Mnohočetný myelom (MM) je neoplastická proliferace klonální populace plazmatických buněk, která produkuje monoklonální bílkoviny (nejčastěji imunoglobulin G , IgA a bílkovinu lehkého řetězce κ nebo λ).1 Novotvorba plazmatických buněk postihuje kosti – včetně lebky – což vede k rozsáhlé destrukci skeletu v důsledku osteolytických lézí a osteopenie s následnými patologickými zlomeninami.2 Dalšími kardinálními znaky MM jsou bolesti kostí, únava, úbytek hmotnosti, anémie, hyperkalcemie, hypergamaglobulinemie s monoklonálním proteinem v séru nebo v moči, renální insuficience a sekundární infekce.1
MM tvoří téměř 1 %, resp. 10 % všech neoplazií a hematologických malignit a je rozšířen po celém světě.1 Ve Spojených státech je výskyt MM přibližně 4-5 případů na 100 000 obyvatel.3 V Brazílii není výskyt dobře znám. V průzkumu zahrnujícím 16 různých brazilských zdravotnických center Hungria et al.4 zjistili 1 112 případů MM, a to v letech 1998 až 2004. V současné době se podle výpočtů The International Myeloma Foundation v Brazílii léčí přibližně 30 000 pacientů s MM.5 MM je dvakrát až třikrát častější u Afričanů a Afroameričanů, nejnižší výskyt je mezi Japonci a Mexičany. Poměr mužů a žen je přibližně 1,4:1. Novotvar postihuje starší lidi, s mediánem věku 66 let.6,7 Mezi rizikové faktory MM patří vyšší věk, expozice prostředí záření, organickým rozpouštědlům (např. benzenu), herbicidům a insekticidům a genetické faktory (rodinné případy, etnický původ, variace na 3p22.1 nebo 7p15.3 lokusu).6,8
Lytické léze jsou hlavním nálezem MM, které byly popsány v prvních zprávách o tomto onemocnění Sollym9 a Macintyrem10 jako zlomeniny kostí, které byly nahrazeny gelovitou, načervenalou a netečnou látkou.9,10 Později Wright11 spojil MM s neoplastickou proliferací plazmatických buněk. Myelomové lytické léze jsou v souladu s Pagetovým12 konceptem „semínka a půdy“, kdy neoplastické buňky („semínka“: neoplastické plazmatické buňky) mají tropismus pro určité mikroprostředí („půda“: kosti).
Patogeneze kostních lytických lézí u MM je komplexní a zahrnuje nerovnováhu mezi osteoblastickou a osteoklastickou funkcí. Osteoklastická aktivace je u MM zvýšená, přičemž kostní reabsorpce je stimulována ligandem aktivátoru jaderného faktoru κ-β (RANKL). RANKL je nadměrně exprimován osteoblasty a plazmatickými buňkami, které jsou spojeny s nízkými hladinami osteoprotegerinu, decoy receptoru RANKL. Kromě toho kostní stromální buňky produkují faktory, které aktivují osteoklastickou funkci, jako jsou interleukin-3 (IL-3), IL-6, makrofágový zánětlivý protein-1 alfa (MIP-1α) a stromální odvozený faktor 1α (SDF-1α).13,14 Diferenciace osteoblastů je inhibována zvýšenou expresí IL-3, IL-7 a dickkopf 1 (DKK1).15
Obrázek 1 se týká případu 62leté ženy, která udávala bolesti hlavy, únavu, úbytek hmotnosti, epizody rozmazaného vidění a diplopie, bolesti kostí a výskyt četných uzlíků ve vlasové části hlavy. Laboratorní vyšetření odhalilo hyperkalcémii, azotémii, mnohočetné lytické kostní léze (lebka, hrudní kost, žebra, obratle, ilium) a kappa Bence-Jonesův protein v moči. Biopsie kostní dřeně prokázala infiltraci atypickými plazmatickými buňkami s monoklonální expresí κ-light chain. Pacient zemřel v důsledku náhlé srdeční zástavy, která byla podle pitevního nálezu způsobena masivní plicní embolií.