PMC

Diskuze

Glomusové nádory se obtížně diagnostikují, zejména proto, že jsou často malé a nacházejí se hluboko v konečcích prstů. Společným znakem většiny sérií je dlouhé trvání příznaků před správnou diagnózou a léčbou. V naší sérii byla průměrná prodleva v diagnóze 4 roky. Během této doby pacient trpí bolestmi jak kvůli chybám v diagnóze, tak kvůli tomu, že ostatní lékařská a chirurgická léčba je zbytečná.

Většina pacientů strávila tyto roky návštěvou několika lékařů a dalších zdravotnických pracovníků bez definitivní diagnózy nebo léčebného plánu. Některé z různých specializací, které se podílely na péči o naše pacienty, stejně jako ve většině sérií, zahrnovaly primární péči, dermatologii, neurologii, revmatologii, neurochirurgii, ortopedii a dokonce i alternativní léčbu. Předepsaná vyšetření zahrnovala elektrofyziologická vyšetření, magnetickou rezonanci (MR) krční páteře, počítačovou tomografii krční páteře a ruky, izotopové snímky kostí atd. Mezi doporučené nevhodné léčebné postupy patřily mimo jiné: fyzioterapie, radioterapie, kortizonové injekce, vazodilatační terapie, uvolnění karpálního tunelu, dekomprese loketního nervu, laminektomie, sympatektomie a dokonce amputace; ty jsou běžné i u jiných sérií.

V této sérii byla subunguální lokalizace nádoru zjištěna v 89 % případů. Mezi subunguální léze, na které je třeba při hodnocení těchto pacientů pamatovat, patří benigní solidní tumory (glomus tumor, subunguální exostóza, chondrom měkkých tkání, keratoakantom, hemangiom a lobulární kapilární hemangiom), benigní cystické léze (epidermální a mukoidní cysty) a maligní tumory (spinocelulární karcinom a maligní melanom). Diferenciální diagnóza glomus tumoru, kterou je třeba zvážit, zahrnuje subunguální angioleiomyom, hyperplastická paciniánská tělíska, modré névy, syndrom modrého gumového névu, ekkrinní spiradenom, Kaposiho sarkom, Maffucciho syndrom, neurilemom a žilní malformace.

Radiologicky se glomus tumory jeví buď jako kostní eroze, nebo jako invaze v závislosti na místě vzniku. Vzhledem k pomalu se zvětšujícímu útvaru je přítomen sklerotický lem. V této sérii rentgenové snímky u 15 pacientů ukázaly změny v distální falangě, které se pohybovaly od mírné indentace až po hřebenovitost kůry falangy . Mezi radiologické diferenciální diagnózy patří epidermální inkluzní cysta, enchondrom, chronická osteomyelitida, sarkoidóza, metastatický karcinom, subunguální melanom a osteoidní osteom.

Vysoká rychlost proudění v intra-tumorózních zkratových cévách způsobuje, že tyto léze jsou při barevném dopplerovském zobrazení hypervaskulární, což je nález, který je pro diagnózu specifický. Při použití vysokofrekvenčních sond (15 MHz) může USG pomoci určit přesný vztah nádoru k různým složkám nehtového aparátu a podložní kosti. V této sérii bylo US vyšetření provedeno selektivně ve 4 případech za účelem potvrzení diagnózy a lokalizace léze.

Mezi znaky MR zobrazení považované za diagnostické pro glomus tumor patří střední nebo nízká intenzita signálu na T1 vážených snímcích, výrazná hyperintenzita na T2 vážených snímcích a silné zesílení po injekci kontrastní látky na bázi gadolinia. Bylo prokázáno, že MR zobrazení je vysoce citlivé a odhalí 82 % až 90 % glomusových tumorů na ruce. Negativní zobrazovací vyšetření však nevylučují přítomnost nádoru malých rozměrů a vyšetřování by mělo pokračovat chirurgickou explorací při dobře prokázaném klinickém podezření. Zobrazovací vyšetření MR nebylo v této sérii provedeno u žádného případu.

Léčba glomus tumoru je chirurgická. V různých sériích se míra recidivy pohybovala od 12 % do 33 %. Obecně se má za to, že příznaky, které se objeví znovu během několika dnů až týdnů po operaci, mohou ukazovat na nedostatečnou excizi; naproti tomu příznaky, když se objeví 2 až 3 roky po operaci, mohou ukazovat na mnohočetné nádory. Nelze přehlížet možnost pooperačního neuromu, který je příčinou bolesti. Neměli jsme žádný případ s recidivou symptomů s výjimkou jednoho, u kterého nebyla histopatologicky nalezena žádná specifická léze.

Obvykle se doporučuje transunguální přístup k excizi glomus tumoru, protože poskytuje nejlepší expozici, pokud je léze zcela subunguální. V této sérii byl transunguální přístup použit ve všech případech se subunguálními lézemi. K prevenci deformit nehtů bylo navrženo nahrazení nehtové ploténky v její původní poloze. U všech transunguálních excizí jsme nahradili nehtovou ploténku a nesetkali jsme se s žádným případem pooperační deformace nehtu. Někteří autoři použili laterální přístupy, a to laterální subperiostální a latero-unguální. Hlavní nevýhodou uváděnou u laterálních přístupů je menší míra obnažení nehtového lůžka u subunguálních lézí, zejména v případech velmi malých nádorů. Vasisht a kol. ve své sérii 19 pacientů léčených excizí pomocí laterálního subperiostálního přístupu zaznamenali 15,7% míru recidivy

.