Aktualizováno: Říjen 2020
Červen 2015
Původně publikováno: Červen 2005
Aktualizoval:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Student, Samuel Merritt University, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Ředitel, Klinika alergologie a imunologie East Bay
Berkeley, CA
Původní autoři:
Mark D. Scarupa, MD
Spolupracovník, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase a Wheaton, Maryland
Klinický instruktor, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Lékařský ředitel, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase a Wheaton, Maryland
Profesor medicíny, George Washington University School of Medicine
Washington, DC
Rhinitis je jedním z nejčastějších chronických onemocnění, kvůli kterým je vyhledávána lékařská péče. Alergická rýma je IgE zprostředkované onemocnění nosu způsobené interakcí vzdušných alergenů se specifickými protilátkami typu IgE na povrchu žírných buněk. Interakce IgE a alergenu vede k tomu, že žírné buňky uvolňují a syntetizují řadu chemických látek, které pak způsobují zánět okolních tkání. Mezi typické příznaky, které jsou iniciovány, patří rýma, svědění nosu, kýchání a ucpání nosu, ačkoli běžně se objevují i extranazální příznaky, jako je alergický zánět spojivek, svědění uší a patra a astma. Alergickou rýmou trpí na celém světě více než 400 milionů lidí, což je do značné míry stále nedostatečně diagnostikováno a léčeno. Ve Spojených státech jí trpí 10-30 % dospělé populace a až 40 % dětí, což z ní činí páté nejčastější chronické onemocnění. Zdravotní a ekonomický dopad alergické rýmy byl bohužel v minulosti značně podceňován a teprve nedávno byla rýma uznána za závažný problém epidemických rozměrů. Přímé náklady na zdravotní péči v USA vzrostly z 6,1 miliardy dolarů v roce 2000 na 11,2 miliardy dolarů v roce 2005, přičemž se odhaduje snížení produktivity o 600 dolarů na zaměstnance ročně; tyto náklady jsou vyšší než náklady na diabetes, ischemickou chorobu srdeční a astma. Nepřímé ztráty představují ještě větší zátěž ve společnostech s rozvíjejícími se ekonomikami. V osmi zemích asijsko-pacifického regionu se roční přímé náklady na jednoho pacienta pohybovaly od ekvivalentu 108 USD do 1 010 USD.62 Celkové náklady na jednoho pacienta, včetně nákladů na produktivitu, se pohybovaly od 184 USD do 1 189 USD. Náklady na alergickou rýmu jsou tedy obrovské a značně nedoceněné.
Východiska
Nos a nosní dutiny mají řadu důležitých funkcí. Proudění vzduchu do nosních dutin je nezbytné pro čich i chuť. Nosní průduchy také fungují jako filtr chránící plíce před pevnými částicemi. Relativně velký povrch sliznice pokryté turbináty navíc působí na ohřívání a zvlhčování vzduchu před vstupem do plic. Pokud je proudění vzduchu výrazně omezeno, mohou být všechny tyto funkce nepříznivě ovlivněny. U rýmy může kombinace zánětu nosní sliznice, otoku a zvýšené produkce hlenu vést k takové obstrukci proudění vzduchu.
Ačkoli se o rýmě běžně uvažuje jako o reakci na usazování alergenů na nosní sliznici, významné procento pacientů trpících rýmou není alergické. U 44-87 % osob s rýmou se vyskytuje „smíšená“ alergická a nealergická rýma. Nealergická rýma není jeden jednotný syndrom, ale soubor poruch, které vedou ke klasickým příznakům rýmy včetně rýmy a/nebo ucpání nosu. Diferenciální diagnóza rinitidy je shrnuta v tabulce 1
Nealergická rinitida má 8 hlavních podtypů, které zahrnují 1. nealergickou rinopatii (dříve známou jako vazomotorická rinitida), 2. nealergickou rinitidu s eozinofilií, 3. atrofickou rinitidu, 4. senilní rinitidu, 5. nealergickou rinitidu s eozinofilií. chuťová rinitida, 6. rinitida vyvolaná léky, 7. hormonální rinitida a 8. únik mozkomíšního moku (tabulka 2).
V porovnání s nealergickou rinitidou se alergická rinitida obvykle projevuje v mladším věku a příznaky jsou obvykle patrné do mladé dospělosti. Příznaky mohou být čistě sezónní, epizodické nebo celoroční (perenniální) v závislosti na senzibilizujícím alergenu nebo alergenech a jejich expozici. Příznaky rinitidy mohou narušovat každodenní činnosti a spánkový režim, což vede k denní nepozornosti, podrážděnosti a hyperaktivitě. U dětí s alergickou senzibilizací je navíc vyšší pravděpodobnost výskytu astmatu, otitidy a atopického ekzému, tedy dalších hlavních onemocnění atopické diatézy. Kouření matky a absence kojení jsou silnějšími prediktory nealergické rýmy, zatímco současná sípavá rýma a ekzém jsou silnějšími prediktory alergické rýmy. Alergická rýma se nejčastěji vyskytuje v období základní školní docházky a ovlivňuje kvalitu života dětí i jejich rodičů. U dětí, které trpí alergickou rýmou, je také často diagnostikována porucha ADHD, mají horší výsledky při zkouškách v období pylové špičky, vyjadřují nízké sebevědomí a mohou mít zhoršené sportovní výkony. Bylo prokázáno, že alergická onemocnění úzce souvisejí s rodičovským stresem a negativními vztahy mezi matkami a jejich dětmi.
Zátěž alergické rýmy v dospělé populaci USA se odhaduje mezi 10-30 %. Standardizovaná měření kvality života zjistila, že u 62 % pacientů s alergickou rýmou má toto onemocnění významný dopad na jejich každodenní život. Studie také ukázaly, že téměř 80 % pacientů s alergickou rýmou uvádí potíže se spánkem, a tedy zvýšenou denní únavu. V USA se alergická rýma podílí na přibližně 2 milionech zameškaných školních dnů, 6 milionech ztracených pracovních dnů a 28 milionech omezených pracovních dnů ročně. Téměř polovina přímých zdravotních nákladů vynaložených na léky na předpis připadá na rýmu. Navíc bylo zjištěno, že dospělí i děti školního věku s rýmou mají sníženou úroveň kognitivních funkcí.
Alergická i nealergická rýma může být spojena se sekundárními komplikacemi a komorbiditami. Zánět nosu způsobený rýmou může přispět k rozvoji akutní i chronické sinusitidy. Sinusitida je třetím nejčastějším onemocněním, u kterého jsou v ambulantní praxi předepisována antibiotika. Bylo také prokázáno, že rinosinusitida přispívá k exacerbacím astmatu a znesnadňuje jeho kontrolu. Zánět nosní sliznice může také vést k dysfunkci Eustachovy trubice a chronickému zánětu středního a/nebo seróznímu zánětu ucha. Tyto poruchy zase mohou vést k opoždění řeči u dětské populace a ve vzácných případech k trvalému poškození sluchu. Také u dětí může rinitida přispívat ke kraniofaciálním abnormalitám v důsledku chronického dýchání ústy.
Dospělí a děti s astmatem a dokumentovanou souběžnou AR mají více hospitalizací a návštěv lékaře v souvislosti s astmatem a vyšší náklady na léky proti astmatu než pacienti se samotným astmatem.
Patofyziologie
Alergická rýma
Rýma může být vyvolána alergickými podněty, nealergickými spouštěči nebo oběma (smíšená rýma) (obrázek 1). Základní mechanismus vedoucí k nosním příznakům se tedy liší v závislosti na typu rýmy. Alergická rýma se vyskytuje pouze u pacientů s genetickou predispozicí ke vzniku alergií. Ačkoli jsou všichni lidé neustále vystaveni alergenům z prostředí, příznaky se objevují pouze u pacientů s vrozenou schopností senzibilizace. U těchto citlivých jedinců způsobuje opakované vystavení aeroalergenům aktivaci B buněk a jejich dozrávání v plazmatické buňky, které produkují specifické IgE protilátky. IgE se vážou na specifické receptory na povrchu bazofilů a žírných buněk. Když je specifický IgE vázaný na buňky zesíťován senzibilizujícím alergenem, buňky uvolňují nebo vytvářejí chemické mediátory, které vyvolávají alergické příznaky. Aktivované žírné buňky uvolňují preformovaný histamin a vytvářejí nově syntetizované leukotrieny, prostaglandiny, kininy a další sloučeniny. Konečným výsledkem tohoto uvolňování mediátorů je okamžitá reakce přecitlivělosti se svěděním, kýcháním a překrvením v důsledku zvýšené propustnosti cév, vazodilatace a zvýšené produkce hlenu. Cévní únik plazmatických proteinů přispívá k rýmě i k ucpání nosu.
Další uvolňování zánětlivých mediátorů způsobuje pozdní fázi reakce, která prodlužuje nosní příznaky po expozici alergenu. Cytokiny a chemokiny uvolněné a vytvořené během této pozdní fáze reakce rekrutují další zánětlivé buňky. Tyto buňky následně uvolňují další zánětlivé mediátory, které mohou zhoršit nosní příznaky a připravit nosní sliznici tak, aby další expozice alergenu vedla k rychlejšímu nástupu a často závažnějším příznakům. Až 50 % pacientů s astmatem trpí alergickou rýmou.
Genetika
Ačkoli prevalence alergické rýmy celosvětově stoupá a vliv prostředí na onemocnění je zřejmý, některé populace bývají postiženy více a mají závažnější klinický obraz alergického onemocnění. Genetické studie jsou tedy důležité pro pochopení patologie onemocnění. Jednovaječná dvojčata vykazují 45-60% shodu ve vývoji alergické rýmy a dvojvaječná dvojčata mají 25% shodu. Chromozom 3 má tři oblasti spojené s alergickou rýmou: 3q13, 3q13.31 a 3p24. Možnou dotčenou oblastí na chromozomu 4 je 4q24-q27. Podílí se na ní jednonukleotidový polymorfismus. HLA specifické haplotypy GATA3 a IL-13.9 byly spojeny s alergickými reakcemi na určité alergeny. To může být způsobeno nejen asociací, protože HLA představují antigeny pro T-buňky. Existují také důkazy, které poukazují na genetické asociace α-řetězce T-buněčného receptoru (TCR) a vysokoafinitního IgE receptoru FcεRI se zvýšenou alergií.
Nealergická rinitida
Základní mechanismy vedoucí k nealergické rinitidě jsou poměrně variabilní a méně známé. Nejčastější forma NAR byla označena jako vazomotorická rinitida (VMR) a jedná se o běžný syndrom, kdy se u žen středního věku objevuje rýma a ucpání nosu v reakci na měnící se podmínky prostředí… Nosní příznaky mohou být vyvolány dráždivými látkami z prostředí, jako jsou pachy a pevné částice, a také změnami počasí a barometrického tlaku. Někteří pacienti reagují na emoční stres, hormonální změny a další neidentifikované podněty. VMR je také známá jako nealergická rinopatie a idiopatická rýma.
Chronická sinusitida také způsobuje různé nosní příznaky, které je třeba odlišit od rýmy, aby bylo možné sinusitidu správně léčit. Většina příznaků rýmy se týká předních aspektů nosu, zatímco sinusitida způsobuje spíše zadní příznaky. Množství dalších spouštěčů nealergické rýmy má tendenci buď způsobovat prokrvení sliznice, vést k poškození nosní sliznice, nebo působit jako spouštěč zánětlivých kaskád. (Tabulka 1)
Systémové léky
Některé léky mohou způsobovat nosní příznaky, ačkoli příznaky rýmy obvykle ustoupí během několika týdnů po jejich vysazení. Mezi takové léky patří antikoncepční pilulky, antihypertenziva, léky na erektilní dysfunkci, NSAID a některé psychiatrické léky (např. amitriptylin, alprazolam). Nosní příznaky mohou způsobit také některé imunosupresivní léky, např. cyklosporin a kyselina mykofenolová.
Diagnostika
Ačkoli jsou některé léky na rýmu účinné při léčbě alergické i nealergické rýmy, je pro pacienta přínosné mít stanovenou konkrétní diagnózu. Pro adekvátní rozlišení mezi alergickou, nealergickou a smíšenou rýmou je nezbytná důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření s následným diagnostickým testováním. Ačkoli konečné výsledky nosní kongesce a rinorey nemusí pomoci rozlišit mezi poruchami, četné historické indicie a jemné rozdíly při fyzikálním vyšetření spolu s kožními testy na alergeny nebo specifickým testováním IgE in vitro (sIgE) mohou vést k přesné diagnóze.
Alergická rinitida se obvykle objevuje v dětství a v rodině se obvykle vyskytují atopická onemocnění včetně rinitidy, astmatu a atopické dermatitidy. Naopak 70 % pacientů s nealergickou rýmou se objevuje po 20. roce věku a často není prokázána žádná rodinná souvislost. U nealergické rýmy také výrazně převažují ženy, což se u alergické rýmy neprojevuje. Pacienti s nealergickou rýmou si navíc často stěžují na celoroční příznaky. Ačkoli je možné, že alergičtí pacienti jsou senzibilizováni pouze na celoroční alergeny, jako jsou kočky nebo roztoči, většina z nich je senzibilizována na sezónní pyly, a proto u nich dochází k sezónnímu zhoršení příznaků. Zatímco spouštěči alergické rýmy jsou aeroalergeny, seznam spouštěčů nealergické rýmy je široký. Zahrnuje silné pachy a dráždivé látky, změny počasí a barometrického tlaku, hormonální výkyvy a požití alkoholu nebo potravin (chuťové). Jedna výhrada k přetrvávající povaze nealergické rýmy: mnoha pacientům se zhoršují změny počasí pozorované na jaře a na podzim a může se zdát, že mají „sezónní“ rýmu.
Podoba příznaků se u obou poruch také liší. Pacienti s nealergickou rýmou si obvykle stěžují na ucpaný nos a rýmu a jen zřídka mají výrazný pruritus nebo kýchání. Pacienti mohou také pociťovat bolesti hlavy a anosmii. Pacienti s alergickou rýmou mají velmi výrazné kýchání a svědění nosu. Většina alergických pacientů má navíc také obtěžující oční příznaky s injekcemi spojivek a slzením, stejně jako postnazální kapání, kašel, podrážděnost a únavu. Naproti tomu nealergická rýma obvykle postihuje pouze nos.
Existují také jemné rozdíly při fyzikálním vyšetření. Klasicky je nosní sliznice u alergické rýmy edematózní, bahnitá a často s modrobílým nádechem. Vyšetření nosu u nealergické rýmy je variabilnější v závislosti na základní příčině poruchy. Nosní sliznice může vypadat v podstatě normálně se zvýšenou čirou vodnatou sekrecí nebo může být erytematózní či dokonce atrofická.
Vyhýbání se alergenům
Specifické alergeny jsou hlavním východiskem patofyziologie alergické rýmy, proto je účinnou léčbou vyhýbání se těmto spouštěčům. Bohužel ne vždy je možné se jim dostatečně vyhnout, jako je tomu v případě pylových alergií a u osob se smíšenou alergickou a nealergickou rýmou. Některým alergenům se lze a mělo by se vyhýbat, protože omezení alergenu jasně koreluje s klinickým zlepšením a snižuje potřebu farmakologické intervence. Především v endemických oblastech lze přijmout opatření proti roztočům. Odstranění koberců, používání potahů matrací a polštářů nepropouštějících alergeny, vysávání s vysoce účinným filtrem pevných částic (HEPA) a praní a sušení ložního prádla a povlečení v horké vodě (60 ℃) s dlouhým cyklem sušení za vysokých teplot může být užitečné a mělo by být postupem první volby, pokud je potvrzena specifická senzibilizace.
Léčba
Farmakologická léčba alergické a nealergické rýmy se významně překrývá. Zatímco léčba nealergické rýmy probíhá téměř výhradně pomocí léků, úspěšná léčba alergické rýmy může zahrnovat také vyhýbání se alergenům a imunoterapii. Existuje řada nefarmakologických opatření, která si zaslouží pozornost při léčbě rýmy. Bylo prokázáno, že imunoterapie je u vybraných pacientů s alergickou rýmou velmi prospěšná. Léčba alergické rýmy pomocí imunoterapie může nakonec snížit závislost na chronických lécích. Imunoterapie však nemá žádný přínos pro pacienty s nealergickou rýmou, a proto je důležité před zvažováním zahájení imunoterapie tato onemocnění rozlišit.
Specifická alergenová imunoterapie zahrnuje postupné subkutánní podávání preparátů s alergenovým extraktem s cílem navodit imunologickou a klinickou imunitní toleranci a dlouhodobé vymizení příznaků. Imunoterapie je v současné době jedinou alergenově specifickou léčbou, která má potenciál pro modifikaci onemocnění, což se projevuje prevencí progrese onemocnění a nové alergické senzibilizace. Zatímco subkutánní imunoterapie má zdokumentovanou účinnost u alergické rinitidy a astmatu, má malé riziko systémových nežádoucích účinků včetně vzácné anafylaxe. V poslední době se jako účinná a bezpečnější alternativa ukazuje sublingvální cesta. Účinnost SLIT u sezónní alergie, zejména u monosenzibilizovaných pacientů, je nyní dobře zdokumentována u dospělých i dětí, zatímco u celoročních alergií a astmatu, zejména u dětí, je třeba provést další studie.
Orální antihistaminika se často používají jako léčba první linie u pacientů s příznaky rýmy. Použití těchto antagonistů H1 receptorů bylo dlouho omezeno kvůli sedativním nežádoucím účinkům; novější léky druhé generace jsou však mimořádně bezpečné a účinné s mnohem menší mírou sedace. Tyto léky blokují účinky uvolněného histaminu, který je při alergických reakcích přítomen ve vysokých koncentracích. Perorální nesedativní antihistaminika jsou nejpřínosnější pro potlačení nosního pruritu, kýchání, rýmy a doprovodných očních příznaků. Tyto léky mají určitý, ale omezený účinek na překrvení. Vzhledem k tomu, že nemají dekongestivní účinky, a vzhledem k tomu, že histamin se na nealergické rýmě podílí jen zřídka, jsou perorální antihistaminika při léčbě této poruchy málo přínosná. Některá starší, sedativní antihistaminika mají více vysušujících vlastností, které mohou poskytnout přídatný přínos při léčbě rinorey a postnazální kapavky.
Intranazální antihistaminikum azelastin je indikováno jak u alergické, tak u nealergické rinitidy. Další intranazální antihistaminikum, olopatadin, je schváleno pro léčbu AR. U alergické rýmy působí intranazální antihistaminika podobně jako perorální antihistaminika, blokují histaminový receptor a snižují tak rýmu, svědění a kýchání. Intranazální antihistaminika jsou také účinná při snižování překrvení, pravděpodobně proto, že při lokální aplikaci se na nosní sliznici dostává mnohem vyšší koncentrace antihistaminika, než je tomu u perorálních antihistaminik. U nealergické rýmy azelastin pravděpodobně působí jak protizánětlivou aktivitou, tak deplecí neuropeptidů. Vzhledem k účinnosti lokální léčby u rýmy se přechází k používání více lokálních léků, jako je azelastin a nosní kortikosteroidy, kdykoli je to možné, spíše než perorálních systémových léků.
Nosní kortikosteroidy jsou základem léčby nealergické i alergické rýmy. Díky silným, ale lokálním protizánětlivým účinkům jsou účinné při léčbě většiny syndromů rýmy bez ohledu na etiologii. Snížením zánětu snižují nosní kortikosteroidy edém sliznice a cévní průsak a zlepšují tak příznaky rýmy a ucpání nosu. Snižují také počet žírných buněk obsahujících histamin v nosní sliznici, čímž snižují nosní svědění a kýchání. Nosní kortikosteroidy jsou velmi bezpečné, dobře snášené a systémové účinky steroidů jsou vzácné. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou lokální podráždění a epistaxe, které lze obvykle zmírnit použitím správné techniky nástřiku, a tím se vyhnout nosní přepážce. Snad největším problémem u této skupiny léků je compliance pacienta. Vzhledem k tomu, že k dosažení maximální úlevy je obvykle zapotřebí 1 až 2 týdny soustavného užívání, je nezbytné pacienta poučit o jejich profylaktickém přínosu. Použití nosních kortikosteroidů i lokálních nosních antihistaminik v kombinaci velmi pravděpodobně účinně léčí jak příznaky alergické, tak nealergické rýmy.
Systémové kortikosteroidy ( ústy nebo injekčně) by měly být považovány za poslední možnost léčby závažných nebo neřešitelných příznaků. Pokud jsou použity, pak se upřednostňuje perorální cesta. Alergické „měsíční injekce“ deposteroidních přípravků by se neměly podávat vzhledem k závažným dlouhodobým systémovým vedlejším účinkům a dostupnosti bezpečnějších možností léčby. Injekční aplikace steroidů do turbinátů s sebou nese riziko vyvolání slepoty a je indikována jen zřídka. Doporučení týkající se krátkých kurzů perorálních steroidů se liší od 5-7 dnů až po maximálně 3 týdny.
Nasální laváž solným roztokem (SNL)je skvělou nefarmakologickou metodou, která má menší dekongestivní účinky a zlepšuje klinické výsledky. Nedávné studie se zabývaly výplachem nosu fyziologickým roztokem prováděným pravidelně po omezenou dobu až 7 týdnů: byl pozorován pozitivní účinek na všechny zkoumané výsledné parametry u dospělých a dětí s AR. SNL přinesla 27,66% zlepšení nosních symptomů, 62,1% snížení spotřeby léků, 31,19% zrychlení doby mukociliárního clearance a 27,88% zlepšení kvality života. Je dobře snášena, levná, snadno se používá a neexistují žádné důkazy o tom, že by pravidelná každodenní SNL negativně ovlivňovala zdravotní stav pacienta nebo způsobovala neočekávané vedlejší účinky. Při použití v kombinaci s intranazálními steroidy a nosními antihistaminiky může významně zmírnit příznaky a zlepšit dýchání nosem.
Intranazální kromolyn sodný je stabilizátor žírných buněk indikovaný u alergické rýmy. Stejně jako nosní kortikosteroidy musí být tento lék používán preventivně a nemá žádný příznivý účinek na zmírnění již přítomných příznaků. Tento léčivý přípravek zabraňuje uvolňování histaminu z žírných buněk a tím především zabraňuje kýchání, svědění a rýmě. Ačkoli má nepřekonatelný bezpečnostní profil, kromolyn upadl v nemilost, protože k dosažení významného přínosu je třeba jej užívat 3 až 5krát denně.
Antileukotrieny (LTRA) jsou relativně novou skupinou léků. Tyto léky byly původně indikovány k léčbě astmatu, ale nyní jsou ve Spojených státech schváleny také k léčbě alergické rýmy. Tyto léky blokují účinky leukotrienů, mediátorů zánětu produkovaných cestou kyseliny arachidonové. Bylo prokázáno, že LTRA snižují počet eozinofilů a produkci oxidu dusnatého z oblastí alergického zánětu. Konečným výsledkem je úleva od nosních příznaků podobná jako u nesedativních antihistaminik s mírně sníženou rýmou, kýcháním a pruritem. Montelukast, nejčastěji používaný LTRA, je mimořádně bezpečný u dospělých i dětí. Je sice dobře snášen, ale ve srovnání s nosními kortikosteroidy je mnohem méně účinný.
Orální dekongestiva mohou být prospěšná při krátkodobé léčbě kongesce spojené s alergickou i nealergickou rýmou; mohou však mít významné systémové nežádoucí účinky, jako je hypertenze, nervozita, nespavost, podrážděnost, váhavost při močení a ztráta chuti k jídlu. Perorální pseudoefedrin-hydrochlorid používaný samostatně nebo v kombinaci s antihistaminiky je nejběžnějším dekongestivem. Pseudoefedrin je sympatomimetikum, které způsobuje vazokonstrikci povrchových cév v nosní sliznici i v jiných oblastech těla. Tento účinek snižuje otok slizniční tkáně a snižuje prosakování cév, což zlepšuje rýmu i ucpání nosu. Protože není specifický pro mediátory, lze dekongestiva použít jak u alergické, tak u nealergické rýmy. Tolerance pseudoefedrinu je bohužel různá. Je dostupný bez lékařského předpisu a je často zneužíván pacienty, kteří se spoléhají na samoléčbu. Podobné problémy se vyskytují i u lokálních dekongestiv, která mohou poskytnout rychlou dočasnou úlevu od ucpání nosu u alergické i nealergické rýmy, zatímco chronické nadužívání po i relativně krátkou dobu (>3-7 dní) může vést k opětovnému ucpání nosu. Dlouhodobější používání může vést k rhinitis medicamentosa, rebound kongesci s hrubými změnami na nosní sliznici. Systémové nežádoucí účinky jsou stejné jako u perorálních dekongestiv. K dispozici jsou jak krátkodobě působící (fenylefrin-hydrochlorid), tak dlouhodobě působící (oxymetazolin) přípravky.
Nasální ipratropium-bromid je lokální anticholinergní sprej, který může být prospěšný u některých pacientů s alergickou a/nebo nealergickou rýmou. Vzhledem k tomu, že cholinergní stimulace může vést k rinoree, lze tento léčivý přípravek použít ke snížení rinorey jak při rýmě, tak při nachlazení. Ipratropium může být prospěšné u pacientů s obtížně léčitelnou rýmou, ale obvykle nepomáhá při postnazální kapavce.
S tolika terapeutickými možnostmi je nutný systematický přístup k pacientovi s rýmou. Ten začíná důkladným zhodnocením a přesnou diagnózou. Obecný přístup k léčbě pacienta s alergickou rýmou spočívá v maximálním vyhýbání se alergenům, minimalizaci počtu léků, aby byla zajištěna compliance, a sledování možných komorbidit nebo komplikací. Kožní testy nebo sIgE mohou nejen pomoci usměrnit vyhýbání se alergenům, ale mohou také pomoci přizpůsobit léčebné plány tak, aby během sezóny (sezón) s vysokým výskytem alergenů mohla být pacientům poskytnuta maximální léčba. Téměř všichni pacienti mají prospěch z nosních kortikosteroidů. Frekvence podávání (jednou nebo dvakrát denně) do značné míry závisí na závažnosti příznaků. Antihistaminika lze přidat jako lék podle potřeby při průlomovém svědění a kýchání nebo jako součást denního režimu. Kombinace nosních kortikosteroidů a lokálních nosních antihistaminik se ukázala jako velmi užitečná při léčbě alergické i nealergické rýmy. Perorální dekongestiva lze zvážit především jako lék „podle potřeby“ u normotenzních pacientů s nosní kongescí, která není dostatečně kontrolována antihistaminiky a kortikosteroidy. Antileukotrieny mohou mít také aditivní přínos a nejvíce se zvažují u pacientů se současným astmatem. A konečně, alergenovou imunoterapii je vhodné zvážit u všech pacientů s alergickou rýmou, u nichž příznaky trvají déle než 3-4 měsíce v roce a u nichž jsou léky užívány trvale. Imunoterapie je při správném podání jedinou léčbou, která může potenciálně ovlivnit vyléčení. Chcete-li si přečíst podrobné shrnutí o imunoterapii, klikněte zde.
Obecným přístupem k léčbě nealergické rýmy je léčba všech základních onemocnění, která mohou přispívat k příznakům rýmy. To může znamenat nalezení alternativních léků u pacientů s rinitidou vyvolanou léky, léčbu základního onemocnění dutin nebo hypotyreózy nebo požádání pacientů o experimentování s různými perorálními antikoncepčními přípravky. Pokud není nalezena žádná základní příčina, měly by být jako léčba první linie zváženy nosní kortikosteroidy. Intranazální azelastin je také často prospěšný, zejména v kombinaci s nosními kortikosteroidy. Stejně jako u alergické rýmy je vhodné zvážit perorální dekongestiva, obvykle podle potřeby při průlomové nosní kongesci.
Závěry
Alergická i nealergická rýma škodlivě ovlivňuje kvalitu života významné části populace. Komorbidity spojené s rýmou mohou mít další negativní dopad na pohodu pacientů. Léčba rinitidy vyžaduje, aby byly identifikovány základní spouštěcí faktory, a pokud je to možné, aby byly změněny. Poté lze zavést postupný přístup s využitím farmakologické a nefarmakologické léčby, obvykle s uspokojivým výsledkem jak pro pacienty, tak pro lékaře.
Obrázek 1: Relativní výskyt alergické rinitidy, nealergické rinitidy a smíšené rinitidy.
Tabulka 1: Spouštěče nealergické rinitidy
1. Spouštěče nealergické rinitidy
. Studený vzduch.
2. Změny klimatu (např. teplota, vlhkost a barometrický tlak).
3. Silné pachy (např. parfémy, pachy z vaření, květiny a chemické pachy).
4. Tabákový kouř v prostředí.
5. Silné pachy. Změny hladin pohlavních hormonů.
6. Znečišťující látky a chemikálie (např. těkavé organické látky).
7. Cvičení.
8. Požití alkoholu.
Tabulka 2. Znečištění vzduchu. Diferenciální diagnostika rýmy
Infekce
Sinusitida
Alergická
Sezónní nebo celoroční
Nealergická rýma
Eozinofilní ne.alergická rinitida (NARES)
Nealergická rinopatie (dříve známá jako vazomotorická rinitida)
Aspirinová intolerance (aspirinová triáda)
Rhinitis medicamentosa
Dekongestiva
Beta-blokátory
Kontrolní pilulky
Anti-hypertenziva
Rhinitida sekundární k:
Těhotenství
Hypothyreóza
Hornerův syndrom
Wegenerova granulomatóza
Nealergická rinitida
Eozinofilní ne.alergická rýma (NARES)
Vazomotorická rýma
Aspirinová intolerance
Anatomické abnormality způsobující rýmu:
Dekongestiva
Beta-blokátory
Kontrolní pilulky
Antihypertenziva
Rhinitida sekundární:
Těhotenství
Hypothyreóza
Hornerův syndrom
Wegenerova granulomatóza
Anatomické abnormality způsobující rinitidu:
Cizí tělesa
Nosní polypy
Odchylka nosní přepážky
Zvětšené tonzily a adenoidy
Nádory
Rýma v mozkomíšním moku
Atrofická rýma
Náklady na antihistaminika druhé generace v léčbě alergické rýmy: Perspektiva USA.
Hay JW, Kaliner MA. Curr Med Res Opin. 2009 Jun;25(6):1421-31Review
Těžká chronická alergická (a příbuzná) onemocnění: jednotný přístup – stanovisko MeDALL–GA2LEN–ARIA. Int Arch Allergy Immunol. 2012;158(3):216-31
Alergická rýma: současné možnosti a budoucí perspektivy.
Braido F, Arcadipane F, Marugo F, Hayashi M, Pawankar R.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Apr;14(2):168-76
Nová léčba alergické rýmy.
Braido F, Sclifò F, Ferrando M, Canonica GW.Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4):422
Ekonomická zátěž způsobená nedostatečnou léčbou alergických onemocnění v Evropské unii: přehled GA(2) LEN.
Zuberbier T, Lötvall J, Simoens S, Subramanian SV, Church MK.
Allergy. 2014 Oct;69(10) Epub 2014 Aug 1
Alergická rýma a její vliv na astma (ARIA): úspěchy za 10 let a budoucí potřeby.
J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1049-62. Epub 2012 Oct 4
Nové formy alergické imunoterapie rýmy a astmatu.
Nelson HS1 Allergy Asthma Proc. 2014 Jul-Aug;35(4):271-7
Bezpečnost léků na astma během těhotenství: aktualizace pro lékaře.
Namazy JA, Schatz M. Ther Adv Respir Dis. 2014 Jul 17;8(4):103-110
Kapitola 14: Nealergická rýma.
Settipane RA, Kaliner MA. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S48-51\
Kapitola 5: Dětská rinosinusitida: definice, diagnostika a léčba – přehled.
Chandran SK, Higgins TS. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S16-9
Alergická rinitida u dětí s poruchou pozornosti/hyperaktivitou. Brawley A, Silverman B, Kearney S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 92:663- 667, 2004.
DeShazo, R.D. & Kemp, S.F. (2020). Alergická rýma: Klinické projevy, epidemiologie a diagnostika. Corren, J. & Feldweg, A.M. (Eds.). Wolters Kluwer: UpToDate, Inc.
.