Pleurální efuze Ošetřovatelské diagnózy Intervence a plány péče

Pleurální efuze NCLEX Review Plány péče

Nursing Study Guide on Pleural Effusion

Pleura je pár tenkých blan, které lemují vnitřní stranu hrudní stěny.

Tvoří vrstvu, která obaluje celý povrch plic. V tomto pohrudničním prostoru se nachází malé množství tekutiny, která pomáhá při dýchání tím, že umožňuje plynulé klouzání plic.

Neobvyklé zvýšení množství tekutiny v pohrudničním prostoru však vyústí ve stav nazývaný pleurální výpotek.

Pleurální výpotek, pokud se neléčí, bude bránit normálnímu dýchání a mohl by tak ohrozit život.

Drenáž této nadbytečné tekutiny je nezbytná, přesto by léčba příčiny byla také prioritní, aby se předešlo budoucím epizodám pleurálního výpotku.

Příznaky a symptomy pleurálního výpotku

Pacient nemusí mít příznaky a symptomy pleurálního výpotku. Někdy je pleurální výpotek objeven náhodně, někdy při náhodném rentgenovém vyšetření hrudníku pro jiné onemocnění.

Je-li však pleurální výpotek středně velký nebo masivní, lze pozorovat následující příznaky a symptomy:

• Dyspnoe – dušnost nebo namáhavé dýchání
• Pleuritická bolest nebo pleuritida – bolest na hrudi, zejména při hlubokém dýchání
• Horečka
• Sucho, neproduktivní kašel
• Ortopnoe – neschopnost správně dýchat, pokud nesedíte rovně nebo nestojíte

Příčiny a rizikové faktory pleurální efuze

Přebytek tekutiny v pleurálním prostoru může být buď exsudativní (bohatý na bílkoviny), nebo transsudativní (chudý na bílkoviny).

1. Exsudativní pleurální výpotek. Ty jsou charakteristicky důsledkem zánětlivého procesu pohrudnice a/nebo snížené drenáže lymfy. Mechanismy vzniku exsudativních výpotků zahrnují otok pleury, migraci zánětlivé tekutiny do peritoneálního prostoru, změněnou absorpční schopnost pleurální tkáně a/nebo sníženou průchodnost kapilární stěny. Nejčastějšími příčinami exsudativních pleurálních výpotků jsou:

• Pneumonie
• Rakovina
• Plicní embolie
• Onemocnění ledvin
• Zánětlivé onemocnění

• Transsudativní pleurální výpotky. Ty jsou obvykle důsledkem nerovnováhy mezi onkotickým a hydrostatickým tlakem, což způsobuje posun tělesných tekutin do třetího prostoru. Transsudativní výpotky jsou obvykle ultrafiltráty plazmy vytlačené z pleury v důsledku těchto nerovnováh hrudního tlaku. Jiné mechanismy poškození však mohou zahrnovat pohyb tekutiny z peritoneální dutiny směrem nahoru nebo iatrogenní povahu (např. chybně zavedený centrální žilní katétr). Pleurální výpotek, který má transsudativní charakter, je většinou způsoben:

• Srdeční selhání
• Plicní embolie
• Kiróza
• Po operaci otevřeného srdce
• Autoimunitní onemocnění
• Krvácení (v důsledku úrazu hrudníku)
• Tuberkulóza a jiné vzácné infekce

Protože pleurální výpotky jsou známkou jiného onemocnění, se jedná o rizikové faktory základního onemocnění.

Závažnost pleurálního výpotku závisí na jeho primární příčině a také na tom, jak závažně je postiženo dýchání.

Dva faktory, které je třeba vzít v úvahu, jsou léčba základní příčiny a pravděpodobné mechanické problémy ventilace.

Komplikace pleurálního výpotku

Pleurální výpotek je závažný stav a může vést k rozvoji určitých komplikací.

1. Plicní dysfunkce. Vzhledem k tomu, že pleurální prostor má normálně malé množství tekutiny, může mít tento nadbytek překážku s normálním fungováním plic. To ztíží dýchání, omezí přirozenou expanzi plic a způsobí tak dušnost. Kromě toho může nahromaděný vzduch v pohrudnici působit zvýšený hrudní tlak, což vede k bolesti na hrudi.
2. Empyém. V důsledku nahromadění přebytečné tekutiny může vzniknout lokalizovaná infekce zvaná empyém, která způsobí další komplikace.

Všechny tyto stavy mohou vyvolat závažné dýchací potíže a následně dát vzniknout život ohrožující situaci, která si vyžádá okamžité a pokročilé zajištění dýchacích cest a okysličení.

Diagnostika pleurálního výpotku

Diagnózu pleurálního výpotku lze stanovit pouze na počátku pomocí fyzikálního vyšetření (zejména auskultace) a poté potvrdit pomocí následujících zobrazovacích postupů:

1. Rentgen hrudníku – může se na snímku jevit jako bílé skvrny
2. CT vyšetření – zobrazí podrobnější obraz včetně plicních struktur
3. Ultrazvuk – řízený zvukovými vlnami, tento postup může přibližně určit množství a přítomnost nadbytečné tekutiny v pleurálním prostoru

Léčba pleurálního výpotku

Léčba pleurálního výpotku se zaměřuje na základní onemocnění a závažnost respiračních komplikací. Léčba může být individuální a může zahrnovat jednu nebo více z následujících možností:

1. Léčba základní příčiny. Příkladem mohou být diuretika při městnavém srdečním selhání.
2. Thorakentéza. Jedná se o punkci a vypuštění přebytečné tekutiny z pleurálního prostoru.
3. Trubičková torakostomie. Tento postup zahrnuje torakentézu a umístění drenážní trubičky do pleurálního prostoru k odvedení přebytečné tekutiny. Může trvat několik dní, než je hadička odstraněna.
4. Pleurální drén. Tento postup zahrnuje dlouhodobý drén pro chronický pleurální výpotek.
5. Pleurodéza. Tento postup spočívá v aplikaci dráždivé látky do pohrudničního prostoru, která způsobí zánět, a tím spojí pohrudnici a hrudní stěnu při jejich hojení dohromady.
6. Chirurgický zákrok. U výpotků, které se nezmírní drenáží nebo sklerotizací pleury, může být opodstatněný chirurgický zákrok, který se dělí na dva:
7. Videoasistovaná torakochirurgie (VATS) – minimálně invazivní zákrok zahrnující 1 až 3 malé řezy pod kontrolou dalekohledu a zavedení sklerotizačního prostředku k zabránění hromadění pleurálního výpotku
8. Tradiční torakotomie (otevřená hrudní chirurgie) – provádí se přes 6-8 řezů do hrudní dutiny k evakuaci infikované tkáně a odstranění fibrózních nánosů způsobujících pleurální výpotek.

Plán ošetřovatelské péče při pleurálním výpotku

Plán ošetřovatelské péče 1

Ošetřovatelská diagnóza: Akutní bolest související se zánětem a otokem pohrudnice sekundárně způsobeným pleurálním výpotkem, o čemž svědčí náhlá a silná bolest na hrudi, hodnocení bolesti 10 z 10 na stupnici bolesti, strážní příznak na hrudi, podrážděnost, zhoršující se bolest při nádechu.

Žádoucí výsledek: Pacient bude při propuštění hlásit snížení úrovně bolesti na 0

Intervence	Zdůvodnění
Ohodnotit u pacienta pomocí stupnice hodnocení bolesti od 0 do 10 intenzitu, jakož i charakteristiku a umístění bolesti (ostrá, tupá, drtivá atd.)	Pomoci při stanovení přesné diagnózy a léčbě základní příčiny bolesti.
Podávat předepsané léky proti bolesti a vyhodnocovat odpověď nejméně 30 minut po podání léku.	S cílem zmírnit bolest a sledovat účinnost farmakologické úlevy od bolesti.
Poučit pacienta o hlubokých dechových cvičeních a relaxačních technikách.	Hluboká dechová cvičení mohou zabránit neefektivnímu povrchnímu dýchání, které je běžnou reakcí pacienta, který má pleuritickou bolest. Relaxační techniky zmírňují stres a snižují energetické nároky.
Pomáhejte pacientovi měnit polohy, jak je tolerováno. Pokud je to možné, povzbuzujte pacienta, aby ležel na postižené straně.	Podle teorie Gate Control Theory of Pain mohou nebolestivé vjemy, jako je vyvíjení tlaku ležením na postižené straně, snížit vnímání bolesti.

Plán ošetřovatelské péče 2

Ošetřovatelská diagnóza: Neefektivní způsob dýchání související s exsudativním pleurálním výpotkem, o čemž svědčí dušnost a kašel, zvýšená bolest při nádechu, namáhavé dýchání, saturace kyslíkem 89 % a dechová frekvence 30 cpm

Žádoucí výsledek:

Intervence	Zdůvodnění
Vyhodnoťte životní funkce pacienta a charakteristiky dýchání nejméně každé 4 hodiny.	Pomáhat při stanovení přesné diagnózy a sledovat účinnost léčby.
Podávat předepsaná antibiotika.	Léčit bakteriální infekci, pokud je tato příčinou pleurálního výpotku pacienta.
Podávejte předepsanou kyslíkovou terapii.	Pro zlepšení okysličení organismu se snažte dosáhnout cílové úrovně saturace kyslíkem (obvykle nad 96 %).
Zvedněte hlavu lůžka.	Zvednutí hlavy pomáhá zlepšit roztažnost plic, což umožňuje pacientovi účinněji dýchat.
Připravte pacienta na operaci podle pokynů.	Pleurální výpotek lze řešit zavedením pleurálního drénu, provedením pleurodézy, VATS nebo torakotomie.

Plán ošetřovatelské péče 3

Ošetřovatelská diagnóza: Nesnášenlivost aktivity související s akutní bolestí sekundární k pleurálnímu výpotku, o čemž svědčí skóre bolesti 10 z 10, únava, nezájem o ADL kvůli bolesti, dušnost a ortopnoe, verbalizace únavy a generalizovaná slabost

Žádoucí výsledek: Pacient prokáže aktivní účast na nezbytných a žádoucích aktivitách a prokáže zvýšení úrovně aktivity.

Intervence	Odůvodnění
Zhodnoťte pacientovy aktivity denního života, jakož i skutečná a vnímaná omezení fyzické aktivity. Zeptejte se na jakoukoli formu cvičení, kterou dříve prováděl nebo kterou by chtěl vyzkoušet.	Vytvořit základní úroveň aktivity a psychického stavu v souvislosti s akutní bolestí, únavou a intolerancí aktivity.
Podporovat postupnou aktivitu prostřednictvím sebeobsluhy a cvičení podle tolerance. Vysvětlete potřebu omezit sedavé činnosti, jako je dlouhodobé sledování televize a používání sociálních médií. Střídejte období fyzické aktivity s 60-90 minutami nerušeného odpočinku.	Postupně zvyšovat toleranci pacienta k fyzické aktivitě. Zabránit spuštění akutní bolesti tím, že pacientovi umožníte, aby určil tempo aktivity oproti odpočinku.
Před cvičením/fyzickou aktivitou podávejte analgetika podle předpisu. Naučte hluboká dechová cvičení a relaxační techniky. Zajistit dostatečné větrání místnosti.	Před cvičením poskytnout úlevu od bolesti. Umožnit pacientovi relaxaci při odpočinku a usnadnit účinné zvládání stresu. Umožnit dostatečné okysličení vzduchu v místnosti.
Podle potřeby odkázat pacienta na fyzioterapeutický / ergoterapeutický tým.	Zajistit specializovanější péči o pacienta ve smyslu pomoci mu získat jistotu při zvyšování každodenní fyzické aktivity.

Další možné ošetřovatelské diagnózy:

• Hypertermie
• Únava
• Úzkost související s pleuritickou bolestí
• Nedostatečné znalosti

Ošetřovatelská literatura

Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Makic, M. B., Martinez-Kratz, M. R., & Zanotti, M. (2020). Příručka ošetřovatelských diagnóz: An evidence-based guide to planning care (Průvodce plánováním péče založený na důkazech). St Louis, MO: Elsevier. Koupit na Amazonu

Gulanick, M., & Myers, J. L. (2017). Plány ošetřovatelské péče: Diagnoses, interventions, & outcomes (Diagnózy, intervence, &výsledky). St Louis, MO: Elsevier. Koupit na Amazonu

Ignatavicius, D. D., Workman, M. L., Rebar, C. R., & Heimgartner, N. M. (2018). Lékařsko-chirurgické ošetřovatelství: Concepts for interprofessional collaborative care [Koncepty pro interprofesionální spolupráci v péči]. St Louis, MO: Elsevier. Koupit na Amazonu

Silvestri, L. A. (2020). Saunders comprehensive review for the NCLEX-RN exam: Saunders comprehensive review for the NCLEX-RN exam. St. Louis, MO: Elsevier. Koupit na Amazonu

Vyhrazení odpovědnosti:

Prosím, dodržujte pokyny a zásady a postupy svého zařízení.

Lékařské informace na těchto stránkách jsou poskytovány pouze jako informační zdroj a nelze je používat ani se na ně spoléhat pro diagnostické nebo léčebné účely.

Tyto informace nejsou určeny pro vzdělávání sester a neměly by být používány jako náhrada odborné diagnostiky a léčby.

.