POPIS PŘÍPADU
Na naše oddělení urgentního příjmu byl sanitkou přivezen 18letý muž. Pacient byl resuscitován více než 30 min a stále byl ve fibrilaci komor. Asi před hodinou byl personál záchranné služby přivolán k dělníkovi v továrně na plynové zapalovače. Když přijeli do továrny, pacient byl v bezvědomí a agonicky dýchal. Neměl v anamnéze žádné systémové onemocnění, předchozí operaci, užívání léků ani známou alergii. Podle svědků plnil kapesní zapalovač butanovou lahví a náhle upadl do bezvědomí. Dělníci byli vyslechnuti kvůli možnému úniku plynu, ale nikdo to nepotvrdil. Pacient byl převezen do blízké nemocnice, kde byl intubován. Během intubace došlo k zástavě srdce a byl 20 minut resuscitován. Po obnovení spontánního oběhu byl převezen do naší nemocnice, přičemž během převozu docházelo k častým srdečním zástavám. Na našem urgentním příjmu pacient reagoval na defibrilaci a resuscitaci dalších 10 min, byla zahájena infuze dopaminu v dávce 10 μg/kg/min a byl přeložen na jednotku intenzivní péče.
Jeho anamnéza byla kromě kouření tabáku bez pozoruhodností. Jeho zornice byly izokorické, myotické a oboustranně reaktivní na světlo. Na noxické podněty nereagoval (Glasgow coma score bylo: 7). Jeho krevní tlak byl 130/100 mmHg, srdeční frekvence 130 tepů/min, tělesná teplota 36,5 °C a spontánně nedýchal. Počítačová tomografie mozku a prostý snímek hrudníku ukázaly mírný otok . Transtorakální echokardiografie prokázala globální hypokinezi levé komory (ejekční frakce: 50 %). Byla zahájena profylaxe fibrilace komor (infuze 0,1% lidokainu rychlostí 1/mg/kg/h) a intermitentní infuze manitolu kvůli hypoxickým křečím (epilepsie byla vyloučena vzhledem k přítomnosti zornicových světelných reflexů). Analýza arteriálních krevních plynů po 2 hodinách na objemově řízené ventilaci (FiO2: 0,50, dechový objem: 550 ml, frekvence: 12 tepů/min, pozitivní tlak na konci výdechu: 5 cmH2O) byla v normě.
(a) Axiální počítačová tomografie mozku ukazuje mírný edém mozku s výpotkem mozkových splavů. (b) Prostý snímek hrudníku pacienta ukazuje mírnou kongesci
Když jsme plánovali další vyšetření k vyloučení kanálopatie nebo kardiomyopatie, někteří z jeho spolupracovníků se zmínili, že pacient předtím, než upadl do bezvědomí, čichal tekutinu do zapalovače. Pacientův stav se zlepšil a my jsme postupně snižovali rychlost infuze dopaminu. Druhý den bylo jeho Glasgowské skóre kómatu 13 a spontánně dýchal rychlostí 16 tepů/min. Byl přepnut do režimu asistované podpory dýchání a po 8 hodinách extubován.
Třetí den byl stále dezorientovaný a nespolupracoval. Infuze dopaminu a léčba manitolem byly zastaveny a pacientovi byla zahájena enterální výživa přes nazogastrickou sondu. V následujících dnech se jeho spolupráce postupně zlepšovala, s častými obdobími agitovanosti a dezorientace. Difuzní a venografické vyšetření magnetickou rezonancí lebky ukázalo dvě hyperintenzní zóny v difuzním a T1 váženém obraze magnetické rezonance na obou stranách týlního laloku o průměru asi 1,5 cm, identifikované jako subakutní ischemické infarkty .
Axiální obrazy magnetické rezonance ukazují subakutní ischemický infarkt. (a) Dlouhá černá šipka ukazuje hyperintenzitu na T1 váženém obraze v levém okcipitálním laloku; krátké bílé šipky ukazují okolní edém. (b) Černá šipka ukazuje téměř homogenně hyperintenzní oblast na difuzně váženém obraze v pravém týlním laloku
Šestý den pacient plně spolupracoval, ale byl stále dezorientovaný. Jeho verbální odpovědi se omezovaly na několik smysluplných slov, avšak bez celých vět. Dokázal očima sledovat předměty, uchopit je a sám se krmit. Byl propuštěn na neurologické oddělení, kde byl léčen další 2 týdny. Byli jsme informováni, že po 3 měsících rehabilitace začal pracovat jako obsluha dozeru.
.