PMC

Diskuze

Magnetická rezonance (MRI) má významný vliv na studium a pochopení vrozených mozkových malformací. Zatímco pitva a patologická analýza odhalí mnoho o závažných mozkových malformacích, MRI umožňuje studovat celé spektrum těchto malformací, od mírných až po závažné.1 MRI navíc umožňuje vícečetné řezy ve více rovinách při více příležitostech, což umožňuje lépe pochopit časový vývoj těchto onemocnění.1 Protože se většina mozkových struktur vyvíjí během života plodu přibližně ve stejnou dobu, je běžné, že se vyskytuje více anomálií společně.2 Proto může jeden případ s více anomáliemi spadat do mnoha tříd mozkových malformací.

Holoprosencefalie je vzácná mozková malformace (dysgeneze předního mozku), při které dochází k nedostatečnému oddělení mozkových hemisfér v důsledku selhání indukce bazálního předního mozku a střední části obličeje.3,4 Holoprosencefalie se tradičně dělí podle závažnosti na lobární, semilobární a alobární typ, přičemž alobární typ je nejzávažnější. Chybějící oddělení thalamů a následné nevytvoření třetí komory, chybějící falx a corpus callosum a splynutí bazálních ganglií jsou zobrazovacími znaky holoprosencefalie, jejichž závažnost a nápadnost závisí na závažnosti onemocnění. Pacienti s touto anomálií nemají žádné specifické klinické příznaky; známým rizikovým faktorem je však diabetes matky. V této studii byl identifikován pouze jeden pacient se semilobární holoprosencefalií s přidruženou frontální meningokélou a heterotopií šedé hmoty. Asociace s meningokélou je vzácná. Důvodem malého počtu případů holoprosencefalie je pravděpodobně to, že většina těchto pacientů je diagnostikována na CT a shunována bez provedení MRI. Střední interhemisférická varianta holoprosencefalie (MIH), někdy označovaná jako syntelencefalie, byla v této studii rozpoznána u dvou pacientů. MIH byla poprvé popsána v roce 19933 a je považována za velmi vzácnou anomálii charakterizovanou abnormálním středočárovým spojením mozkových hemisfér v parietální a zadní frontální oblasti s interhemisférickým oddělením v bazálním předním mozku, týlním a předním frontálním laloku.4 U tohoto typu anomálie je neobvyklá kalózní dysgeneze v podobě chybějícího těla a zachovaného genu a splenu.5

Intrakraniální lipomy jsou výsledkem abnormální diferenciace meninx primitiva v tuk. Nacházejí se v subarachnoidálním prostoru a nejčastější lokalizací je interhemisférická štěrbina (obrázek 1).2 Dva pacienti s intrakraniálním lipomem identifikovaní v této studii byli sourozenci s komplexní obličejovou anomálií v podobě frontonasální dysplazie, pro kterou podstoupili několik maxilofaciálních operací. Každý z těchto dvou pacientů měl dva samostatné perikalózní lipomy v identických lokalizacích, což je první případ popsaný v literatuře.6 Další pacient z této série s perikalózním lipomem měl kompletní klinický obraz Paiova syndromu, který byl rovněž popsán jako pátý případ ve světové literatuře.7 Kromě intrakraniálního lipomu mají pacienti s Paiovým syndromem také mediální rozštěp horního rtu a kožní polypy.

Joubertův syndrom je neprogresivní familiární autozomálně recesivní onemocnění charakterizované abnormálním dýcháním, abnormálními očními pohyby, ataxií a opožděným vývojem. Pacienti mají malformace mozkového kmene a vermií. Vzhledem k autozomálně recesivní dědičnosti je Joubertův syndrom častější v příbuzenských manželstvích.8 Dva ze tří pacientů v této studii byli sourozenci. Klinická diagnóza tohoto syndromu může být někdy obtížná, protože má společné rysy s několika dalšími stavy.9 Radiologická diagnóza vyžaduje vysoký index podezření a pečlivost při hodnocení struktur zadní jámy. Klinické a radiologické projevy tří pacientů s Joubertovým syndromem v této studii byly podobné těm, které byly zaznamenány u dříve popsaných případů ze Saúdské Arábie.10,11 Znak molárního zubu je charakteristickým znakem Joubertova syndromu na zobrazovacích metodách a je výsledkem kombinace tří malformací: 1) abnormálně hluboké a široké interpedunkulární cisterny, 2) zesílených a horizontálně nadřazených mozečkových stopek, 3) a hypoplazie vermis.12 Nápadnost znaku na neurozobrazení závisí na závažnosti těchto tří anomálií. Ve skupině 45 pacientů byl příznak molárního zubu přítomen v 82 % případů a v 66 % byl jedinou intrakraniální abnormalitou.12 Příznak molárního zubu byl přítomen u všech tří pacientů v této studii.

Zadní polovina těla a splav obvykle chybí v případech částečné ageneze corpus callosum, protože corpus callosum se netvoří současně. Počáteční axony corpus callosum kříží střední čáru v bodě na linii spojující přední komisuru a mamilární tělesa, poté se axony před a za tímto bodem kříží.13 Atypické případy ageneze corpus callosum, které nedodržují tuto posloupnost, obvykle souvisejí s holoprosencefalií (viz diskuse později). Anomálie corpus callosum jsou často spojeny s dalšími mozkovými malformacemi;14 nejčastější v této studii byly anomálie neuronální migrace (lissencefalie, 23 % a heterotopie, 14 %) a poruchy korové organizace (polymikrogyrie, 14 %) (tabulka 4, obrázek 2). Jednotka ageneze corpus callosum s interhemisférickou cystou, která se nejčastěji vyskytuje u chlapců,2 byla v tomto souboru zjištěna pouze u jednoho pacienta. Tímto pacientem byl šestiletý chlapec a měl migrační anomálii v podobě částečné lissencefalie postihující oba temporální laloky. Ačkoli dysgeneze corpus callosum může být náhodným nálezem na zobrazovacích vyšetřeních, všichni pacienti s touto anomálií ve studovaném souboru měli neurologické příznaky. Asymptomatické anomálie corpus callosum jsou častější u dospělých pacientů.

Neurokutánní syndromy jsou v této studii pravděpodobně nedostatečně zastoupeny ze dvou důvodů: zaprvé, některé z těchto syndromů se objevují ve věku vyšším než 15 let; příkladem jsou neurofibromatóza a tuberózní skleróza, a ty byly z této studie vyloučeny. Za druhé, jiné neurokutánní syndromy mohou být diagnostikovány pouze pomocí CT, například Sturge-Weberův syndrom (obrázek 3) a tuberózní skleróza, a z této studie byly vyloučeny, pokud u pacientů s těmito onemocněními nebyla provedena magnetická rezonance. Neurofibromatóza typu 1 (NF1) je autosomálně dominantní onemocnění původně popsané von Ricklinghausenem v roce 1882. Genový defekt u tohoto onemocnění se nachází v dlouhém raménku chromozomu 17.2 Gliom optické dráhy je nejčastějším nádorem komplikujícím toto onemocnění, s incidencí až 15 %, ale přibližně polovina z nich je asymptomatická.14 Tyto gliomy jsou nejčastěji nízkého stupně a mohou postihovat oba optické nervy. Jasná T2 ložiska v bílé hmotě pozorovaná u těchto pacientů jsou typickou myelinovou vakuolizací, která se u pacientů s NF1 objevuje po 2. roce života a mizí po 12. roce života.15 Predilekce těchto lézí do mozečku, mozkového kmene a bazálních ganglií odpovídá distribuci popsané v literatuře.16 Charakteristické je, že se oblasti myelinové vakuolizace nezvětšují; není však neobvyklé, že se tyto léze zvětšují a jejich počet se zvyšuje mezi 2. a 12. rokem věku a neměly by se zaměňovat za novotvar.

V osmém fetálním týdnu začínají neurony migrovat ze zárodečné zóny do mozkové kůry. Na přerušení migrace neuronů se podílí několik etiologických faktorů, což vede k různým stupňům migračních abnormalit v důsledku zastavení neuronů ve vzdálenosti kratší, než je normální umístění kůry. U 1. typu (klasické) lissencefalie (obr. 4) je povrch mozku zcela hladký (agyrie) nebo má široké, ploché gyry oddělené několika mělkými sulky (pachygyrie).1 Kromě toho zobrazovací studie ukazují silnou kůru a mělké, vertikálně orientované sylvické štěrbiny (chybí operkulace), které dávají mozku tvar osmičky.17 Za klasickou lissencefalii je prokazatelně zodpovědný více než jeden genový defekt. U některých typů klasické lissencefalie mají matky a sestry postižených pacientů jiný typ migrační vady (pásková heterotopie nebo dvojitá kůra).18 Na druhou stranu dříve označovaný typ 2 lissencefalie již není považován za lissencefalii, ale za malformaci mozku, která tvoří součást komplexu cobblestone, který se často vyskytuje ve spojení se svalovou dystrofií.1 V této sérii byl identifikován pouze jeden pacient s tímto typem mozkové malformace. Heterotopie šedé hmoty označuje normální neurony v abnormálním umístění. U pacientů s heterotopií se téměř vždy vyskytuje epilepsie, jejíž závažnost a prognóza závisí na závažnosti heterotopie.17 Heterotopická šedá hmota se může nacházet subependymálně, subkortikálně nebo mezi komorami a kůrou. Ostrůvky heterotopické šedi mohou mít nodulární nebo páskovou konfiguraci a jejich intenzita signálu na MRI odpovídá intenzitě signálu mozkové kůry na všech pulzních sekvencích.19 Tyto léze nejsou obklopeny edémem a nezvětšují se.19

Mezi poruchy uzávěru neurální trubice zjištěné v této studii patří meningoencefalokéla, Chiariho malformace a dermoid. Kefalokély jsou extrakraniální rozšíření intrakraniálních struktur skrze defekt lebky. Klasicky zůstávají herniované intrakraniální struktury spojeny s intrakraniálními strukturami skrze defekt lebky, ale ve vzácných případech může dojít ke ztrátě tohoto spojení a cefalokéla se pak nazývá sekvestrovaná cefalokéla nebo meningokéla.20 Cefalokély mohou být izolované anomálie, mohou být spojeny s jinými anomáliemi nebo mohou být součástí syndromu.17 Spojení holoprosencefalie a cefaley, které bylo zjištěno u jednoho pacienta v této sérii, je extrémně vzácné.21 Charakteristickým znakem malformace Chiari I je herniace mozečkové tonzily pod foramen magnum. Tato malformace má za následek hydrocefalus a někdy syringomyelii, ale obvykle není spojena s jinými mozkovými malformacemi. Chiariho malformace II je naproti tomu prakticky vždy spojena s bederní myelomeningokélou a často i s mozkovými malformacemi. V této studii byly nejčastějšími mozkovými malformacemi spojenými s Chiari II polymikrogyrie a dysgeneze corpus callosum. Charakteristickým znakem Chiariho II je malá zadní jáma v důsledku nízké tentoriální inzerce vedoucí k herniaci mozečku superiorně nad tentorium a inferiorně pod foramen magnum. V zadní jámě dochází sekundárně k několika dalším změnám, jako je plazení mozečku kolem mozkového kmene, posun prodloužené míchy směrem dolů, prodloužení čtvrté komory a konkavita klínu. Malformace Chiari III je extrémně vzácné onemocnění2 a v této studii byl identifikován pouze jeden případ. U této malformace dochází kromě obvyklých změn Chiari II k zadní herniaci mozečku a někdy i mozkového kmene rozštěpem páteře na úrovni C1 nebo C2. Dermoid vzniká nesprávným oddělením neuroektodermu od kožního ektodermu během třetího nebo čtvrtého týdne těhotenství (ektodermální heterotopie). Dermoid může být spojen s defekty kožní dutiny a lebky, které byly zaznamenány u všech čtyř pacientů v této studii. V těchto případech se u pacienta může projevit meningitida.

Když neurony dosáhnou oblasti kůry, ale nevyvinou se do normálních gyri, označuje se tento stav jako porucha korové organizace, která zahrnuje polymikrogyrii, schizencefalii a fokální korovou dysplazii. Poruchy korové organizace mohou být fokální nebo difuzní. Chybí normální gyrální formace se silnou kůrou. Vrozený bilaterální perisylvijský syndrom je familiární onemocnění charakterizované polymikrogyrií zahrnující kůru v různém rozsahu kolem sylvijských štěrbin.22 Zobrazení polymikrogyrie vyžaduje pečlivý výběr pulzních sekvencí MR, aby bylo možné adekvátně identifikovat gyrální abnormality, které jsou při standardních pulzních sekvencích často přehlédnuty. Svou roli při zobrazování takových stavů prokázala 3dimenzionální sekvence SPGR.

Závěrem lze říci, že v této studii byla prokázána převaha defektů blíže neurální trubici, kortikálních migračních abnormalit a anomálií corpus callosum a výsledky jsou podobné tomu, co bylo pozorováno v jiných částech světa. Ačkoli většina vrozených mozkových malformací odpovídala obvyklému a běžně popisovanému vzoru a vzhledu, u některých tomu tak nebylo. Byly zjištěny neobvyklé vzory a souvislosti, které vyžadovaly další následné zobrazovací vyšetření, neurologické vyšetření a genetické vyšetření a poradenství.