Diskuse
Tato studie ukazuje, že zkoumané klinické a patologické proměnné nebyly schopny předpovědět prognózu u SpSCC. Pokud je nám známo, tato studie představuje druhou největší sérii případů v literatuře a má nejdelší dostupnou dobu sledování pacientů se SpSCC. SpSCC je relativně vzácný a v literatuře existuje jen málo sérií případů popisujících klinicko-patologické charakteristiky a výsledky.1-4
Nomenklatura SpSCC v oblasti hlavy a krku je rozporuplná: tyto nádory se nazývají karcinosarkom, pseudosarkom a sarkomatoidní dlaždicobuněčný karcinom.1 Zvolili jsme termín vřetenobuněčná varianta, protože se jedná o epiteliální nádor s morfologickou diferenciací směrem k vřetenitým nebo sarkomatoidním buňkám. To potvrdili Choi et al,5 kteří se zabývali ztrátou heterozygozity v chromozomech, o nichž je známo, že jsou spojeny se SpSCC. Tito badatelé zjistili 80% shodu při porovnávání mutací v rámci těchto dvou buněčných typů, což je vedlo k závěru, že tyto nádory vznikají z jedné buňky, ale nacházejí se v různých vývojových stadiích jak na molekulárně genetické, tak na morfologické úrovni. Gleason a spol.6 také zjistili, že p63, transkripční faktor, který se nachází v epidermálních kmenových buňkách, je aktivní v proliferujících buňkách pacientů s diagnózou SpSCC. Podobně Ansari et al.7 zjistili shodné vzorce exprese proteinu p53 u 95 % nádorů při porovnání vřetenité a epiteliální složky v nádoru. Další důkazy ukazují, že tyto nádory metastazují způsobem epiteliálního karcinomu.
Tato studie také ukazuje, že SpSCC má vysokou tendenci k lokálním recidivám, ačkoli celkové přežití je podobné jako u konvenčního SCC. Mezi sublokality tohoto onemocnění patří hrtan, hltan a dutina ústní a nosní1 (v sestupném pořadí) a byly popsány případy nádorů v čelistní dutině a průdušnici.8,9 U více než poloviny našich pacientů došlo k recidivě, přičemž 88 % z nich recidivovalo lokálně. Lokální nebo regionální recidiva je v souladu s dalšími zprávami v literatuře. Ellis a Corio3 uvádějí, že 69 % jejich pacientů recidivovalo během období jejich studie (délka sledování nebyla uvedena).
V našem souboru bylo celkové přežití podobné jako u pacientů s konvenčním SCC, ačkoli jsme pro ověření této hypotézy nenavrhli kontrolovanou studii. Naše míra přežití je o něco lepší než míra přežití uváděná v literatuře pro SpSCC. Su et al2 identifikovali 18 pacientů se SpSCC dutiny ústní a orofaryngu a zjistili tříleté celkové přežití 27,5 %. Zaznamenali 73,3 % lokálních recidiv a 33,3 % vzdálených metastáz. Tyto rozdíly lze pravděpodobně přičíst variabilitě stadia při prezentaci, heterogenitě naší skupiny (zahrnutí primárních nádorů hrtanu zlepší přežití) a vývoji léčebných paradigmat u karcinomu hlavy a krku. Zdá se, že tito pacienti nebyli léčeni adjuvantní léčbou. Ellis a Corio3 uvádějí celkové přežití pacientů se SpSCC dutiny ústní 31 % (14/45). Průměrné přežití u těch, kteří na onemocnění zemřeli, bylo kratší než 2 roky. Opět se zdá, že nádory dutiny ústní se v těchto studiích chovají agresivněji než jiné sublokality.
Předchozí skupiny zkoumaly faktory nádoru, jako je hloubka nádoru a invaze do okolních tkání, aby identifikovaly rizikové faktory pro recidivu a přežití. Leventon a Evans1 po vyšetření 20 pacientů s patologicky potvrzeným SpSCC zjistili, že invazivnější nádory mají horší celkové přežití. Invazivní nádory byly definovány jako nádory zasahující do „svalů, menších slinných nebo přídatných dýchacích žláz nebo kostí“. Stratifikaci podle této proměnné jsme neprováděli, ale zdá se, že tito pacienti měli podle popisu většinou nádory T4. Naše studie nezjistila žádný významný rozdíl v recidivě nebo přežití na základě stadia T. Většina našich invazivních nádorů se nacházela v dutině ústní a v našem souboru se jednalo o trend k horší prognóze, který však nedosahoval významnosti.
Přítomnost exofytického nádoru byla v některých sériích historicky popsána jako příznivý prognostický faktor.1 V literatuře neexistuje definice exofytického nádoru a může se jednat o klinickou i patologickou diagnózu. Iguchi et al10 je dále rozdělili a spojili endofytické nádory s vyšší mírou uzlinových metastáz a horším přežitím.10 V této studii jsme nezjistili žádný rozdíl v přežití na základě přítomnosti exofytického nádoru (údaje nejsou uvedeny). To může být způsobeno variabilitou definice exofytického nádoru nebo omezenou velikostí vzorku.
Ve skupině 15 pacientů s primárním nádorem hrtanu bylo 10 pacientů léčeno primárním ozářením s chemoterapií nebo bez ní a 5 pacientů chirurgicky. Ve skupině s ozařováním došlo k 6 selháním léčby oproti 1 selhání ve skupině s operací. Navíc 4 ze 6 pacientů, kteří podstoupili ozařování jako primární léčbu, měli nádor hrtanu T1. V literatuře je dobře známo, že míra vyléčení T1 a T2 glottických nádorů léčených ozařováním je vyšší než 80 %.11 Přestože naše počty byly malé, lze z toho vyvodit, že tyto nádory nejsou tak citlivé na běžné ozařovací režimy a že operace může být lepší volbou. Skutečně, ze 6 pacientů, u nichž došlo k recidivě ve skupině ozařovaných pacientů, byli 3 zachráněni operací. To je podobné zkušenostem Lewise a spol.4 na klinice Mayo. U pacientů léčených chirurgicky pro SpSCC hrtanu zjistili 18% míru recidivy a 50% míru celkového přežití při mediánu sledování 6,4 roku. Všichni tito pacienti byli léčeni chirurgicky jako primární modalitou.
V orofaryngeální skupině byli 4 pacienti léčeni chemoradioterapií a 3 pacienti byli léčeni chirurgicky. U tří ze 4 pacientů léčených chemoradioterapií došlo k recidivě a všichni byli zachráněni operací. Mezi oběma skupinami však nebyly zjištěny žádné rozdíly v celkovém přežití. Naším prvním zjištěním je, že počet pacientů s orofaryngeálním SpSCC je relativně malý. Na našem pracovišti je primární léčba těchto nádorů chemoradioterapií, a diagnóza SpSCC je tak stanovena na základě malé biopsie nádoru bez celého vzorku, což umožňuje chybu při odběru vzorku. Řada studií zdůrazňuje sériové vyšetřování vzorků tkáně, protože tato léze může být zaměněna za jiné malignity nebo může zcela chybět vřetenobuněčná komponenta.1,10
Naším druhým pozorováním je vysoká míra selhání orofaryngeálních nádorů léčených chemoradioterapií. Ačkoli je vzorek opět malý, 75% míra recidivy je vysoká a všechny tyto pacienty bylo možné zachránit chirurgickým zákrokem, což bylo neočekávané. Další poznání biologie nádoru SpSCC by přineslo více informací o vhodné léčbě těchto pacientů.
Mezi omezení této studie patří absence kontrolní skupiny pro srovnání s konvenčním SCC, ačkoli to nebylo primárním cílem. Mohlo také dojít ke zkreslení výběru, protože jsme referenční centrum terciární péče a mnoho pacientů mohlo před příchodem do našeho centra selhat při jiné léčbě.