Seznam 1) Definice klasifikací 2) Příklady hrazených výkonů 3) Úrovně úhrady. | Jak mohou být kategorizovány zákroky týkající se zubů moudrosti, kořenových kanálků a parodontu.
Zubní plány obvykle seskupují zákroky, které hradí, do tří kategorií: a) Preventivní, b) Základní a c) Hlavní zubní služby.
Kategorie, do které byl zákrok zařazen, obvykle udává výši krytí (úroveň plnění), kterou pojistná smlouva na danou službu poskytuje.
Poznámka: To, co je uvedeno jako Preventivní, Základní nebo Hlavní, se liší podle pojistné smlouvy.
Ačkoli informace, které uvádíme na této stránce, jsou typické pro většinu pojistných plánů, ten váš může kategorizovat postupy nebo poskytovat dávky odlišně.
Chcete-li to zjistit, můžete si přečíst příručku svého plánu nebo zavolat na bezplatné číslo své pojišťovny. Pravděpodobně nejlepším způsobem je jednoduše požádat o pomoc pracovníky přední kanceláře vašeho zubního lékaře.
A) Preventivní stomatologické služby.
Pravděpodobně zjistíte, že úhrada a poskytované plnění za preventivní (a diagnostické) stomatologické služby jsou ve vaší pojistné smlouvě poměrně velkorysé.
Výše pojistného plnění.
- Je běžné, že plány pojištění náhrady škody a preferovaných poskytovatelů (PPO’s) poskytují úhradu ve výši přibližně 70 až 80 % účtu vašeho zubního lékaře (s použitím výpočtu „UCR“ nebo „tabulky příspěvků“ – viz níže). A v mnoha případech může dosahovat i 100 %.
Musíte se podívat do své pojistné smlouvy, zda musí být před získáním jakéhokoli plnění splněna její spoluúčast. U mnoha plánů to není podmínkou.
- U plánu HMO můžete očekávat, že při provádění preventivních zákroků budete mít malou nebo žádnou spoluúčast.
Seznam preventivních/diagnostických stomatologických služeb.
- vyšetření
- čištění (profylaxe)
- rentgenové snímky skusů
- periapikální rentgenové snímky
- rentgenové snímky celých úst, panorexové snímky
- fluoridové ošetření (může platit věkové omezení)
- udržování mezery (může být základní službou, mohou platit věková omezení)
- zubní pečetidla (může být Základní službou, mohou platit věková omezení)
Pravděpodobně váš plán poskytne tyto služby alespoň v těchto frekvencích.
- Vyšetření – dvakrát ročně.
- Rentgenové snímky koutků – jednou ročně.
- Čištění zubů – dvakrát ročně.
- Celá série rentgenových snímků úst – jednou za tři roky.
Další preventivní zubní péče pro děti a dospívající.
- Topické ošetření fluoridy – dvakrát ročně.
Zubní pojištění -Na rozdíl od zdravotního pojištění, kde je jeho hlavním účelem ochrana před katastrofickou finanční ztrátou, je hlavním cílem zubního pojištění prevence problémů a co nejvčasnější diagnostika těch, které se vyskytnou.
Proto jsou plnění za preventivní a diagnostické služby charakteristicky nejštědřejší z celého pojištění.
B) Základní stomatologické služby.
Základní služby jsou obecně typicky takové typy ošetření a zákroků, které mají relativně jednoduchou povahu a nevyžadují pro zubního lékaře významné laboratorní náklady.
Výše plnění.
- Běžné je, že pojistné plány indemnity a PPO hradí základní služby ve výši přibližně 70 až 80 %. Ve většině případů jsou dávky vypláceny až po splnění spoluúčasti člena.
- U plánů HMO může být při provedení těchto služeb vyžadována mírná spoluúčast.
Seznam základních stomatologických služeb.
- pohotovostní péče pro úlevu od bolesti
- amalgámové výplně
- kompozitní výplně (bílé výplně)
- sedativní výplně
- běžné extrakce zubů – (Podrobnosti o pojistném krytí trhání zubů.)
- ošetření kořenových kanálků – (může být hlavní službou) (Podrobnosti o pojistném krytí kořenových kanálků.)
- odstranění zubního kamene a hoblování kořenů
- chirurgický zákrok na parodontu (může být Hlavní službou)
- recementace zubních korunek
- korunky z nerezové oceli (prefabrikované)
- ne-.běžné rentgenové snímky
FYI -Stejně jako je důležitá prevence a včasná diagnostika, stejně tak je důležité co nejdříve odstranit všechny problémy, které se objeví.
Pojistné krytí základních služeb musí být dostatečně velkorysé, aby v případě jejich potřeby ležely ve finančních možnostech člena. Pokud tomu tak není, nemusí být včas využity.
Velmi málo problémů se zuby vyřeší samy od sebe. U většiny stavů znamená odkládání léčby pozdější nutnost náročnějšího zákroku. To znamená, že konečné náklady pojištěného i pojišťovny budou vyšší.
C) Velké stomatologické služby.
Kategorie velkých stomatologických služeb obvykle zahrnuje postupy a ošetření, které jsou relativně složitějšího charakteru a často zahrnují náklady na zubní laboratoř. Tyto služby bývají nákladnější než ty, které se nacházejí v základní kategorii.
Výše plnění.
- U pojistných smluv na odškodnění a PPO se plnění poskytované za hlavní stomatologické služby často pohybuje v řádu 50 % nákladů na zákrok po splnění spoluúčasti.
- U pojistných plánů HMO je obvykle vyžadována spoluúčast.
Seznam hlavních stomatologických služeb.
- zubní korunky (mohou být základní službou) – (Podrobnosti o pojistném krytí zubních korunek.)
- inlay a onlay
- mosty
- zubní implantáty
- odstranění poškozených zubů moudrosti (může být Základní)
- komplexní chirurgické zákroky v dutině ústní
- anestezie/sedace
- snímatelné částečné zubní náhrady
- kompletní zubní náhrady
- reliéfy a rebase zubních náhrad
- opravy zubních náhrad
- ortodontické ošetření
.
FYI -U některých pojišťoven, pokud jde o poskytování úhrady za majoritní služby, zjistíte, že jejich důraz se zdá být zaměřen spíše na zachování stávajícího stavu než na zajištění významné rekonstrukce chrupu.
Problémem se často stává omezení maximálního plnění v pojistné smlouvě. Jeho výše je často dostatečně vysoká, aby bylo možné rekonstruovat jeden nebo dva zuby (kořenové kanálky a korunky). Pokud je však plánována rozsáhlá rekonstrukce, je toto omezení snadno překročeno.
Jako řešení viz naše kapitola „Kreativní plánování léčby“.
Odstranění:
Existuje řada stomatologických zákroků, které pojišťovny často klasifikují odlišně. Přestože se budete muset řídit seznamem definic uvedeným ve vašem konkrétním plánu, zde je uvedeno několik obecných pravidel, jak jsou obecně kategorizovány.
► Je odstranění zubu moudrosti považováno za základní nebo hlavní stomatologickou službu?
„Jednoduché“ (rutinní) extrakce zubů jsou obvykle klasifikovány jako základní služba, zatímco „chirurgické“ extrakce (jako je odstranění impaktovaných zubů) jako hlavní. V závislosti na okolnostech může odstranění zubu moudrosti spadat do obou klasifikací (vysvětlení na této stránce).
V případě, že pojistná smlouva nehradí chirurgické extrakce, může je hradit zdravotní pojišťovna dané osoby.
► Je parodontální ošetření považováno za základní nebo hlavní stomatologickou službu?
Ošetření dásní může být buď chirurgické (parodontální chirurgie), nebo nechirurgické (odstraňování zubního kamene a planýrování kořenů). Nechirurgické zákroky jsou obvykle uvedeny jako Základní služba. Chirurgické mohou spadat do obou klasifikací, jednoduše v závislosti na pojistné smlouvě.
► Je ošetření kořenových kanálků považováno za Základní nebo Hlavní stomatologickou službu?
Neexistuje žádné zřejmé pravidlo, které by zřejmě platilo pro kategorizaci běžného ošetření kořenových kanálků. Může být uvedena buď jako Základní (nejčastější), nebo Hlavní (méně častý) zákrok, pro vysvětlení se jednoduše musíte podívat do svých pojistných podmínek.
Situace, kdy může být zvolen buď Základní, nebo Hlavní zákrok.
Může nastat situace, kdy může být za vhodný způsob léčby daného stavu považován více než jeden zákrok. A v takových situacích je běžné, že pojistný plán poskytne krytí pouze pro méně nákladnou službu (například Základní služba oproti Velké službě).
V takovém případě může být možné, aby se osoba rozhodla pro dražší léčbu, a přesto získala určité pojistné plnění. Podle tohoto scénáře by pojišťovna poskytla plnění, jako by byl proveden hrazený (méně nákladný) stomatologický výkon. Pacient pak uhradí zbývající částku.
Jak vypočítat, jaké bude vaše skutečné krytí/dávky.
A) Pojistky, jejichž dávky se vypočítávají pomocí poplatků UCR.
Poznámka: Tyto výpočty nejsou tak jednoduché, jak byste mohli očekávat. Pokud je to typ pojistky, kterou máte, pravděpodobně získáte více informací, když si přečtete tyto vzorové výpočty.
Pojištění, která jsou založena na poplatcích za procedury „UCR“ („Usual, customary, reasonable“), se vypočítávají na procentuálním základě.
- Preventivní a diagnostické zubní služby (čištění, rentgen) jsou často hrazeny ve velmi vysokém procentu (80 až 100 %) poplatku UCR.
- Základní služby (běžné zubní zákroky) jsou obvykle hrazeny v o něco nižším procentuálním podílu (obvykle 50 až 80 %).
- Velké zubní služby, jako jsou zubní náhrady a ošetření korunkami a můstky, pokud jsou hrazeny, jsou obvykle poskytovány v ještě nižším podílu (případně 50 % nebo méně).
Výše vyplaceného plnění v dolarech je omezena spoluúčastí uvedenou v pojistné smlouvě a maximálním plněním. Jste zodpovědní za zaplacení rozdílu mezi částkou, kterou uhradila vaše pojišťovna, a skutečnými náklady na ošetření u vašeho zubního lékaře.
B) Pojistky, které zakládají pojistné plnění na tabulce příspěvků.
Některé pojistné smlouvy vypočítávají své pojistné plnění pomocí pevného rozpisu poplatků označovaného jako „tabulka příspěvků“.
Tato tabulka je jednoduše seznam všech hrazených stomatologických zákroků a dolarové částky, kterou pojišťovna poskytne jako plnění při jejich provedení. Mějte na paměti, že vyplacená částka bude omezena spoluúčastí a maximálním plněním plánu.
Pokud uvažujete o plánu, který používá Tabulku příspěvků, měli byste se informovat, zda platby v ní uvedené bude ošetřující zubní lékař akceptovat jako platbu v plné výši, nebo se od vás bude očekávat, že rozdíl doplatíte formou spoluúčasti (což je pravděpodobnější ujednání). Mezi těmito dvěma způsoby může být velmi výrazný rozdíl v úhradě z vlastní kapsy.
Požádejte pracovníky ordinace svého zubního lékaře o pomoc při stanovení výše úhrady.
Pro pacienta se zubním lékařstvím může být snaha o správný výpočet pojistného plnění velmi matoucí a zároveň velmi obtížná. Neváhejte proto požádat personál svého zubního lékaře o pomoc nebo vysvětlení.
- Provádění těchto typů výpočtů je pro ně normální a běžné. Který pacient by nechtěl vědět, jaké budou jeho náklady před provedením zákroku?
- V mnoha případech mohou být natolik obeznámeni s plánem, který máte (protože ho mají i ostatní pacienti), že dokáží z hlavy vymyslet správnou částku.
Odsouhlasení
Poslední autoritou v této otázce je samozřejmě vaše pojišťovna. Máte s ní přece uzavřenou smlouvu a v ní jsou uvedeny určité povinnosti týkající se léčby. U některých zákroků (zejména u větších výkonů) však může být výklad podmínek, za kterých jsou hrazeny, ze strany pojišťovny otevřený.
Takže a zejména v situacích, kdy se jedná o větší částky, může mít vaše zubní ordinace pocit, že by měla předložit žádost o předběžnou autorizaci ošetření.
V této situaci váš zubní lékař vyplní formulář pro předběžné určení, ve kterém uvede podrobnosti o vašem navrhovaném léčebném plánu (může také zaslat rentgenové snímky, obrázky nebo studijní modely). V reakci na to pojišťovna zašle podrobnou odpověď, ve které uvede, jaké by mělo být vaše očekávané plnění za jednotlivé zákroky.
Tato služba je obvykle bezplatná. (Vyplnění formuláře je prodloužením dobré vůle ze strany vašeho zubního lékaře. Provedení výpočtu je jednou z povinností společnosti vůči vám jako členovi plánu). Doba zpracování je obvykle 2 až 3 týdny.
Co dál?
Plné menu pro téma: Přehled –
- Typy stomatologických plánů / finančních ujednání. – Výhody / nevýhody / vlastnosti, na které je třeba se zaměřit.
- Nepojistné způsoby placení za stomatologii. – Zvýhodněné plány, financování zubní péče, slevy v hotovosti.
- Asistenční programy. – Programy zřízené pro lidi v nouzi.
- Typy pojistných plánů. – Tradiční, HMO, PPO. / Otevřené & Uzavřené panely.
- Klasifikace výkonů: Preventivní, základní & Hlavní stomatologické služby.
- Jak se vypočítávají dávky. – Sazebníky úhrad. / Poplatky UCR.
- Obvyklá omezení a restrikce pojistné smlouvy. – Čekací doby, již existující stavy, limity plnění.
- Odhady nákladů na stomatologické zákroky.
- Index stomatologických zákroků.
.