Pyoderma gangrenosum (PG) je často spojena s autoimunitním onemocněním a jedná se o neutrofilní dermatózu, která se vyznačuje širokou škálou klinických projevů, z nichž nejcharakterističtější jsou recidivující kožní ulcerace.1 Postihuje stejnou měrou muže i ženy a vrchol výskytu je mezi 20. a 50. rokem života.2 Nejčastěji se objevuje v pretibiální oblasti, na hlavě a krku.3 Pyoderma gangrenosum může mít i extrakutánní příznaky, které nejčastěji postihují oči, slezinu, muskuloskeletální systém a plíce.4,5 Extrakutánní příznaky jsou zvláště časté u pacientů se základními onemocněními, jako jsou zánětlivá střevní onemocnění (IBD), zánětlivá artritida a hematologická onemocnění, která jsou přítomna až v 75 % případů.4-6 Proto by u všech pacientů mělo být vyšetřeno případné základní onemocnění. V současné době neexistuje žádný zlatý standard léčby PG. Tato zpráva obsahuje 2 klinické případy PG léčené 2 různými léčebnými postupy, které prokázaly potenciál rychlejšího hojení vředů PG.
Etiologie a diagnostika
Patofyziologie PG není dosud zcela objasněna. Potenciálními možnostmi, které jsou údajně zodpovědné za její vznik, jsou dysregulace vrozeného imunitního systému, abnormální chemotaxe, fagocytóza a migrace neutrofilů.7 Pyoderma gangrenosum se může objevit po poranění kůže, může být tedy vyvolána více chirurgickými zákroky; tento jev se označuje jako fenomén pathergie.8 Vzhledem k nedostatku specifických sérologických a histologických markerů se diagnóza PG stále stanovuje na základě vyloučení jiných případů kožních vředů.1 V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit Sweetův syndrom, Behçetovu nemoc a neutrofilní kopřivku.9
Klinický obraz
Pyoderma gangrenosum se typicky projevuje sterilními pustulami, které rychle progredují do bolestivých nekrotizujících vředů. Vzhled vředů závisí na typu PG. V současnosti uznávané klinické verze PG jsou klasická, bulózní, pustulózní, vegetativní, vyvolaná léky a pooperační.10 Klasická PG se projevuje 2 stadii. První je ulcerativní stadium, které je charakterizováno rychlým šířením rány s červeným halo, centrální nekrózou s hnisavým nebo granulomatózním podkladem a vyvýšenými fialovými okraji. Druhým je hojivé stadium, ve kterém dochází k vystupování epitelu od okrajů směrem k centru vředu a hojí se kribriformními jizvami.7,11 Bulózní PG je spojena se základními hematologickými malignitami a často se vyskytuje na netypických místech, jako je hřbet rukou a extenzorové části horních končetin.2 Pustulózní PG se nejčastěji vyskytuje současně s IBD a převážně se vyskytuje na trupu a extenzorových částech končetin ve formě sterilních pustul.7 Peristomální forma se vyskytuje u pacientů, kteří mají vytvořenou stomii jakéhokoli typu, včetně urostomie.2 Podobně jako pustulózní forma se peristomální forma často vyskytuje s IBD.2 Vegetativní forma PG je nejvzácnější a nejbeneignější formou a projevuje se erytematózními povrchovými verukózními lézemi.2 Pooperační PG se může objevit bezprostředně po operaci nebo až 6 týdnů po ní. Pro její výskyt je rozhodující fenomén pathergie. Patergy fenomén znamená vznik nových lézí po traumatu kůže a naznačuje změněnou zánětlivou odpověď na nespecifické podněty.9 Postchirurgická PG se nejčastěji vyskytuje po operacích prsu nebo kardiochirurgických operacích. V případě postižení prsu je bradavka obvykle ušetřena.12 Pyoderma gangrenosum může imitovat infekci chirurgické rány a její chybná diagnóza může vést ke zbytečnému užívání antibiotik.8
Léčebný přístup
Jelikož je PG vzácná, neinfekční neutrofilní dermatóza, je hlavním cílem léčby modulovat imunitní odpověď, a tím snížit zánětlivý proces.13 Terapie první linie zahrnuje systémové steroidy, které lze podávat perorálně. U generalizovaných forem však mohou být nutné intravenózní (IV) steroidy ve vysokých dávkách. Léčba druhé linie zahrnuje biologika (inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa). Kromě systémové imunosupresivní léčby lze použít lokální nebo intralezionální léky.14 Současně by měla být léčba zaměřena na případné základní systémové onemocnění. Dosud však neexistuje žádný všeobecně uznávaný terapeutický režim. Je známo, že po 6 měsících imunosupresivní léčby dosáhne úplného zhojení rány méně než 50 % pacientů, přičemž 30-60 % z nich recidivuje.15 Vzhledem k prodloužené době hojení jsou PG vředy náchylné k sekundárním bakteriálním infekcím, které navíc prodlužují dobu hojení a predisponují ke vzniku fenoménu pathergie.16 Proto se hledají další možnosti léčby, například granulocytoferéza, která selektivně odstraňuje aktivované granulocyty, makrofágy a cirkulující zánětlivé cytokiny z periferní krve, a chirurgické techniky.17
Dosud v literatuře chybí důkazy, že chirurgické metody jsou pro léčbu PG přínosné. Zavedení chirurgické léčby jako formy terapie PG je kontroverzní, protože může vést k fenoménu patogeneze a zhoršení tohoto stavu. Byly však prokázány uspokojivé výsledky šetrného debridementu, kožních štěpů a rekonstrukce.18,19 Long et al20 prokázali, že propíchnutí epidermis a dermis při šití zvyšuje riziko vzniku fenoménu pathergie v chirurgické ráně. Vzhledem k tomuto zjištění se doporučuje používat stehy pouze pro podkožní tkáň. Šití epidermis se nedoporučuje, protože nadměrná manipulace s kůží může způsobit fenomén pathergie.9
Je také důležité zdůraznit rozdíl mezi různými šicími materiály. Podle Longa a spol.20 způsobují hedvábné stehy rozsáhlejší zánět kůže než syntetické stehy, jako je Dexon (vstřebatelný monofilní steh), a tím způsobují větší riziko vzniku fenoménu pathergie. První komplexní přehled chirurgické léčby PG potvrdil, že štěpení kůže v dělené tloušťce (STSG) a podtlaková terapie rány (NPWT) jsou bezpečnými možnostmi léčby PG při adekvátní imunosupresivní terapii.15 Dále se ukázalo, že STSG urychluje hojení rány. Pichler a spol.15 rovněž navrhli algoritmus léčby PG, v němž doporučují postupovat krok za krokem. Nejprve je nutné najít a léčit základní onemocnění a zajistit dostatečně kalorickou a bílkovinami nasycenou stravu. Poté by měla být zahájena adjuvantní léčba, jako je iloprost, simvastatin a pentoxifylin, která snižuje možnost selhání štěpu. Před operací je nutná antibiotická a antitrombotická profylaxe.15 Předoperačně se doporučuje NPWT, protože může poskytnout dobré prostředí podporující hojení. Současně může podtlak pomoci přiblížit okraje rány, odstranit exsudát a podpořit perfuzi.9 Ačkoli byly publikovány klinické zkušenosti bez známek zlepšení po NPWT.21 U STSG existuje také riziko, že se v místě dárce může urychlit fenomén pathergie.
Defekt kůže lze uzavřít pomocí kolagen-glykosaminoglykanové biodegradabilní matrice. Umělá dvouvrstvá membrána se zdá být účinnou možností, jak šetrně překrýt ulcerativní léze, a vyhnout se tak složité chirurgické léčbě, jako je volný přenos tkáně. Na umělou kožní dvojvrstvou membránu lze při druhé operaci umístit STSG.22 Aby se snížila pravděpodobnost výskytu fenoménu pathergie, je nutné použít imunosupresivní léčbu. Rovněž se doporučuje použít systémové kortikosteroidy; odtud lze přidat dapson, infliximab a další imunosupresivní léky.15