DISKUZE
Tato studie doplňuje literaturu o pádech a rovnováze při FM o tři nová zjištění: 1. objektivní skóre rovnováhy, 2. subjektivní jistotu rovnováhy a 3. četnost pádů. Všechny byly u FM zhoršeny ve srovnání s věkově odpovídajícími zdravými kontrolami. Všech pět dílčích složek objektivního skóre BESTest bylo u FM abnormálních a významně se lišily od kontrol, což naznačuje, že žádná jednotlivá složka rovnováhy nebyla zodpovědná za špatné celkové skóre rovnováhy. Tato zjištění odpovídají hypotéze, že FM ovlivňuje několik subsystémů odpovědných za posturální kontrolu. Pacienti si navíc byli dobře vědomi svých deficitů v oblasti rovnováhy, což se odráželo v jejich nízké subjektivní jistotě v oblasti rovnováhy. U tohoto vzorku pacientů s FM byla zvláště nápadná jejich zhoršená hranice stability dopředu a dozadu, nestabilita při používání anticipačních posturálních úprav spojených se vstáváním na špičky nebo na jednu nohu a neschopnost udržet rychlost chůze během kognitivního rozptýlení.
Dále je pozoruhodné, že směrodatné odchylky pro rovnováhu u pacientů s FM, měřeno pomocí BESTestu (celkové a dílčí složky), byly třikrát až čtyřikrát vyšší než u zdravých kontrol, což naznačuje vysokou míru variability poruch rovnováhy u tohoto vzorku pacientů s FM. Na základě našich údajů mohou pacienti s FM se současnou bolestí neuropatického typu představovat takovou podskupinu.
Zkoumali jsme také, zda celkové skóre FIQ nebo jednotlivé symptomy FM korelují s některou z pěti dílčích složek testu BESTest. Zajímavé je, že všechny jednotlivé příznaky FM významně korelovaly s dílčí složkou Limity stability. To naznačuje, že příznaky únavy, ztuhlosti, bolesti, spánku, úzkosti a pocitu deprese souvisely s obtížemi s vědomím, jak daleko se lze ze sedu naklonit, s přesným dosažením vertikálního vyrovnání, s udržením rovnováhy ve stoji se zavřenýma očima a s natahováním se do stran nebo dopředu při zachování pat na zemi. Důležité je, že naše údaje naznačují, že za špatnou rovnováhu prokázanou v této studii může být zodpovědná spíše konstelace příznaků FM než samotná bolest.
Předpokládá se, že výrazné zpomalení chůze při rozdělení pozornosti na sekundární kognitivní úkol, jako je mentální aritmetika, představuje zvýšené zdroje pozornosti na rovnováhu a chůzi, které jsou normálně automaticky kontrolovány. Rovnováha a posturální stabilita při chůzi vyžadují více pozornosti s rostoucími omezeními motorického výkonu v důsledku poškození senzorických systémů, muskuloskeletálních systémů nebo centrálního zpracování, což vše může být ovlivněno FM. Snížená kapacita pozornosti v důsledku kognitivních deficitů nebo bolesti může také vést ke zpomalení chůze během kognitivního úkolu, což je reakce, kterou vykazují naši pacienti s FM, ale ne zdravé kontroly. U starších pacientů se kombinací testu Timed-up-and-Go (TUG) s kognitivním úkolem, jako tomu bylo v naší studii, prodlužuje doba k dokončení TUG nejdéle u osob s anamnézou opakovaných pádů (11). Schopnost duálního zpracování motorických a kognitivních úkolů je lepší u mladších jedinců ve srovnání se staršími (20), což naznačuje, že zvýšená obtížnost provádění duálních úkolů při chůzi u pacientů s FM by mohla být podobná tomu, k čemu dochází při stárnutí.
Slabost, snížená flexibilita a vysoký BMI by také mohly přispívat ke špatné kontrole rovnováhy, ale to pravděpodobně nemůže vysvětlit špatnou rovnováhu u pacientů s FM v této studii. V naší analýze jsme kontrolovali vysoký BMI a všichni pacienti byli dostatečně silní, aby mohli samostatně chodit, a měli dostatečně silné svaly kotníků, aby se postavili na špičky nebo paty a zároveň se drželi testeru. Měli dostatečnou flexibilitu trupu, aby se mohli vsedě naklánět do stran, ačkoli při pokusu o náklon dopředu a dozadu měli malé limity stability, což bylo možná částečně způsobeno axiální bolestí přítomnou u všech pacientů s FM. Plantární fasciitida a tendonitida kotníku by mohly u této populace dále zhoršovat rovnováhu, protože bolest nohou v důsledku artritidy je jedním z nejrizikovějších faktorů pro pády (21-23). S přibývajícím věkem osob s FM očekáváme, že riziko pádu by se u nich zvyšovalo ještě rychleji než u osob bez FM. Naše data však neodhalila žádnou korelaci mezi pády a věkem u pacientů s FM, r =,04, p=,84.
Slabá posturální stabilita při chůzi v BESTestu odpovídá nedávno popsaným poruchám chůze u pacientů s FM (24-26). Auvinet zkoumal uvolněnou chůzi u 14 žen s FM ve srovnání se 14 kontrolami odpovídajícími pohlaví, věku, výšce a tělesné hmotnosti. Jejich údaje ukazují, že rychlost chůze byla významně snížena (P<0,001) v důsledku snížení délky kroku (P<0,001) a frekvence cyklu (P<0,001). V další studii chůze na podložce Pierrynowski testoval 22 žen s FM a 11 zdravých kontrol (HC). Na rozdíl od Auvineta tato data naznačují, že FM a HC chodí s vnějškově podobnými délkami, časy a rychlostmi kroků a kloubními úhly a silami reakce na zem. Pacienti se však od kontrol lišili ve vzorcích náboru svalů. Konkrétně pacienti s FM přednostně pohánějí svou chůzi pomocí flexorů kyčelního kloubu namísto plantárních flexorů kotníku. Graven-Nielsen hodnotil klidovou, statickou a dynamickou reakci svalové aktivity na injekci hypertonického solného roztoku do svalu vastus medialis pomocí elektromyografické (EMG) aktivity a síly kontrakce předního holenního svalu u pacientů s FM. V klidovém stavu nebyla při experimentální svalové bolesti zjištěna žádná známka hyperaktivity EMG, ale doba vytrvalosti kontrakce byla významně snížena (p < 0,043). Během dynamických kontrakcí se navíc zvýšila EMG aktivita ve svalu antagonistickém k bolestivému svalu, což naznačuje funkční adaptaci svalové koordinace za účelem omezení pohybu. Tyto údaje podporují názor, že úkoly týkající se rovnováhy a chůze jsou velmi závislé na somatosenzorických vstupech ze svalů a mohou být narušeny svalovou bolestí. Význam svalového tréninku pro zlepšení rovnováhy byl zdůrazněn v nedávném šestiměsíčním cvičebním intervenčním programu, v němž bylo ve cvičební skupině zaznamenáno statisticky významné zlepšení času stoje na jedné noze (27). Navíc 12týdenní program cvičení ve vodě u FM nedávno prokázal, že cvičení nejen zlepšilo čas stoje na jedné noze naslepo, ale po 4 měsících detréninku se skóre snížilo a vrátilo se na výchozí úroveň (28).
Budoucí výzkum bude muset určit, zda je FM spojena s deficitem vestibulárních funkcí, propriocepce, prostorově-vizuální orientace, svalové síly, posturálních reflexů, dysfunkcí ortostatického krevního tlaku nebo deficitem pozornosti. Přestože jsme vyloučili pacienty se závratěmi, předchozími úrazy hlavy a diagnózou vestibulárních problémů nebo periferní neuropatie, je možné, že deficity v těchto systémech byly přítomny. V této studii jsme neměřili krevní tlak. Několik studií dokumentovalo otologické poruchy u pacientů s FM, které by mohly mít za následek abnormální vestibulární funkce. U 15 % pacientů s FM byla zaznamenána senzorineurální ztráta sluchu a (29) v jiné studii byly nejčastější stížností závratě, následované tinnitem, ztrátou sluchu a vertigem. Dix-Halpikeův manévr byl pozitivní na rotační vertigo u 21 % pacientů, což odpovídá perifernímu polohovému vertigu, bez známek vestibulární ztráty při bitermálním kalorickém testu (30). Kortikální, sluchové potenciály související s událostmi (ERP) P300 mají také významně nižší amplitudu u pacientů s FM než u kontrol. Po léčbě sertralinem byly amplitudy sluchových ERP P300 u skupiny pacientů s FM téměř stejné jako u kontrolní skupiny. Byla vyslovena hypotéza, že nižší amplitudy ERP u pacientů s FM jsou důsledkem kognitivní dysfunkce vyššího řádu a že je lze zvrátit léčbou sertralinem.
Sluchové odpovědi mozkového kmene (ABR) byly rovněž zjištěny abnormální u 30-31 % pacientů s FM (31). Na rozdíl od potenciálů souvisejících s událostmi P 300, které měří vědomé uvědomování si zvuku, abnormální odpověď mozkového kmene svědčí spíše o deficitu mozkového kmene, neurofyziologickém deficitu. Poruchu funkce mozkového kmene u FM potvrdilo také vyšetřování pomocí okulomotorického testování u 36 pacientů s fibromyalgií ve srovnání se 71 zdravými kontrolami. Sakadické oční pohyby byly abnormální u 42 % a hladké pronásledovací oční pohyby byly abnormální u 18 osob. 9 % pacientů s FM (32). Mozkový kmen je důležitým místem nejen pro kontrolu očních pohybů a zpracování sluchu, ale také pro multisenzorickou integraci a obvody svalové synergie pro posturální kontrolu (6;10;31).
Současná studie je omezena malou velikostí vzorku a nedostatkem normálního rozložení nálezů u zdravých kontrolních pacientů, kteří byli vychýleni směrem k perfektnímu skóre rovnováhy. Nicméně se očekává, že větší velikost vzorku zvýší sílu a dále odliší problémy s rovnováhou u FM od problémů u zdravých kontrol. Budoucí studie by mohly zvážit srovnání pacientů s FM se zdravými staršími kontrolami. Tento design vyvinul Glass a jeho kolegové, kteří prokázali, že paměť a kognice u FM jsou podobné jako u zdravých kontrol bez onemocnění, ale jinak odpovídajících, které byly o 20 let starší (33). Zobecnitelnost výsledků je omezena vzorkem terciární péče. Průřezový design této studie omezuje naši schopnost činit závěry o kauzálním vztahu mezi FM a poruchami rovnováhy. Tyto výsledky však silně podporují názor, že pacienti s FM mají více objektivních problémů s rovnováhou, které souvisejí s pády.
Anketa pádů provedená v této studii je potenciálně omezena retrospektivním zkreslením vzpomínek. Následné studie ukazují, že je třeba zvážit hlášení pádů v reálném čase, jako je použití elektronického deníku nebo telefonické dotazy na pády každý týden. Hlášení pádů by mělo zahrnovat nejen „neúmyslné dopadnutí na podlahu nebo nižší povrch jako v této studii „, ale také „téměř pády“, kdy se pacienti po ztrátě rovnováhy zachytí o nábytek nebo jiné povrchy. Měly by se také shromažďovat údaje o okolnostech pádu.
Je zapotřebí více informací o vedlejších účincích léků FM a jejich potenciálním podílu na pádech a poruchách rovnováhy, protože je známo, že více léků zvyšuje riziko pádu (21). Mnoho léků na tlumení bolesti u FM, jako jsou opiáty, svalová relaxancia a antidepresiva, může zhoršovat rovnováhu (34) a 44-74 % námi rekrutovaných pacientů s FM tyto léky užívalo. Budoucí studie by mohly minimálně vyžadovat, aby pacienti užívali stabilní režim léků po jakoukoli minimální dobu, která je nutná k fyziologickému přizpůsobení se lékům. V této studii jsme nerozlišovali nové a zavedené léky.
Shrnem lze říci, že rovnováha je u FM narušena na základě objektivních i subjektivních údajů. K určení relativního podílu nervových a svalových poruch na posturální stabilitě u pacientů s FM je zapotřebí další objektivní studie. Tato zjištění budou mít zásadní význam pro budoucí cvičení a intervence zaměřené na prevenci pádů s cílem omezit pády a zlepšit rovnováhu u pacientů s FM.