní opatření a neinvazivní rehabilitační cvičení v průměru po dobu 12 týdnů. Úroveň stenózy byla ve většině případů identifikována jako L4-L5, ve 3 případech jako L3-L4 a ve 2 případech jako L5-S1.
Vyloučovací kritéria pro tuto studii spočívala v předchozím chirurgickém zákroku, nestabilitě bederní páteře dokumentované na snímcích flexe/extenze a centrální stenóze kanálu.
4. Výsledky
Soubor tvořilo 32 žen a 15 mužů s průměrnou dobou sledování 3,9 roku (rozmezí 2,5 až 12 let). Průměrný věk v době operace byl 59 let (rozmezí 47 až 79 let). Informace o následném sledování byly získány u 46 ze 47 pacientů; jeden pacient se po operaci nevrátil k dalšímu hodnocení. U 27 pacientů nebyla zaznamenána žádná bolest zad a obnovila se jejich běžná úroveň aktivity včetně rekreačního sportu a práce na plný úvazek. Osm pacientů mělo občasné středně silné bolesti zad; jejich bolesti však nevyžadovaly užívání analgetik a byli také schopni vrátit se do práce na plný úvazek. U šesti pacientů došlo po průměrně 5,6 letech k další degeneraci, ale nevyhledali další léčbu. Pět pacientů podstoupilo druhou operaci za účelem dodatečné dekomprese a fúze.
5. Diskuse
Spinální stenóza je široký pojem, který zahrnuje všechny útvary, které zmenšují prostor dostupný pro míchu v páteřním kanálu. Podle Postacchiniho , lze rozlišit tři formy degenerativní bederní spinální stenózy. Centrální stenóza označuje stenózu centrální části páteřního kanálu, která často zahrnuje i postranní rohy. Laterální stenóza však zahrnuje průběh nervového kořene od thekálního vaku ke vstupu do meziobratlového otvoru. Foraminální stenóza je poslední kategorií a je způsobena zúžením neuroforamen. Možnosti léčby a chirurgické intervence závisí na lokalizaci patologie a musí být zváženy, aby byl výsledek uspokojivý.
Jenis a An vysvětlili patoanatomii foraminální stenózy. Bederní spondylóza vede ke ztrátě výšky meziobratlové ploténky a foraminální stenóze prostřednictvím přední a horní migrace horní facety. S poklesem výšky meziobratlové ploténky se zmenšuje předozadní rozměr neuroforamen. Kromě toho hypertrofie ligamentum flavum a tvorba osteofytů zhoršuje kompresi. Kraniokaudální rozměr může být ohrožen osteofyty obratlové ploténky, vyklenutím annulus fibrosus nebo hernií disku. Kombinace výše uvedených degenerativních změn způsobuje obvodové zúžení prostoru pro vystupující nervový kořen, což může vést k bolestem zad a radikulárním příznakům. Při řešení foraminální stenózy jsme prokázali slibné výsledky použitím parciální facetektomie.
Výhodou námi popsané techniky je, že zachovává stabilitu páteře. Velkou část stability bederní páteře zajišťuje přední anulus fibrosus a také přední podélný vaz. Haher a kol. prokázali, že tyto struktury jsou klíčem k zachování rigidity, zejména v extenzi . Zdá se však, že rozhodující význam pro udržení rotační stability mají facetové klouby. Na rozdíl od úplné facetektomie není při provedení mediální parciální facetektomie ohrožena stabilita segmentu . Pokud je vyloučena preexistující nestabilita, lze parciální facetektomii bezpečně provést bez nutnosti fúze nebo instrumentace.
Fúze je obvykle indikována při předoperační nestabilitě nebo deformitě, nestabilitě způsobené intraoperačně nebo přidružené bolesti dolní části zad způsobené degenerativním onemocněním disku. Fúze lze dosáhnout několika různými technikami včetně mezitělové fúze, transpedikulární instrumentované posterolaterální fúze a posterolaterální fúze in situ. Instrumentace může být použita k použití distrakční síly ke zvětšení velikosti neuroforamen. Je však třeba dbát na to, aby nedošlo ke změně přirozené bederní lordózy.
V literatuře byly popsány příbuzné techniky s dobrými výsledky. Ahn a kol. popsali posterolaterální perkutánní endoskopickou techniku, při níž byl do neuroforamen zaveden endoskop a k podříznutí převislé horní facety byl použit kostní výstružník. K odstranění zbytků vazivového materiálu byl rovněž použit laser. S touto technikou jsou však spojena potenciální rizika. Za prvé, laser pravděpodobně neodstraní všechny kostní úlomky, což vede k neúplné dekompresi. Laser také může zničit část anulus fibrosus a zanechat otevřený portál, kterým může dojít k vytlačení materiálu meziobratlové ploténky. A konečně, teplo generované laserem může být příčinou iatrogenního poškození nervů. Další techniku popsal Hejazi et al. Uvádějí kombinovaný transartikulární laterální a mediální přístup s využitím mikroskopické asistence pro částečnou facetektomii. Náš popis však ukazuje, že podobné dekomprese lze dosáhnout pomocí tradičního přístupu a instrumentace.
Ačkoli uvádějí jinou techniku, Tender et al. mají podobný cíl – zajistit adekvátní foraminální dekompresi bez destabilizace páteře. V jejich přístupu je provedena jednostranná resekce pars interarticularis. Jejich biomechanická studie neprokázala žádný významný rozdíl v rotační stabilitě po jednostranné resekci pars interarticularis. Jejich studie však byla omezena tím, že existovala možnost kontralaterálních zlomenin, a hodnotili pouze stabilitu páteře v akutním stavu. Při větším zatížení kontralaterálního pars , může zlomenina potenciálně vést k nestabilitě, spondylolistéze a dalším degenerativním změnám.
Parciální facetektomie je bezpečná a účinná operační technika pro bederní foraminální stenózu využívající standardní přístup a nezpůsobující sekundární nestabilitu páteře. Dlouhodobé sledování ukazuje trvalé klinické zlepšení symptomů.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
.