DISKUSE
Retrofaryngeální abscesy jsou infekce hlubokého krčního prostoru, které mohou představovat bezprostřední ohrožení života s možností ohrožení dýchacích cest a dalších katastrofických komplikací . Retrofaryngeální prostor se nachází za hltanem a je ohraničen bukofaryngeální fascií vpředu, prevertebrální fascií vzadu a krčními pochvami laterálně. Směrem nahoru zasahuje k lebeční spodině a směrem dolů k mediastinu .
Abscesy v tomto prostoru mohou být způsobeny mnoha organismy, jako jsou aerobní organismy (beta-hemolytické streptokoky a Staphylococcus aureus), anaerobní organismy (druhy Bacteroides a Veillonella) nebo gramnegativní organismy (Haemophilus parainfluenzae a Bartonella henselae) ; v našich údajích jsme izolovali jeden organismus: Staphylococcus aureus.
Vysoká mortalita spojená s retrofaryngeálními abscesy je způsobena jejich spojením s obstrukcí dýchacích cest, mediastinitidou, aspirační pneumonií, epidurálním abscesem, trombózou jugulárních žil, nekrotizující fasciitidou, sepsí a erozí do krční tepny . Ve studii 234 dospělých s infekcí hlubokého prostoru krku v Německu byla mortalita 2,6 % . Příčinou úmrtí byla především sepse s multiorgánovým selháním . Na rozdíl od dětí jsou abscesy u dospělých způsobené infekcí nosu nebo hltanu vzácné a obvykle vznikají sekundárně v důsledku úrazu, cizích těles nebo jako komplikace dentálních infekcí , přičemž v naší studii bylo hlavní etiologií požití rybí kosti (3 případy).
Retrofaryngeální absces je častější u mužů než u žen, obecně se uvádí převaha mužů 53-55 %. Hlavními příznaky u dospělých jsou bolest v krku, horečka, dysfagie, odynofagie, bolest krku a dyspnoe. Pacienti s retrofaryngeálními abscesy mohou mít příznaky obstrukce dýchacích cest, ale často je nemají. Nejčastějším fyzikálním projevem je otok zadní části hltanu (37 %), nuchální rigidita, krční adenopatie, slinění a stridor .
Klinická diagnóza retrofaryngeálního abscesu může být obtížná; klinické příznaky jsou variabilní a nespecifické. Příznaky infekce mohou chybět v určitých situacích imunosuprese, jako je diabetes ; v naší studii však byl pacient s diabetem febrilní a měl trismus s vyklenutím stěny hltanu.
CT významně přispívá k diagnostice, ale má omezení v odlišení abscesu od celulitidy retrofaryngeálního prostoru. Prostý rentgenový snímek v boční projekci je velmi specifický, pokud zobrazuje vzduch v retrofaryngeálním prostoru. Provedení radiologického vyšetření by nemělo oddalovat péči a při podezření na retrofaryngeální absces by měla být předepsána antibiotika (která mohou být později změněna).
Případy tuberkulózního retrofaryngeálního abscesu byly popsány již dříve , v našem souboru jsme zaznamenali jeden případ retrofaryngeálního abscesu sekundárního k Pottově chorobě, úspěšně léčený anti-Kochovou terapií.
Podle Lübbena a kol. je tuberkulóza krční páteře s chladným retrofaryngeálním abscesem extrémně vzácná a mělo by na ni být podezření u osoby, která se prezentuje destruktivní lézí obratle a retrofaryngeální masou. V naší studii byla diagnóza tuberkulózního retrofaryngeálního abscesu stanovena dříve než klinické a radiologické argumenty (obraz spondylodiscitidy) a pozitivita tuberkulinového testu.
V případech tuberkulózních retrofaryngeálních abscesů s neurologickými komplikacemi dochází po rychlé drenáži a antituberkulózní léčbě k uzdravení téměř u všech pacientů. Léčba tuberkulózního retrofaryngeálního abscesu pouze léky je nebezpečná i v případě nepřítomnosti myelopatie . Ačkoli v literatuře neexistuje shoda ohledně konzervativní nebo chirurgické léčby tuberkulózy páteře, někteří autoři naznačují, že chirurgický zákrok by měl být vyhrazen pro případy, kdy jsou pochybnosti o diagnóze a existuje počáteční těžký nebo progredující nervový deficit s/bez respirační tísně za přítomnosti dokumentované mechanické komprese a dokumentované dynamické nestability po konzervativní léčbě .
U nespecifického retrofaryngeálního abscesu se antibiotická léčba (obvykle trojkombinace intravenózních antibiotik:
Samotná antibiotická terapie (ko-amoksiklav, aminoglykosid a imidazol) může být nedostatečná a většina autorů ji doporučuje kombinovat s chirurgickou drenáží kolekce .
O ideální době provedení drenáže se vedou spory. Někteří navrhují lokální injekci antibiotika současně s chirurgickou drenáží. V naší studii bylo použití chirurgické drenáže nutné pouze ve dvou případech (případy diabetu a tuberkulózy); v ostatních případech stačila punkce abscesu a podání antibiotik ke kontrole kolekce, respektive k dosažení příznivého výsledku. Zásadní význam má léčba komorbidity, která si v naší studii v případě pacienta s diabetem vyžádala léčbu inzulinem v rámci podpory na jednotce intenzivní péče.
.