Diskuse
Představujeme případ 69leté ženy, u které se projevila hypoglykémie (definovaná sérovou glukózou nižší než 55 mg/dl) , poté co 1 rok držela ketogenní dietu a požívala alkohol. Její projev byl atypický v tom smyslu, že její příznaky byly chronické a nespecifické (únava, mentální zpomalení), když byla její sérová glukóza 39 mg/dl, a byly akutnější (adrenergní), když byla její sérová glukóza 59 mg/dl, přičemž po požití sacharidů došlo k vymizení příznaků v druhém případě, ale ne v prvním.
Nejvýznamnějším rysem ketogenní diety je metabolické dosažení ketózy. Standardní ketogenní dieta má velmi vysoký obsah tuků, 65 až 75 % kalorií pochází z tuků, a nízký obsah sacharidů, 5 až 10 % kalorií pochází ze sacharidů. Většina variant ketogenní diety se pohybuje v rozmezí 20 až 50 g sacharidů denně, ale k zajištění ketózy je nutný maximální příjem 20 g . Fyziologický základ ketogenní diety spočívá v tom, že výrazným omezením příjmu sacharidů klesá hladina BG a inzulínu a tělo reaguje tím, že se uchýlí k syntéze ketolátek. Jaterní oxidací mastných kyselin se acetyl CoA přeměňuje na acetoacetát, kyselinu β-hydroxymáselnou a aceton . β-hydroxymáselnou kyselinu a acetoacetát mohou periferní tkáně metabolizovat na energii, ale aceton nikoli. Ketogenní dieta vznikla na počátku 20. století jako léčba epilepsie, protože bylo zjištěno, že aceton má antikonvulzivní vlastnosti . V nedávné době se studie zabývaly vlastnostmi ketogenní diety jako možnosti hubnutí. Uvedením do stavu ketózy tělo odbourává tuk jako palivo, což může vést k výraznému úbytku hmotnosti. Asociace pro léčbu obezity podpořila nízkosacharidovou dietu jako jednu z možností hubnutí .
Přínosy ketogenní diety byly široce studovány. V jedné studii, která srovnávala nízkosacharidovou a nízkotučnou dietu, nebyl mezi oběma skupinami zjištěn významný rozdíl v úbytku hmotnosti, ale každá z nich byla účinná při dosahování úbytku hmotnosti . Ve studii, v níž obézní dospělí podstoupili 12týdenní ketogenní dietu, byl průměrný úbytek hmotnosti 14 kg . Studie uváděné v literatuře v posledních několika desetiletích se zabývaly také dalšími potenciálními terapeutickými přínosy ketogenní diety, včetně léčby diabetu, syndromu polycystických vaječníků, neurologických onemocnění, rakoviny, zánětu a kardiovaskulárního rizika .
Ketogenní dieta však není bez rizika. Ketogenetická dieta je krátkodobě spojena s nevolností, zvracením, dehydratací a hypoglykémií, zatímco dlouhodobé účinky zahrnují narušení metabolismu lipidů, jaterní steatózu, hypoproteinémii, nedostatek minerálů a nefrolitiázu . Rovněž existuje jen málo údajů o dlouhodobých rizicích držení ketogenní diety po neomezenou dobu . Částečně to může být způsobeno tím, jak náročné je efektivně udržet méně než 20 g sacharidů v denním příjmu. Mezi dosažením stavu ketózy a rozvojem ketoacidózy existuje jemná rovnováha. Výrazně snížený kalorický příjem, nemoc, kojení a dehydratace během ketogenní diety jsou spojeny s rozvojem ketoacidózy . Navzdory popularitě ketogenní diety existuje jen málo kazuistik, které upozorňují na potenciální riziko ketoacidózy, což naznačuje, že se jedná buď o vzácnou komplikaci, nebo je nedostatečně rozpoznána . Jedna kazuistika dokumentuje nediabetickou ketózu spojenou s Atkinsovou dietou a další spojenou s ketogenní dietou během kojení .
Existují četné kontraregulační fyziologické mechanismy, které nás chrání před hypoglykémií během hladovění nebo hladovění, takže hypoglykémie je u normálních jedinců vzácným jevem . Existuje několik zpráv o případech hypoglykémie po ketogenní dietě. V roce 1964 byla publikována série případů zahrnující 8 dětí s „ketotickou hypoglykémií“, kde byl klinický obraz reprodukován „podáváním nízkokalorické ketogenní diety“. Předpokládalo se, že patofyziologický základ souvisí se selháním adaptace na „spalování tuků“ . V jedné zprávě o dětech léčených pro epilepsii ketogenní dietou bylo zjištěno, že přibližně u 28 % z nich se vyvinula hypoglykémie (definovaná v této věkové populaci jako sérová glukóza < 40 mg/dl), přičemž rizikovým faktorem byl mladší věk . Hypoglykémie demaskující inzulinom byla zaznamenána v případě 47letého pacienta po přechodu na ketogenní dietu . U dospělých byla v jedné retrospektivní analýze 11 pacientů popsána možnost použití ketogenní diety při léčbě refrakterního status epilepticus . Refrakterní status epilepticus ustoupil u 73 % subjektů. U tří z 11 pacientů došlo k hypoglykémii (definované sérovou glukózou < 60 mg/dl). Mezi další nežádoucí účinky patřila metabolická acidóza .
Zvláštním detailem u pacienta prezentovaného v této kazuistice je absence typických hypoglykemických příznaků při prezentaci. To vyvolává otázku, zda ketogenní dieta ovlivnila její reakci mozku na hypoglykémii. Důležité práce publikované Cryerem a jeho kolegy v posledních 50 letech popsaly kontraregulační reakce na hypoglykémii a definovaly syndrom autonomního selhání spojeného s hypoglykémií (HAAF) jako neuvědomění si hypoglykémie, kdy jedinci nevnímají neurogenní varovné příznaky hypoglykémie. Vedly se diskuse s argumenty ve prospěch obou možností, zda je tato reakce adaptivní (může chránit před poškozením mozku a srdečními arytmiemi), nebo maladaptivní (v důsledku neschopnosti rozpoznat a zabránit neuroglykopenickým rizikům pro jedince, jako jsou pády, křeče nebo ztráta vědomí) . Pokud jde o specifické účinky ketogenní diety na kontraregulační reakce, nedávná studie na myších ukázala, že u myší krmených ketogenní dietou došlo k otupení uvolňování glukagonu na hypoglykémii, což naznačuje mechanismus zvýšeného rizika hypoglykémie při této dietě . Na druhou stranu bylo zjištěno, že ketogenní dieta chrání před poškozením neuronů vyvolaným hypoglykémií u zvířat i lidí . To může být způsobeno kromě útlumu adrenergních reakcí na hypoglykémii také indukcí molekulárních adaptačních mechanismů při současném zachování kognitivních funkcí . Některé z těchto molekulárních mechanismů zahrnují stabilizaci buněčného metabolismu prostřednictvím zvýšení mozkového ATP a snížení neuronální excitability . Když to shrneme, ketogenní dieta sice může zvyšovat riziko hypoglykémie, ale zdá se, že existují nepřesvědčivé údaje, které naznačují, že tento způsob stravování může otupit některé kontraregulační reakce na hypoglykémii a může také chránit před škodlivými účinky hypoglykémie na mozek, zejména akutně. Je však třeba provést více dlouhodobých studií, aby bylo možné určit chronické účinky hypoglykémie (pokud je přítomna) na fyziologii a funkci mozku.
Pacientka, o které pojednává tato aktuální zpráva, kromě ketogenní diety požívala předtím, než se u ní objevila hypoglykémie, také alkohol. Hypotéza, jak mohla konzumace alkoholu zhoršit její hypoglykémii, by mohla vycházet z fyziologického metabolismu alkoholu. Při normálním metabolismu alkoholu se požitý etanol oxiduje na acetaldehyd a poté na kyselinu octovou pomocí enzymu alkoholdehydrogenázy a nikotinamidadenindinukleotid (NAD+) se redukuje na NADH. Bylo prokázáno, že zvýšený poměr NADH/NAD+ potlačuje jaterní glukoneogenezi a snižuje volnou glukózu, čímž udržuje ketogenezi a hypoglykémii . Informace uvedené v této zprávě by se daly využít k tomu, aby se pacienti na ketogenní dietě vyvarovali konzumace alkoholu, protože by mohl srážet hypoglykémii
.