DISCUSSION
Hlášení cytopatologie štítné žlázy vyžaduje jasnou komunikaci mezi patology, endokrinology, radiology a chirurgy. Proto je nesmírně důležitá konzistentní a reprodukovatelná diagnostická terminologie. Před přijetím TBSRTC v roce 2007 bylo navrženo mnoho klasifikačních schémat různými odbornými organizacemi v Austrálii, Japonsku, Spojených státech (Papanicolaou Society of Cytopathology a American Thyroid Association), Velké Británii (British Thyroid Association-Royal College of Physicians (BTA-RCP) a Itálii (Italian Society for Anatomic Pathology and Cytopathology-International Academy of Pathology (SIAPEC-IAP). Většina těchto klasifikačních schémat je pětistupňová na rozdíl od šestistupňového schématu v systému Bethesda. Nicméně žádné z těchto schémat nebylo zavedeno na mezinárodní úrovni. Rozdíly v terminologii používané v těchto schématech jsou shrnuty v tabulce 4.
Tabulka 4
Terminologie klasifikací pro vykazování cytologie štítné žlázy
Na základě dostupné odborné literatury se vícestupňový diagnostický klasifikační systém, jako je TBSRTC nebo i ostatní schémata, ukázal jako vynikající nástroj pro diagnostiku a léčbu lézí štítné žlázy. Hlavní výhodou TBSRTC je standardizace terminologie používané pro vykazování cytologie štítné žlázy. Šest diagnostických kategorií TBSRTC bylo stanoveno na základě pravděpodobnosti prokázání malignity, pokud se léze štítné žlázy zařadí do určité kategorie. Výhodou tohoto přístupu je, že každá z těchto diagnostických kategorií je spojena s postupně se zvyšujícím implicitním rizikem malignity, které se převádí na doporučení pro klinický a chirurgický management. Naproti tomu ostatní systémy jasně nespecifikují riziko malignity pro každou kategorii, ačkoli jejich diagnostické kategorie jsou spojeny s algoritmem řízení.
V Bahrajnu patologové používali v současnosti používaný systém ve Velké Británii, který byl poprvé popsán v roce 2002 Britskou asociací pro štítnou žlázu/Royal College of Physicians, upraven a přepracován v roce 2007 Royal College of Pathologists ve spolupráci s Britskou asociací pro štítnou žlázu. Systém Royal College of Pathologists používá původně navržené kategorie Thy1-5, ale s rozšířenými specifikacemi pro každou kategorii. Bohužel bylo obtížné shromáždit údaje před rokem 2013, aby bylo možné porovnat naše zkušenosti s TBSRTC s britským systémem.
Přestože je snadné diagnostikovat většinu benigních a přímočarých maligních lézí, diagnostické problémy vznikají, když jsou aspiráty kvantitativně nebo kvalitativně nedostatečné k vyloučení neoplastického procesu. Podobně jako TBSRTC i všechny ostatní systémy hlášení poskytují kategorie pro nediagnostické cytologické vzorky, benigní léze a maligní léze. Liší se však v terminologii používané při hlášení hraničních lézí. TBSRTC používá pro hraniční léze dvě odlišné kategorie: „AUS/FLUS“ a „folikulární neoplazie nebo SFN“, zatímco britský systém používá jedinou kategorii ThyIII pro všechny hraniční případy, ale s použitím „ThyIIIa“ pro možnou neoplazii s atypiemi a „ThyIIIf“ pro možnou neoplazii naznačující folikulární neoplazii. Nová kategorie AUS/FLUS v TBSRTC zahrnuje podskupinu lézí, které nelze snadno klasifikovat jako benigní, suspektní nebo maligní, zatímco kategorie SFN je vyhrazena pro vzorky suspektní z folikulárního karcinomu. Na základě TBSRTC a s podporou mnoha studií bylo zjištěno, že případy AUS/FLUS mají při chirurgickém sledování nižší riziko malignity než pacienti s původní diagnózou SFN na základě cytologie, což zdůrazňuje význam tohoto rozlišení. Kromě toho se liší v klinickém managementu, kdy pacienti s AUS/FLUS by měli být sledováni opakovanou FNA nebo pozorováním a pacienti se SFN by měli podstoupit alespoň lobektomii štítné žlázy ke stanovení typu folikulární léze a vyloučení folikulárního karcinomu.
Na druhé straně italský systém používá TIR 3 pro folikulární proliferaci (neurčité nízké riziko) a TIR 4 pro podezření na malignitu (neurčité vysoké riziko). Bongiovanni a kol. provedli srovnání mezi šestistupňovým systémem Bethesda a pětistupňovým italským systémem a dospěli k závěru, že oba systémy vykazují podobné negativní prediktivní hodnoty pro benigní kategorie (kategorie II v TBSRTC a TIR 2) a pozitivní prediktivní hodnoty jak pro kategorie folikulární neoplazie (kategorie IV a TIR 3), tak pro kategorie maligní (kategorie VI a TIR 5). Nejvýznamnějším rozdílem mezi pětistupňovým a šestistupňovým systémem bylo snížení procenta případů klasifikovaných jako benigní (83,9 % vs. 55,4 %), a to zejména v důsledku zavedení kategorie AUS/FLUS. Je zřejmé, že případy AUS/FLUS byly v 5stupňovém systému zařazeny do kategorie benigní, což vedlo k menšímu počtu pacientů odeslaných k operaci ve srovnání se 6stupňovým systémem (9,1 % vs. 36,5 %). Kiernan et al. rovněž zaznamenali nárůst počtu předoperačních FNAC štítné žlázy po přijetí TBSRTC a nárůst pacientů, kteří podstoupili operaci štítné žlázy pro neurčité výsledky FNAC. Závěrem lze říci, že šestistupňový systém (TBSRTC) se zdá být spojen s agresivnějším přístupem k chirurgické léčbě ve srovnání s ostatními systémy.
Frekvence diagnóz jednotlivých Bethesda kategorií uváděná v našem zařízení je v rozmezí uváděném v jiných souborech, dokonce i vysoká frekvence diagnózy Bethesda kategorie III (AUS/FLUS). Vyšší procento této kategorie může odrážet opatrnost našich patologů při předcházení falešně pozitivním i falešně negativním výsledkům. Podle TBSRTC by výskyt diagnózy kategorie III měl být <7 %, zatímco v naší studii se pohybuje kolem 12 %. Tato diagnostická kategorie je v TBSRTC obvykle vyhrazena pro vzorky, které splňují jedno z následujících kritérií: prominentní populace mikrofolikulů v aspirátu, který nesplňuje kritéria pro „folikulární neoplazii/SFN“, převaha Hurthleho buněk v řídce buněčném aspirátu s řídkým koloidem, interpretace atypií folikulárních buněk ztížená artefakty při přípravě vzorku, středně nebo výrazně buněčný vzorek složený z prakticky výhradní populace Hurthleho buněk v klinickém prostředí naznačující lymfocytární (Hashimotovu) tyreoiditidu a multinodulární strumu, fokální rysy naznačující papilární karcinom, atypické buňky výstelky cysty, menší populace folikulárních buněk vykazující jaderné zvětšení s prominentními jádry nebo atypický lymfoidní infiltrát. AUS/FLUS je však heterogenní subjektivní kategorie a bude i nadále vykazovat velkou variabilitu mezi pozorovateli. Podle pokynů pro management uzlin kategorie III podle Bethesdy by měla být po 3 měsících provedena opakovaná biopsie. V naší studii je zajímavé, že opakovaná FNA byla provedena pouze v 7 případech z 85 případů, zatímco chirurgická resekce byla provedena ve 25 případech. Nízký počet opakovaných FNA a vysoký počet chirurgických řešení u případů AUS/FLUS s největší pravděpodobností odráží rozhodnutí o léčbě a preference lékařů i pacientů v naší nemocnici a komunitě.
Atypie neurčitého významu (pacient s anamnézou Hashimotovy tyreoiditidy). Onkocytární folikulární buňky vykazují jaderné zvětšení (nátěr, barvení May-Grünwald Giemsa, ×40)
Bethesda systém přiřazuje každé kategorii riziko malignity. Ve srovnání s TBSRTC byla četnost malignity v naší studii srovnatelná u kategorie I (6,7 % oproti 1-4 %), mírně vyšší u kategorie II (15 % oproti 0-3 %) i kategorie III (28 % oproti 5-15 %) a blízká TBSRTC u kategorie IV (22,2 % oproti 15-30 %), kategorie V (72,8 % oproti 60-75 % a kategorie VI (100 % oproti 97-99 %). Vysoké riziko malignity (15 %) zaznamenané v kategorii II (benigní), které by nemělo překročit 3 %, vyžaduje další hodnocení zahrnující radiologickou i patologickou korelaci, aby se vyloučily případy s náhodnou malignitou. Stejnou skutečnost zdůrazňují i pokyny American Thyroid Association Management Guidelines z roku 2015, které uvádějí 1-10% riziko malignity spojené s benigní cytologickou kategorií. Pokud jde o kategorii III, i když je výskyt malignity mírně vyšší, stále se pohybuje v rozmezí uváděném v literatuře, které činí 6-50 %.
Srovnání procenta případů v jednotlivých kategoriích Bethesda systému a rizika malignity v jednotlivých kategoriích bylo provedeno mezi naší studií a studiemi z Blízkého východu a ze světa a je shrnuto v tabulce č. 5. Srovnání ukazuje variabilní výsledky jak v rozložení případů, tak v souvisejícím riziku malignity u každé kategorie. V této variabilitě hrálo roli mnoho faktorů, včetně zkušeností institucí s používáním TBSRTC, velikosti souboru a počtu případů, po nichž následovala operace, vedle dalších příčin, jako jsou chyby při odběru vzorků, zejména u cystických lézí a štítné žlázy s více uzly, nebo technické důvody, včetně přípravy preparátu, počtu průchodů FNA a použití zobrazovacích metod. Kromě toho dochází k překrývání cytologických znaků mezi benigními a maligními uzly, jako jsou jaderné rýhy a dokonce i jaderné pseudoinkluze, které nemusí být nutně patognomické pro papilární karcinom štítné žlázy. Všechny studie však prokázaly konzistentní výsledky, pokud jde o procento případů podezřelých z malignity a maligních případů, a stejné riziko malignity v obou kategoriích.
Tabulka 5
Srovnání procenta případů v jednotlivých Bethesda kategoriích a rizika malignity na histopatologických vzorcích mezi touto studií a dalšími studiemi ze Středního východu a jiných zemí
S ohledem na rozložení případů, jsme si všimli, že studie s velkými kohortami ukázaly vyšší procento případů kategorie I (neadekvátní/nediagnostické) ve srovnání s malými kohortami, ale bylo v rozmezí očekávaném TBSRTC. Studie, které ke studiu distribuce kategorií systému Bethesda použily stejný počet případů s následnou histopatologií, navíc ukázaly menší procento případů kategorie II (benigní) a vyšší procento případů kategorie V a VI (suspektní pro malignitu a maligní). To je zkresleno skutečností, že většina případů odeslaných k operaci jsou případy s vysokým rizikem, tj. kategorie V a VI. Kromě toho studie z Blízkého východu, včetně naší studie, ukázaly vysoké procento případů kategorie III (AUS/FLUS), ale zajímavé je, že bylo nižší než u studií provedených ve Spojených státech. To nám říká, že není velký rozdíl mezi tím, jak patologové na Blízkém východě používají TBSRTC ve srovnání s jejich kolegy ve vyspělejších zemích, tj. ve Spojených státech. Všichni patologové se mohou při používání nového systému potýkat se stejnými obtížemi a musí si na něj časem zvyknout.
Co se týče rizika malignity spojeného s jednotlivými kategoriemi systému Bethesda při následném sledování, ve studiích s nízkým počtem sledovaných případů včetně naší studie bylo zaznamenáno vyšší riziko malignity v kategorii I, II a III. Naše studie překvapivě vykazuje nejvyšší riziko malignity v kategorii benigní ve srovnání s ostatními studiemi. Některé z těchto studií ukazují dokonce vyšší riziko malignity v kategorii III ve srovnání s kategorií IV, což není v souladu s návrhem TBSRTC o postupně se zvyšujícím implikovaném riziku malignity. To může odrážet obtíže, kterým patologové čelí při zařazování lézí do kategorie III nebo IV. Mohlo by to také souviset se zvýšeným počtem neurčitých FNAC podrobených operaci.
Naše studie je nakonec stále omezena tím, že se jedná o retrospektivní observační studii, podobně jako většina ostatních publikovaných studií. To může vysvětlovat některé rozdíly při porovnávání četnosti diagnostických kategorií a rizika malignity. Prospektivní studie využívající Bethesda systém umožní lépe nahlédnout do užitečnosti navrhované nomenklatury. Kromě toho by lékaři měli mít vždy přehled o četnosti malignit v kategoriích podle Bethesdy v příslušných nemocnicích, aby se zlepšila rozhodnutí o léčbě přijímaná v souvislosti s pacienty s uzly štítné žlázy.