Bolest je ve Spojených státech stále rozšířeným problémem zdravotní péče. Údaje z Národního zdravotního průzkumu z let 2010-2011 ukazují, že 16,9 % mužů a 20,7 % žen pociťuje bolest většinu dní nebo každý den po dobu 3 měsíců (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). Dále může přetrvávající intenzivní bolest zhoršovat duševní a fyzické zdraví jedince (Herr & Arnstein, 2016). Nedostatek jasné a účinné léčby bolesti částečně přispěl k rozvíjející se krizi zneužívání opioidů (Volkow & Collins, 2017). Vhodné posouzení bolesti je základním prvním krokem v léčbě bolesti (Csomay Center, 2017). Každá osoba s bolestí, včetně osob s poruchami způsobenými užíváním návykových látek, potřebuje kvalitní posouzení a léčbu bolesti (Oliver, et al., 2012). Přibývá však důkazů, že současné iniciativy na podporu hodnocení bolesti ve všech klinických zařízeních nedokázaly vyřešit problém nedostatečně léčené bolesti a mohou částečně přispět k současné opioidové krizi.
Jednou z takových iniciativ je vyhlášení bolesti za „pátý životní znak“. V roce 1995 vystoupil Dr. James Campbell na zasedání Americké společnosti pro bolest s výzvou, aby poskytovatelé zdravotní péče léčili bolest jako „pátý životní znak“ (P5VS) (American Pain Society, 1999), a zdůraznil tak zásadní potřebu zlepšení péče o bolest (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). Krátce poté zavedl Úřad pro zdraví veteránů (VHA) národní strategii pro zlepšení léčby bolesti (Veterans Health Administration, 2009), která zahrnovala povinný screening bolesti pomocí jednodimenzionální numerické hodnotící škály (NRS). Ve snaze zlepšit péči o bolest byly do průzkumů spokojenosti pacientů přidány také otázky týkající se bolesti. Tyto iniciativy byly zaměřeny na zlepšení péče o bolest v širším smyslu, aby zahrnovaly pacienty s akutní i chronickou bolestí.
Přes pozitivní záměry se iniciativa P5VS neosvědčila. Velké množství důkazů ukazuje, že měření intenzity bolesti pomocí jednodimenzionálních nástrojů, jako je NRS, nezlepšilo výsledky bolesti (Clark a kol., 2002, Wood a kol., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs a kol., 2007, Lucas a kol., 2007, Frasco a kol., 2005, Mularski a kol., 2006). Dobře provedená studie například zkoumala účinnost NRS jako nástroje pro screening bolesti (Ballantyne & Sullivan, 2015). Tato studie zjistila, že kvalita léčby bolesti se po zavedení iniciativy nezměnila. V jiném šetření výzkumníci využili dotazník MAPS (Multidimensional Affect and Pain Survey), aby zjistili různé dimenze bolesti pacientů, které ovlivňují jejich skóre v NRS (Clark, et al., 2002). Výzkumníci zadali dotazník MAPS pacientům s rakovinou, kteří se zotavovali po operaci, a zjistili, že emoční aspekty bolesti, včetně úzkosti, depresivní nálady a hněvu, významně ovlivňují skóre NRS pacientů. Autoři dospěli k závěru, že skóre NRS by se nemělo používat izolovaně k určení, zda je zapotřebí další analgetická léčba. Zdravotníci by měli také posoudit a léčit pooperační psychické potíže, pokud jsou přítomny. Tyto a další publikované údaje naznačují, že zavedení P5VS za posledních 15 let měřitelně nezměnilo výsledky bolesti u pacientů, kteří dostávají péči v zařízeních akutní, ambulantní a dlouhodobé péče (Clark a kol., 2002, Wood a kol., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs a kol, 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
Zařazení otázek zaměřených na bolest do průzkumů spokojenosti pacientů představuje druhou iniciativu, jejímž cílem bylo zlepšit výsledky v oblasti bolesti, což mohlo mít nechtěné důsledky. V roce 1985 vytvořila společnost Press Ganey Associates dotazník, jehož cílem bylo shromáždit názory pacientů na kvalitu péče, které se jim dostalo na ambulancích, lůžkových odděleních a v ambulantních chirurgických ordinacích (Press Ganey, 2015). Popularita těchto dotazníků rostla a byly vyvíjeny, vyhodnocovány a šířeny v různých klinických zařízeních. V roce 2002 vyvinulo Centrum pro zdravotnictví a lékařskou péči (Centers for Medicare and Medicaid Services) průzkum HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey), který klade pacientům otázky týkající se nemocničního prostředí, péče poskytované poskytovateli zdravotní péče a léčby jejich bolesti (HCAHPS Online, 2015). Press Ganey předkládá údaje shromážděné z HCAHPS, což je požadavek Centra pro zdravotní péči a Medicaid, aby bylo možné dokumentovat všechna propuštění pacientů (Centers for Medicare and Medicaid Services). V důsledku zákona o snižování deficitu z roku 2005 musí nemocnice, které používají systém IPPS (Inpatient Prospective Payment System), rovněž předkládat údaje HCAHPS, aby mohly obdržet plnou roční aktualizaci plateb v rámci IPPS (Centers for Medicare and Medicaid Services). Pokud tyto údaje nevykazují, mohou zúčastněné nemocnice obdržet aktualizaci plateb sníženou o dvě procenta. V důsledku toho se hodnocení průzkumu spokojenosti týkající se bolesti spojilo s finančními pobídkami pro nemocnice. Kromě toho jedna ze součástí zákona o ochraně pacientů a dostupné péči z roku 2010 spojila výši úhrad nemocnic v systému Medicare s hodnocením spokojenosti pacientů v průzkumech; nemocnice s nižším hodnocením spokojenosti pacientů dostávaly nižší úhrady (Centers for Medicare and Medicaid Services). Nemocnice tak v podstatě dostaly finanční pobídku ke zvýšení hodnocení spokojenosti. Předběžné důkazy (založené převážně na kvalitativních studiích) podporují myšlenku, že někteří poskytovatelé pociťují tlak na předepisování opioidů, aby zajistili spokojenost pacientů s péčí o bolest (Zgierska, et al., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, et al., 2017). Naproti tomu jedna kvantitativní studie nezjistila žádnou souvislost mezi skóre spokojenosti pacientů a podáváním opioidů (Schwartz, et al., 2014).
Studie ukazují, že spokojenost pacientů s péčí o bolest nemusí nutně odrážet adekvátní léčbu bolesti. Vila et al (2005) hodnotili jednu nemocnici, která zavedla iniciativu P5VS. Výzkumníci měřili spokojenost pacientů s péčí o bolest a nežádoucí účinky léků (např. nadměrnou sedaci opioidy) po zavedení této iniciativy. Tato studie ukázala, že iniciativa byla sice spojena se zvýšenou spokojeností pacientů, ale zároveň vedla k nárůstu nežádoucích účinků léků souvisejících s opioidy. Tato zjištění zdůrazňují nebezpečí toho, že průzkumy spokojenosti pacientů mohou ovlivnit rozhodování o léčbě bolesti.
Měření bolesti pomocí NRS a provádění průzkumů spokojenosti pacientů týkajících se péče o bolest napříč klinickými zařízeními nedokázalo vyřešit problém nedostatečně léčené bolesti. Vzhledem k obavám z nedostatečných nástrojů pro měření bolesti a možných účinků souvisejících s opioidy napsala organizace Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) v dubnu 2016 dopis Společné komisi, v němž požadovala přehodnocení jejích standardů pro léčbu bolesti (Fiore, 2016). Zastánci PROP sice naléhali na Joint Commission, aby nově definovala standardy, které přinesla iniciativa P5VS, ale zároveň doporučili zrušit používání průzkumů spokojenosti pacientů v úhradových postupech poskytovatelů zdravotní péče a Centra pro zdravotnické a lékařské služby. Zastánci PROP se domnívají, že odpovědi pacientů odrážející nespokojenost s péčí o pacienty trpící bolestí mohou vytvářet další tlak na poskytovatele zdravotní péče, aby předepisovali opioidy s cílem zajistit nemocnicím odpovídající úhradu a vyhnout se obvinění z pochybení.
Vzhledem k výzkumům dokumentujícím dramatický nárůst závislosti na opioidech a úmrtí souvisejících s opioidy odhlasovali delegáti na zasedání Americké lékařské asociace (AMA) v roce 2016, že přestanou považovat bolest za pátý životní znak, protože se domnívají, že tato iniciativa spolu s dalšími faktory pravděpodobně prohloubila opioidovou krizi (Anson, 2016). Je zřejmé, že k opioidové krizi přispělo mnoho faktorů, včetně agresivního marketingu farmaceutických společností, zvýšeného počtu lékařských předpisů vystavených poskytovateli, společenské snášenlivosti užívání opioidů pro různé účely a nedostatku bezpečné a účinné léčby chronické bolesti (Volkow, 2017, Volkow, 2014). Delegáti AMA nastínili nezbytné kroky k zajištění adekvátní léčby bolesti při absenci iniciativy P5VS. Tyto postupy zahrnují zlepšení opatření pro hodnocení bolesti a podporu neopioidní léčby bolesti (Anson, 2016). Prohlásili také, že zásady P5VS by měly být odstraněny z profesních standardů a že otázky týkající se léčby bolesti by měly být vyřazeny z průzkumů spokojenosti pacientů.
K účinnějšímu hodnocení bolesti je zapotřebí interprofesní týmový přístup využívající multidimenzionální nástroje hodnocení bolesti. Mezioborový tým může pomocí těchto multidimenzionálních nástrojů provádět komplexní hodnocení a měřit aspekty prožívání bolesti (např. psychologickou, spirituální a sociálně-emocionální bolest; dopad na každodenní fungování) nad rámec její senzorické složky a stanovit realistické cíle, které odpovídají potřebám pacientů (Arnstein & Herr, 2017). Tento přístup je vhodný zejména u pacientů s chronickou bolestí.
Jedním z příkladů vícedimenzionálního dotazníku bolesti, který se používá k měření reakce pacientů na pooperační léčbu bolesti, je skóre OBAS (Overall Benefit of Analgesic Score). Lehmann a kol (2010) měřili účinnost dotazníku OBAS, který hodnotí míru bolesti a potíže pacientů s opioidními symptomy, aby zjistili, jak je na tom ve srovnání s jednodimenzionální škálou potíží souvisejících s opioidy a modifikovanou krátkou formou dotazníku Brief pain inventory. Tato studie zjistila, že použití vícedimenzionální škály OBAS je při měření účinků léčby účinnější než ostatní dvě opatření. Autoři uvádějí, že skóre intenzity bolesti by se nemělo používat pouze k měření bolesti po operaci. OBAS účinně monitoruje reakce související s opioidy a zároveň zajišťuje, že pacienti netrpí vysokou mírou bolesti, a lze jej vyplnit rychle, protože se skládá pouze ze sedmi položek.
V reakci na potřebu komplexnějšího přístupu k hodnocení bolesti vyvinuli lékaři z University of Utah nástroj nazvaný Clinically Aligned Pain Assessment Tool (CAPA) (University of Utah Health, 2013). CAPA se skládá ze série otázek, které se pacientů formou diskuse ptají na to, do jaké míry bolest ovlivňuje kvalitu jejich života. Lékaři pak odpovědi dokumentují a na základě těchto údajů určují vhodnou intervenci. Donaldson & Chapman (2013) stanovil účinnost tohoto nástroje ve studii, která zahrnovala více než 12 000 hodnocení bolesti. Studovaní pacienti a zdravotní sestry dávali přednost CAPA před NRS a pravděpodobnost přesného určení závažnosti bolesti a účinné léčby bolesti byla 81 % u CAPA ve srovnání se 42 % u NRS. Tato zjištění naznačují, že nemocniční personál i pacienti jsou s CAPA spokojenější a rozsáhlé informace získané z CAPA umožňují lékařům účinněji léčit bolest pacientů.
Vývoj spolehlivých a stručných vícedimenzionálních měřítek bolesti může zlepšit hodnocení chronické bolesti v ordinacích primární a ambulantní péče. PEG je třípoložková škála bolesti, která hodnotí intenzitu bolesti a interferenci s každodenním životem. Výzkum ukázal, že má silnou spolehlivost, konstrukční platnost a schopnost reagovat u pacientů s chronickou bolestí v zařízeních primární péče (Krebs, et al., 2009). Lorenz et al. uvádí (2009), že PEG může být účinnějším nástrojem pro screening bolesti než NRS, protože jej lze snadno používat v každodenní praxi a poskytuje hlubší informace o tom, jak bolest ovlivňuje kvalitu života.
Závěrem lze říci, že přibývá důkazů o tom, že současné iniciativy na podporu hodnocení bolesti nedokázaly vyřešit problém nedostatečně léčené bolesti a mohly částečně přispět k současné opioidové krizi. Je proto zapotřebí mezioborový týmový přístup k zavádění multidimenzionálních nástrojů hodnocení bolesti do klinické praxe. Přestože použití komplexnějšího dotazníku zabere více času než jednodimenzionální měřítko, může multidimenzionální přístup pomoci mezioborovému týmu stanovit realistické cíle, které odpovídají potřebám pacientů (Arnstein & Herr, 2017). Pro implementaci těchto multidimenzionálních hodnocení bolesti v rušné klinické praxi budou muset hrát hlavní roli sestry. Sestry mohou pracovat na tom, aby pacienti vyplnili dotazníky před návštěvou. Sestry se také mohou ujmout vedení při využívání nových technologií v podobě tabletů, chytrých telefonů a mobilních aplikací, které usnadní sběr dat na úrovni pacientů doma nebo v čekárně před jejich návštěvou. Dále bude zapotřebí ošetřovatelský výzkum, který by potvrdil proveditelnost a stanovil účinnost interprofesního přístupu k používání multidimenzionálních hodnotících dotazníků používaných ve zdravotnické praxi k hodnocení bolesti.