PMC

Onemocnění pohybového aparátu je jednou z nejčastějších komplikací u pacientů s diabetem, a přesto se mu věnuje poměrně málo pozornosti. Závažnost a rizika muskuloskeletálních komplikací nemusí být dobře rozpoznatelná jako kardiovaskulární komplikace, nicméně související potíže zcela jistě způsobují lidem s diabetem fyzickou i psychickou újmu. Mezi různými muskuloskeletálními onemocněními je bolest ramene jednou z nejčastějších potíží. Obecně je charakterizována bolestí a omezeným rozsahem pohybu jednoho nebo obou ramen. Bolest ramene nejenže způsobuje sníženou kvalitu života, ale vede také k postižení každodenních činností a může přímo či nepřímo zasahovat do řízení metabolických procesů.

Předchozí zprávy ukázaly, že u pacientů s diabetem je vyšší míra prevalence (27,5 %) poruch ramene ve srovnání s mírou 5,0 % zjištěnou u všeobecných zdravotnických pacientů1. Mezi dvě nejčastější poruchy ramene patří zmrzlé rameno, známé také jako „adhezivní kapsulitida“, a onemocnění rotátorové manžety. Zmrzlé rameno je charakterizováno postupující bolestí, ztuhlostí, omezeným aktivním i pasivním rozsahem pohybu ramenních kloubů, zejména zevní rotací, a noční bolestí. Ačkoli přesné příčiny zmrzlého ramene nejsou dosud dostatečně prozkoumány, obecně se předpokládá, že zmrzlé rameno vzniká v důsledku perivaskulárního zánětu a fibroblastické proliferace, po níž následuje kapsulární fibróza a kontraktura. Je třeba poznamenat, že primární zmrzlé rameno je idiopatické a sekundární zmrzlé rameno může souviset s předchozím poraněním ramene, jako je poranění rotátorové manžety, úraz nebo dlouhodobá imobilizace. Klinicky se zmrzlé rameno diagnostikuje na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Současná dostupná léčba zahrnuje použití analgetik, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) nebo paracetamol a/nebo intraartikulární injekce steroidů, a může být kombinována s aplikací lokálních anestetik. Klíčová je také podpora aktivity. Po zmírnění příznaků bolesti a zánětu je třeba podporovat jemné protahování a cvičení, která zvyšují rozsah pohybu. Ve vzácných případech lze zvážit chirurgický zákrok, například manipulaci v anestezii nebo uvolnění kapsuly pod artroskopickou kontrolou.

Rotátorová manžeta se skládá ze svalů supraspinatus, infraspinatus, teres minor a subscapularis. Vychází z lopatky a tvoří šlachy, které pokrývají hlavici pažní kosti. Rotátorová manžeta zajišťuje důležitou dynamickou motorickou kontrolu a stabilitu ramenního kloubu. Mezi známé rizikové faktory onemocnění rotátorové manžety patří vysoký věk, abnormální stavba ramene, některé sporty a povolání vyžadující nadměrné činnosti nad hlavou. Poruchy rotátorové manžety sahají od prostého zánětu až po úplné přetržení šlachy, nejčastěji postihující šlachu supraspinatus. Mezi příznaky patří bolest ramene, snížená svalová síla a zejména omezený aktivní rozsah pohybu. Klinicky může při stanovení diagnózy pomoci podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření. Zobrazovací vyšetření, jako je ultrazvuk a magnetická rezonance, mohou potvrdit diagnózu a poskytnout další informace o závažnosti a rozsahu onemocnění rotátorové manžety. Konvenční rentgenový snímek je rovněž užitečný pro stanovení pokročilejší diferenciální diagnózy a pro vyloučení kostních abnormalit a kalcifikace šlach. Léčba onemocnění rotátorové manžety zahrnuje NSAID, injekce steroidů, protahovací a posilovací cvičení pro rameno. V závažných případech, jako je úplné přetržení rotátorové manžety, může být nutné chirurgické řešení.

Souvislost mezi onemocněním rotátorové manžety a diabetem přinesla rozporuplné výsledky. Abychom prozkoumali vliv diabetu na výskyt poruchy rotátorové manžety, analyzovali jsme celostátní údaje z Národní výzkumné databáze zdravotního pojištění na Tchaj-wanu2. Celkem 498 678 účastníků, z toho 28 391 s diagnózou diabetu a 25 621 s hyperlipidemií v roce 2000, bylo sledováno po dobu 11 let. Ke zkoumání vlivu těchto faktorů byly použity vícerozměrné Coxovy modely proporcionálních rizik: (i) diabetu; (ii) hyperlipidemie; (iii) diabetu s/bez užívání inzulínu a (iv) hyperlipidemie s/bez užívání statinů na rozvoj onemocnění rotátorové manžety. Zjistili jsme, že během sledovaného období se u 26 664 pacientů vyvinulo onemocnění rotátorové manžety s hrubým poměrem rizika (HR) 2,11 u pacientů s diabetem ve srovnání s pacienty bez diabetu (95% interval spolehlivosti 2,02-2,20, P < 0,0001). Hrubý HR pro onemocnění rotátorové manžety u pacientů s hyperlipidemií ve srovnání s pacienty bez hyperlipidemie byl 2,00 (95% interval spolehlivosti 1,92-2,08, P < 0,0001). Výsledky multivariační Coxovy analýzy proporcionálních rizik ukázaly, že kromě vyššího věku a ženského pohlaví zvyšovaly riziko onemocnění rotátorové manžety jak diabetes, tak hyperlipidemie (diabetes HR 1,47, 95% CI 1,41-1,54, P < 0,0001; hyperlipidemie HR 1,48, 95% CI 1,42-1,55, P < 0,0001). Zjistili jsme také, že zvýšené riziko stále existuje u pacientů s diabetem s/bez užívání inzulinu (diabetes s užíváním inzulinu HR 1,43, 95% CI 1,35-1,51, P < 0,0001; diabetes bez užívání inzulinu HR 1,64, 95% CI 1,53-1,75, P < 0,0001). Naše zjištění potvrdila, že pacienti s diabetem bez ohledu na užívání inzulinu mají vyšší riziko vzniku onemocnění rotátorové manžety. Naše zjištění jsou v souladu s předchozími zobrazovacími studiemi, které ukázaly, že degenerativní změny šlachy rotátorové manžety byly sonograficky častěji pozorovány u pacientů s diabetem než u kontrol3.

Mechanismus, kterým diabetes ovlivňuje vznik zmrzlého ramene nebo onemocnění rotátorové manžety, nebyl zjištěn. Obě onemocnění mohou mít stejné mechanismy související s diabetem: (i) zhoršená mikrocirkulace a (ii) neenzymatické glykosylační procesy (obrázek (Obrázek1).1). Hyperglykémie je totiž spojena s následnou tvorbou neenzymatických produktů glykosylace a dále dává vzniknout konečným produktům pokročilé glykosylace (AGEs). Tyto AGEs zvyšují zesíťování kolagenu, šlach a vazů, čímž se tyto struktury stávají tužšími a slabšími4. AGE navíc interagují se svými receptory na povrchu tenkocytů a fibroblastů, čímž vyvolávají zánětlivé změny4. Kromě toho se nepříznivé mikrovaskulární prostředí v důsledku hyperglykémie vyskytuje i v okolí ramenního kloubu. Zhoršená cirkulace vede k hypoxii tkání, nadprodukci volných radikálů, což nakonec vede k možné apoptóze. Toto kolektivní poškození může vést k destrukci kloubní tkáně a posílení degenerativních změn.

Přitom zkřížený kolagen hromadící se v ramenním pouzdře vede ke ztuhlosti kloubu a chronickému zánětlivému procesu v důsledku hyperglykémie, což může zesílit zánětlivou reakci v synovii. Tyto výsledky nakonec přispívají ke kapsulární fibróze ramenního kloubu. Tento mechanismus by mohl vysvětlit souvislost mezi zmrzlým ramenem a diabetem. Pozoruhodné je, že k podobnému patogenetickému mechanismu dochází i ve šlaše rotátorové manžety, což je doprovázeno degradací šlachy a strukturálními a funkčními poruchami. V důsledku AGE vznikají slabší šlachy a zhoršená cirkulace následovaná zánětlivou reakcí má tendenci činit šlachu rotátorové manžety zranitelnou. V důsledku toho by se degenerovaná šlacha rotátorové manžety mohla snadněji roztrhnout.

Panuje shoda v názoru, že špatná kontrola hladiny cukru v krvi a diabetes souvisí s mikrovaskulárními a makrovaskulárními komplikacemi diabetu. Dosud však nebyla zaznamenána žádná významná souvislost glykovaného hemoglobinu a zmrzlého ramene. V průřezové studii Thomas et al.1 prokázali významnou souvislost mezi délkou trvání diabetu a zmrzlým ramenem, ale nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v hladině glykovaného hemoglobinu nebo užívání inzulínu mezi pacienty s diabetem se zmrzlým ramenem nebo bez něj. V této studii2 bylo jedním z omezení to, že nebyly k dispozici laboratorní údaje, takže nebylo možné provést kvantitativní analýzu glykemické kontroly a onemocnění rotátorové manžety. Pomocí informací o podávání (či nepodávání) inzulínu však bylo možné určit potenciální souvislost mezi špatnou kontrolou glykémie a výskytem onemocnění rotátorové manžety na základě předpokladu, že pacienti s diabetem se špatnou kontrolou glykémie vyžadují injekční aplikaci inzulínu. Zjistili jsme však, že pacienti s diabetem měli vyšší riziko onemocnění rotátorové manžety bez ohledu na to, zda užívali inzulin, či nikoli. Otázka, zda zlepšení kontroly glykémie může snížit pravděpodobnost vzniku onemocnění rotátorové manžety, si zaslouží další zkoumání. Jedním ze zajímavých zjištění této studie bylo, že užívání statinu bylo spojeno s nižším rizikem vzniku onemocnění rotátorové manžety u pacientů s hyperlipidemií (hyperlipidemie s užíváním statinu HR 1,16, hyperlipidemie bez užívání statinu HR 2,01)2 . K potvrzení základních mechanismů tohoto účinku jsou nutné další studie.

Protizánětlivý účinek injekce NSAID nebo steroidu do kloubu je běžnou praxí pro uvolnění bolesti a zánětu při léčbě zmrzlého ramene a tendinitidy rotátorové manžety. Jelikož bylo prokázáno, že řada antidiabetik má protizánětlivé a antioxidační účinky5, je možné, že některá antidiabetika, jako je metformin, by mohla být užitečná při zmírňování poruch ramene prostřednictvím různých mechanismů.

Závěrem lze říci, že poruchy ramene, jako je zmrzlé rameno a onemocnění rotátorové manžety, se běžně vyskytují u pacientů s diabetem. Potenciální mechanismy zahrnují zhoršenou mikrocirkulaci a neenzymatické glykosylační procesy v okolí tkání ramenního kloubu a synovie. Ačkoli zmrzlé rameno může souviset s délkou trvání diabetu, souvislost mezi metabolickou kontrolou a oběma výše zmíněnými poruchami ramene zatím nebyla jasně prokázána. Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se zjistilo, zda by užívání určitých antidiabetik a/nebo lepší kontrola glykémie mohly zabránit nebo prodloužit progresi onemocnění rotátorové manžety a zmrzlého ramene u pacientů s diabetem.